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BLOQUEO INTERESCALENICO,
SUPRACLAVICULAR E
INFRACLAVICULAR DEL PLEXO
BRAQUIAL
Andrés Guillermo Barrios garrido
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
• Solo 3 nervios tienen representación cutánea en
el hombro:
- N. cutáneo lateral superior del brazo, rama del
axilar, inerva cara lateral del hombro y piel del
deltoides
- N. cutáneo medial del brazo y N.
intercostohumeral cutáneo inervan lado medial
superior del brazo
- N. cutáneo medial del antebrazo inerva porción
anterior del brazo sobre el bíceps
• Inervación de la articulación:
- Fibras del axilar y supraescapular (cápsula y
articulación)
- Fibras del supraescapular inervan articulación
acromioclavicular, apófisis coracoides y ligamento
cromiocoracoideo, cara posterior alta también
(junto con el axilar en la cara posterior baja)
- Subescapular y musculocutáneo (casi nula)
BLOQUEO
BLOQUEO
INTERESCALENICO
DEL
INTERESCALENICO
BRAQUIAL
DELPLEXO
PLEXO
BRAQUIAL
INTRODUCCION
• Halsted, 1885, Roosevelt Hospital, Nueva York,
primer acceso abierto con cocaína
• 1900, primer acceso percutáneo
• Winnie, 1970, primer interescalénico
INDICACIONES
CIRUGIA ABIERTA
Tipo de cirugía
Inyección única
Catéter
Artroplastia
+
+
Reparación manguito rotador
+
+
Artrólisis
+
+
Acromioplastia
+
+
Reparación de Bankart
+
+
Procedimiento de Latarjet
+
+
Osteosíntesis proximal del húmero
+
+/-
Resección acromioclavicular
+
-
Luxación del hombro
+
-
+
(+/- bloqueo cervical
superficial)
-
Osteosíntesis de clavícula
INDICACIONES CIRUGIA ARTROSCOPICA
Tipo de cirugía
Inyección única
Catéter
Reparación manguito rotador
+
+
Artrólisis
+
+
Reparación de Bankart
+
+/-
Acromioplastia
+
+/-
Con frecuencia se requiere
de infiltración de la piel
en el sitio de inserción del
puerto artroscópico posterior
CONTRAINDICACIONES
•
-
Absolutas:
Rechazo del paciente
Infección local
Sangrado agudo en paciente anticoagulado
Alergia probada al AL
•
-
Relativas:
EPOC
Paresia contralateral del frénico y laríngeo recurrente
Déficit neurológico previo del brazo afectado
BLOQUEO INTERESCALENICO
BAJO DEL PLEXO BRAQUIAL
POSICION
EQUIPO ESTANDAR PARA BLOQUEO
CON UNA SOLA INYECCION
•
•
•
•
Gasas estériles 4"x4"
Solución desinfectante
Jeringas 20-mL con AL
Guantes estériles,
Marcador, electrodo de
superficie
• Aguja 25-gauge para
infiltrar piel
• Aguja aislante de
estimulación, 3-5 cm,
calibre 22, de bisel corto
• Estimulador de nervio
periférico
PUNTOS DE REFERENCIA DE SUPERFICIE
1.
2.
3.
4.
