Download Cirugía en Trastornos del Movimiento - medicina

Universidad de Costa Rica, Seminario de Neurocirugía Grupo B
Curso de Cirugía ME-5001
Estudiantes: Bryan Alfaro, Diego Briceño, Verónica Calvo.
II Semestre, 2015
CLASIFICACIÓN
Vía Piramidal
Disquinesias
Movimientos
estereotipados
Origen de los
Trastornos del
Movimiento
Núcleos basales
Parkinsonismos
Anomalías en la
coordinación
Cerebelo
Trastornos de
equilibrio


Conjunto de movimientos anormales involuntarios, no
repetitivos y en ocasiones estereotipados que afectan
a la musculatura distal, proximal y axial en diferentes
combinaciones
Pueden ser (dependiendo la velocidad):
•
•
•
•
•
•
Temblor (la más rápida)
Mioclonías
Tics
Corea
Atetosis
Distonía (la más lenta)

Avances tecnológicos.
Simbiosis de los
avances
tecnológicos.
Habilitación del
Marco
estereotáxico
(subtipos)
Exploraciones
con TAC y RM.
Visualizar un objeto en
el cerebro que no se
puede ver directamente.
Intrumentos de
Estimulación
Cerebral
Profunda.
Pilar del tratamiento quirúrgico
en trastornos del movimiento:
ESTIMULACION CEREBRAL
PROFUNDA.
LA MAYORÍA DE LOS AVANCES SE
DIRIGEN A LA MEJORAR LA GUIA DE LA
IMAGEN PARA LA FOCALIZACIÓN DE
REGIONES SUBCORTICALES.
Ejemplo: RM, se puede realizar un
mapeo por susceptibilidad al Fe en
ganglios basales –Gpi y NST en
comparación a una imagen estándar.

Termocoagulación

neuromodulación
No han avanzado lo
suficiente en humanos.
Se ha utilizado para demostrar la proximidad
del electrodo de estimulación cerebral profunda
que se ha implantado de forma efectiva a estos
tractos de sustancia blanca.



Cuando es implantado en TNS en contacto con la
región dorsolateral son más efectivos.
Ahí establece el electrodo un volumen de tejido
activado---activa ambos axones de proyección
del TNS.

Esta información se ha almacenado en
modelos computacionales (monos)---al
superponerse----predecir un atlas del
cerebro detallado.
Este enfoque ofrece la ventajas de:
1)la orientación después de la realización de la trepanación y
durotomía.

2) la eliminación de la grabación de microelectrodos. Por lo tanto,
en algunos casos, que requieren un menor número de
penetraciones del cerebro.
3) control radiológico anatómico en 3D de la posición electrodo
antes del cierre.
4) realizar el procedimiento bajo anestesia general que se tolera
mejor los pacientes;
5) los tiempos de procedimiento potencialmente más cortos, y
6) la supervisión en tiempo real para complicaciones hemorrágicas.





El ECP no ha remplazado a la cirugía ablativa.
Método legitimo tratamiento de Parkinson,
Tremor esencial y distonía.
Termocoagulación por Radiofrecuencia
El Ultrasonido Focalizado es un procedimiento
medico, dentro de la ablación térmica.
Técnica no invasiva.

No tiene los siguientes inconvenientes de la
CX:
◦
◦
◦
◦
◦

Riesgo de infección
Dolor post operatorio
Hospitalización
Tiempo de recuperación prolongado
Cicatriz
El efecto inmediato, permite la rápida
evaluación medica.

Movimiento involuntario, oscilatorio, sin
propósito, de amplitud limitada y
generalmente rítmico, que se produce por la
contracción y relajación alternante,
sincronizada y repetida de los músculos
agonistas y antagonistas de una parte del
cuerpo
González, V. González, A. Martin, J. (2005). Guía de práctica clínica en trastornos del movimiento.
Organización Médica colegial de España. Editorial: International Marketing & Communication. Págs 6993.
Tipos de
Temblor
Temblor
de Reposo
Enf.
Parkinson
Temblor
postural
Esencial
Temblor
cinético
Fisiológico
Cerebeloso
González, V. González, A. Martin, J. (2005). Guía de práctica clínica en trastornos del movimiento.
Organización Médica colegial de España. Editorial: International Marketing & Communication. Madrid, España.
Págs 69-93.
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
Asociado a estados
hiperadrenérgicos y factores
estresantes, como la fatiga
muscular, el frío, el miedo, la
ansiedad, la deprivación del
alcohol o incluso la ira. También
por cafeína, el haloperidol, la
pseudoefedrina, los β2
adrenérgicos o la teofilina.
Temblor postural, de frecuencia
rápida (8-12 Hz/segundo) y de
baja amplitud, que afecta sobre
todo a las manos. No tiene
significación patológica y cesa
cuando desaparece el factor
estresante.
Temblor Fisiológico