Horquilla esternal
Clavícula
Cabeza esternal del ECM
Cabeza clavicular del
ECM
5. Proceso mastoideo
PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICOS
1. Clavícula
2. Borde posterior de
la cabeza clavicular
del ECM
3. Vena yugular
externa
MANIOBRAS DE ACENTUACION
• Direccionar la cabeza al
lado contrario (ECM)
• Levantar la cabeza con la
cabeza en dirección al
lado contrario (ECM)
• Olfatear (escalenos)
• Alcanzar la rodilla
ipsilateral (escalenos y
YE)
INFILTRACION SUBCUTANEA
• Plano subcutáneo del
punto de punción
• Precaución de no
puncionar profundo
(PB a 1-2cm)
POSICION DE LA MANO
• Buscar borde
posterior de la
cabeza clavicular
del ECM y caer
en el surco
interescalénico
• Presión firme y
FIJA entre los
escalenos
anterior y medio
AVANCE DE LA AGUJA
• Avanzar entre los dedos,
casi perpendicular al
plano de piel, un poco
caudal
• 0.8 mA (2 Hz, 100µsec)
• Estímulo a 1-2cm
• 35-40ml lentos con
aspiración intermitente
• No avanzar >2.5cm y
retirarse si hay
resistencia
OBJETIVO
• 0.2-0.4 mA
• Las siguientes
contracciones tienen todas
la misma tasa de éxito:
-
Pectoral
Deltoides
Triceps
Biceps
Cualquier contracción de la
mano o antebrazo
Es un bloqueo compartimental
(vaina aponeurótica)
EL ESTIMULO DE LAS FIBRAS DE LOS
TRONCOS TIENEN VALOR
TIPS
• La técnica de estimulación nerviosa es mas
cómoda para el paciente
• >1.0mA no es necesaria y desplaza la aguja
• Nunca inyectar con estímulos <0.2mA
(espinal)
SI NO SE OBTIENE ESTIMULO DEL PB
• Mantener la mano guía en la misma posición
• Sacar aguja hasta piel y redireccionar a 15°
posterior
• 15° anterior
• Reposicionar mano guía 1cm posterior o anterior
• Casi siempre la falla se debe a una inserción muy
anterior
• Verificar conexión del estimulador
ANESTESICO LOCAL
15 – 20ml para analgesia
CUIDADO INTRAOPERATORIO
• La sedación muchas veces no es necesaria y
además no nos conviene porque requerimos de
la cooperación del paciente y el midazolam relaja
los ECM
• Primero pierde la coordinación en los primeros 2
minutos, antes de perder la sensibilidad y
temperatura
• Pueden presentar ronquera y un Horner
• La parálisis diafragmática ipsilateral es inevitable
TECNICA REGULAR (WINNIE)
PUNTO DE REFERENCIA
Apófisis transversa de C6
(Tubérculo de Chassaignac)
Línea interescalénica
DIRECCION DE LA AGUJA
- Punción perpendicular a la piel, en
dirección medial, dorsal y caudal
- Dirección mas próxima al escaleno
medio que al anterior
- Sera detenida por la apófisis transversa
de C7 y se aleja hasta obtener
parestesia debajo del hombro
(supraclavicular dentro o fuera del
espacio interescalénico)
COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
•
Anestesia espinal total
Anestesia epidural
Inyección medular cervical con paraplejía
Inyección de arteria vertebral
Neumotórax poco frecuente
Como va perpendicular a los troncos, no es
ideal para colocar un catéter interescalénico
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
INFRACLAVICULAR
INTRODUCCION
• Mas accesible y cómodo para colocar un
catéter continuo
• Alternativa a la vía de acceso axilar, con
complicaciones y contraindicaciones
comparables
INDICACIONES
• Cirugías de mano, antebrazo y codo, así como de
fístula arteriovenosa
• Es difícil bloquear el nervio cutáneo medial del
brazo
• No requiere la posición de abducción del bloqueo
vía axilar
• No bloquea el frénico
• Puntos de referencia fácilmente palpables
CONTRAINDICACIONES
• Infección local
• Coagulopatía existente (relativa: riesgobeneficio)
ANATOMIA
1. Pectoral
2. Clavícula
removida
3. Apófisis
coracoides
4. Humero
5. Plexo braquial
(cordones)
6. Arteria y vena
subclavia