Es el trastorno del movimiento
más frecuente.
Su prevalencia aumenta con la
edad y lo más habitual es que se
presente a partir de los 60 años.
Suele ser lentamente progresivo
y sin diferencia según sexo.
Su frecuencia varía de intermedia
a rápida (6-12 Hz/segundo) y
afecta fundamentalmente a las
extremidades superiores, la
cabeza, la mandíbula y las
cuerdas vocales, por lo que la
voz puede hacerse temblorosa.
Raramente afecta a las
extremidades inferiores
Temblor Esencial
González, V. González, A. Martin, J. (2005). Guía de práctica clínica en trastornos del movimiento.
Organización Médica colegial de España. Editorial: International Marketing & Communication. Madrid,
España. Págs 69-93.
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Empeora en situaciones de tensión emocional, al
sentirse observado, en momentos de fatiga y al
consumir sustancias estimulantes, como la cafeína
o ciertos medicamentos (de forma similar a lo que
sucede en el temblor fisiológico).
Mejora durante unas horas con la ingesta de
alcohol, y desaparece con el sueño.
Generalmente el temblor es bilateral, pero a veces
es más intenso en un lado del cuerpo.
Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol. 2005;4:100-10.
<70 años
Ausencia
Deterioro
Cognitivo
Quirúrgico
Estrategia en
Tremor esencial
Grave
Ausencia de
Comorbilidades
Farmacológico
Tremor grave
resistente
Gironell, A. Estrategias terapéuticas en el temblor esencial. Servicio de Neurología. Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau. Med Clin (Barcelona). 2007;129(16):632-7
Gironell, A. Estrategias terapéuticas en el temblor esencial. Servicio de Neurología. Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau. Med Clin (Barcelona). 2007;129(16):632-7
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
Se ha descrito el núcleo talámico como el marcapasos
tremórico en el sistema nervioso central, ya sea como
generador rítmico autónomo o bien como parte de un
circuito funcional implicado en la génesis del temblor.
La talamotomía y la estimulación cerebral profunda del
núcleo ventral-intermedio talámico producen una
notable reducción (> 75%) del temblor en un 70-90% de
los pacientes. Por lo tanto, es el tratamiento más eficaz
para el TE grave.
Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, Van Someren EJ, De Bie RN, et al. A comparison of
continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med.
2000;432:461-8



La estimulación cerebral profunda es el procedimiento
de elección en la mayoría de centros, dado que se
asocia a menos efectos adversos que la talamotomía,
especialmente cuando se realizan intervenciones
bilaterales.
Con estimulación cerebral profunda se ha descrito un
mantenimiento de la mejoría del temblor de hasta 7
años.
Mejora clínica puede tardar semanas o meses en
aparecer.
Vaillancourt DE, Sturman MM, Verhangen Merman L, Bakay RA, Corcos DM. Deep brain stimulation of
the Vim thalamic nucleus modifies several features of essential tremor. Neurology. 2003;61:919-25.
Young RF, Jacques K, Mark R, Kopyov O, Copcutt B, Posewitz A, et al. Gamma knife thalamotomy for
treatment of tremor: long-term results. J Neurosurg. 2000;93:128-35.
Parkinsonismo
Los principales tipos de cirugía
son:
La estimulación cerebral
profunda.
Técnicas de ablación
la estimulación profunda del
cerebro (ECP):
que consiste en colocar un
electrodo de estimulación en
lugar de realizar una lesión
cerebral.
ECP puede alterar la función
del tejido anormal del cerebro
de una manera que mejora el
movimiento.
Es reversible si hay un efecto
no deseado, y se puede ajustar
durante una visita de
rutina para optimizar el grado
de beneficio.

implica la creación de una pequeña “lesión” en una
área específica en el cerebro.

por lo general mediante corriente eléctrica.

Esta corriente provoca un pequeño daño en algunas de las células
que controlan el movimiento.
Síntomas: como temblores o discinesia.


El sitio de “objetivo” en el cerebro se localiza con el uso de una
resonancia magnética. Un electrodo se inserta en el sitio.
Haciendo pasar una corriente eléctrica a través de la punta,
se realiza una pequeña lesión destructiva.
Los principales tipos de cirugía lesiva son talamotomía,
palidotomía y subtalamotomía

Variante en la que el paciente tiene tics de tipo vocal y de
tipo motor.

Es hereditario caracterizado por tics múltiples de comienzo
en la infancia, generalmente de 8-15 años.

Es un síndrome autosómico dominante con penetrancia
variable
y
mayor
prevalencia
en
el
sexo
masculino

Con relación hombres-mujeres de 3:1

Presentan gritos y en el 50% de los pacientes hay coprolalia
Los tics vocales pueden iniciarse en forma de sonidos como gruñidos o
una especie de ladridos emitidos
de forma compulsiva
o Los tics graves asociados a coprolalia pueden ser incapacitantes física
y socialmente.
o Los tics suelen ser más complejos que las mioclonías, pero menos
fluidos que los movimientos coreicos.
o El paciente puede suprimir los tics voluntariamente durante segundos o
algunos minutos
Por otro lado y en un alto porcentaje de
pacientes, existe un cuadro
neuropsiquiátrico :
∆ déficit de atención, hiperactividad y TOC.
Síndrome conocido: psiquiatras y
neurólogos, tiene un sustrato funcional en
los GB.
Fisiopatología del SGT no se conoce con
exactitud.
puede tratarse de un problema de los GB
a nivel estriatal y de la función
dopaminérgica.
La actividad de descarga tónica desde
esta estructura hacia el GPi estaría
disminuida, permitiendo movimientos o
tics incontrolados hacia el tálamo y la
corteza, similar al modelo de
hipercinesia.
Cirugía:
Cuando los tratamientos
conservadores fracasan en los
pacientes afectos de SGT grave
la estimulación cerebral profunda
puede constituir una alternativa
terapéutica válida.
Estos pacientes refractarios a la
terapia médica deben ser valorados
por neurólogos y psiquiatras como
candidatos a la cirugía.
1999, Vanderwalle y
cols introdujeron la
estimulación cerebral
en tres pacientes que
sufrían esta patología,
con buena respuesta
clínica inicial. La diana
quirúrgica fue el
tálamo.
El GPi, tanto en su porción
motora como la
anteromedial o límbica y el
tálamo han sido las más
frecuentemente
utilizadas.
Los resultados sobre las alteraciones del
comportamiento de los pacientes son variables y
actualmente no se conoce con exactitud.
En esta enfermedad la diana quirúrgica no está bien
definida

Corea

Deterioro cognitivo

Cambios conductuales

Alteraciones psiquiátricas: apatía, ansiedad,
depresión, paranoia, etc.


Se desconoce la utilidad real de ECP, datos
limitados que sugieren mejoría de la corea.
Palidotomía bilateral para la distonía en
pacientes con forma juvenil resultó en
mínimo beneficio y empeoramiento de la
espasticidad.

Implante de tejido fetal en el estriado.

Es un método con dificultades técnicas y
logísticas.

Efectos adversos: hemorragia intracerebral y
hematoma subdural.

Se cuestiona la utilidad que puede tener esto
en pacientes con un proceso
neurodegenerativo.




Aumentar los factores neurotroficos en el
estriado.
Fin: es aumentar la sobrevida de las neuronas
nativas en pacientes con EH.
Hay evidencia en modelos animales
Estudio en humanos no encontró beneficios,
probablemente por las dificultades técnicas.



La cirugía está reservada para aquellos
pacientes con distonía severa refractarios a
tratamiento farmacológico.
Se
solía
utilizar
la
talamotomía,
complicaciones serias y permanentes eran la
limitante.
Desde el surgimiento de la
talamotomía quedó en desuso.
DBS,
la

Se utiliza el DBS en el globo pálido interno.

Mejora calidad de vida y síntomas motores.


Efectos adversos: disartria e infección en sitio
de colocación del dispositivo.
Localizaciones especificas del DBS en el Gpi
deberían ser el objetivo, debido a su
organización somatotopica va a mejorar la
distonía en áreas especificas.