Los nervios axilar y musculocutáneo abandonan la vaina
en la apófisis coracoides o antes en el 50% de los pacientes
La contracción del deltoides o biceps no significan que estemos en el plexo braquial
POSICION
• Anestesiólogo del
lado opuesto
• Brazo en abducción
con codo flexionado
ANATOMIA DE SUPERFICIE
1. Articulación
esternoclavicular
2. Extremo medial de
la clavícula
3. Apófisis coracoides
4. Articulación
acromioclavicular
5. Cabeza del humero
PUNTOS DE REFERENCIA
VIA DE ACCESO DE RAJ
1. Apófisis coracoides
2. Extremo medial de
la clavícula
3. Punto medio de la
línea, 3cms caudal
PARA IDENTIFICAR LA APOFISIS
CORACOIDES
Inflitrar piel con aguja 25 gauge
Aguja 22 gauge de 10cms de largo
Insertar a 45° con la piel
Avanzar paralelo a la línea dibujada
1.5mA, contracción del pectoral, seguir avanzando
• No se acepta contracción
del deltoides o el bíceps
• Estabilidad manual, la
vaina es delgada en este
punto
• Bajar a 1mA después del
pectoral
• Contracción de la mano a
0.3mA
• La inyección con mas de
0.3mA disminuye la tasa
de éxito
• Si no se estimula el
mediano, se acepta el
radial o cubital
SI FALLA AL PRIMER INTENTO
•
•
•
•
Redirigir 10° cefálico o caudal
Sacar aguja y reevaluar puntos de referencia
Chequear conexión del estimulador
Insertar aguja 2cm lateral
TIPS
• Si no se contrae el pectoral, verificar puntos
de referencia y probablemente la aguja se esté
insertando muy craneal (subclavicular)
• El bisel hacia abajo facilita el estímulo y
disminuye el riesgo de punción vascular
• El plexo braquial se estimula a 5-8cms
BLOQUEO INFRACLAVICULAR VERTICAL
• Supino, antebrazo
sobre el tórax, cabeza
hacia el lado contrario
• Aguja 5cm a 90° y se
busca estímulo con
0.5mA
• Si no se encuentra, se
redirecciona de a 10°
• Neumotórax:
- Dirección medial
- Profundidad >6cm
Adams
1cm lateral
Reduce bloqueo fallido un 8.3%
BLOQUEO CORACOIDEO
• 2cm inferior y 2cm
medial al borde
lateral de la apófisis
coracoides
• Aguja a 90°
• Aguja 8cm
• Contacta cordones a
los 4.2cm
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
SUPRACLAVICULAR
INTRODUCCION
• Troncos distales o divisiones proximales
• Es el punto de mayor agrupación de los
elementos nerviosos
• Bloqueo completo del MMSS con inyección
única
• Inicio rápido, anestesia eficaz y predecible
• Riesgo de neumotórax
ANATOMIA
INDICACIONES
• Cirugías de toda la extremidad superior
excepto el hombro
CONTRAINDICACIONES
•
•
•
•
•
•
•
Negativa del paciente
Infección local
Alergia a AL
Distorsión anatómica
Alteración de la hemostasia
Neumotórax o neumonectomía contralateral
Bloqueo bilateral
MONITORIZACION Y SEDACION
• Monitorización no invasiva
• Midazolam 0.03mg/Kg y Fentanilo 50ug
• Mantener capacidad de colaboración
POSICION
• Franco:
Posición semisentada,
cabeza girada al lado
opuesto, tracción caudal
del hombro con flexión
del codo que lleve al
antebrazo sobre el
abdomen, muñeca en
supinación con palma
hacia el rostro del
paciente
REFERENCIAS ANATOMICAS Franco
• Inserción clavicular del ECM
• Clavícula
• Línea media del paciente
2.5 cms
1. Inserción del haz clavicular del ECM
2. Punto a partir del cual se punciona
con seguridad
Margen de seguridad
PUNTO DE PUNCION
Comenzar a 1.5mA
Bajar a 0.8mA
Único en que no es necesario
<0.5mA
Sólo valen la flexión o extensión
de los dedos
Calibre 22, de 50mm
25-30ml
Se introduce perpendicular a la
piel y luego se redirige caudal y
paralelo a la línea media en
dirección a la flecha subclavicular
Si no funciona, cambiar el ángulo
en el plano antero-posterior,
siempre en paralelo a la línea
media
Idealmente se busca estimular
el mediano o el radial (central)
GRACIAS!!!