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PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO DR JAVIER MEJÍA GÓMEZ COORDINADOR: DR. AARÓN GONZÁLEZ ENCISO PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO • GRUPOS DE RIESGO • CONDUCTAS EN DIFERENTES CENTROS ONCOLÓGICOS • EVIDENCIA QUE APOYA LA LIFADENECTOMÍA EN EL MANEJO DEL CANCER DE ENDOMETRIO • POSTURA DE LA NCCN • EL PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA • CONCLUSIONES CRITERIOS DE MAYO PARA LA OMISION DE LINFADENECTOMIA EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER ENDOMETRIAL LA LINFADENECTOMÍA DEBERÁ OMITIRSE EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD EXTRAUTERINA Y: (1) TIPO HISTOLÓGICO ENDOMETRIOIDE GRADO 1 Ó 2, INVASIÓN MIOMETRIAL < 50%, Y TAMAÑO TUMORAL < 2CM Ó (2) INVASIÓN ENDOMETRIAL CON AUSENCIA DE INVASIÓN MIOMETRIAL INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO Y DEL TAMAÑO TUMORAL. MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 109 (2008) 11–18 CATEGORÍAS DE RIESGO / CÁNCER DE ENDOMETRIO ETAPA I BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO CA ENDOMETRIO TIPO 1 FIGO IA (G1, G2) CA ENDOMETRIO TIPO 1 FIGO IA G3 CA ENDOMETRIO TIPO 1 ETAPA IB G3 Ó Ó FIGO IB (G1, G2) CA DE ENDOMETRIO TIPO 2 EN CUALQUIER ETAPA Y GRADO ANNALS OF ONCOLOGY (2013) 24 (6): VI33–VI38 GOG 33 ESTUDIO PROSPECTIVO 1977 -1983 43 HOSPITALES EN EUA 1,180 PXS 621 PXS ETAPA I HTA + SOB + LP/LPA SELECTIVA LABORATORIO CENTRAL DE PATOLOGIA CREASMAN ET AL. CANCER (1987) 60:2035-2041 UNO DE LOS PRIMEROS ESTUDIOS QUE DESCRIBE LOS BENEFICIOS DE LA ETAPIFICACIÓN QUIRÚRGICA GOG 33 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO, CLÍNICAMENTE ETAPIFICADO COMO ETAPA I TUVIERON DURANTE LA CIRUGÍA: A) 9% METASTASIS A GLP B) 5% METASTASIS ANEXIAL C) 6% METASTASIS EXTRAUTERINA ESTE GRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA SOLO PUEDE SER IDENTIFICADO MEDIANTE UNA ESTADIFICACIÓN QUIRURGICA COMPLETA CREASMAN ET AL. CANCER (1987) 60:2035-2041 KOSKAS M, ET AL. BEST PRACT RES CLIN OBSTET GYNAECOL (04 MAR. 2015) OMITIR EN PACIENTES CON SOSPECHA DE CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA VALOR PRONÓSTICO REALIZAR SOLO EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO O ALTO DE METASTASIS GANGLIONAR LINFADENECTOMÍA ¿VALOR TERAPÉUTICO? LINFADENECTOMÍA COMPLETA EN TODAS LAS PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO SIN IMPORTAR EL GRADO NI LA PROFUNDIDAD DE INVASIÓN MIOMETRIAL KOSKAS M, ET AL. BEST PRACT RES CLIN OBSTET GYNAECOL (04 MAR. 2015) > 11 GLP ALTO RIESGO OBJETIVO: EVALUAR EL IMPACTO DE LA LINFADENECTOMÍA SELCTIVA EN PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA ESTUDIO RETROSPECTIVO 1973 - 2002 509 PXS ETAPAS I y II HTA + LP/LPA SELECTIVA MEDIA DE 11 GLP (7-17) RISGO ALTO: POBREMENTE DIFERENCIADO, AFECCIÓN MIOMETRIAL > 50%, HISTOLOGÍAS SP Ó CC. (123) 11 < GLP (111) 509 PXS > 11 GLP (123) BAJO RIESGO 11 < GLP (152) J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675 TODAS LAS PACIENTES ALTO RIESGO SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS TP > 11 GLP: 88% TP < 11 GLP: 79% P=.013 J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675 SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS AR > 11 GLP: 82% AR < 11 GLP: 64% P<.001 BAJO RIESGO SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS BR > 11 GLP: 94% BR < 11 GLP: 89% P= 0.454 CONCLUSION DEL ESTUDIO IMPACTO POSITIVO EN LA SOBREVIDA GLOBAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA, DE ALTO RIESGO, CON DISECCIÓN PÉLVICA MAYOR A 11 GANGLIOS LINFÁTICOS REPORTARON 5% DE METASTASIS A GLP Y 3% A GLPA EN PACIENETS CON CÁNCER DE ENDOMETRIO CONIFANDO AL ÚTERO. J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675 LINFADENECTOMÍA SISTEMÁTICA BENEDETTI PANICI EL AL. J NATL CANCER INST 2008;100: 1707 – 1716 LANCET. 2009 JANUARY 10; 373: 125–136 NO EXISTE UN BENEFICIO CON RESPECTO A LA SG NI PLE EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA LLEVADAS A LP. EN EL GRUPO DE LP SISTEMÁTICA SE ENCUENTRA UNA MAYOR TASA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. EL ESTUDIO ASTEC SUGIERE QUE LA LINFADENECTOMÍA PÉLVICA SISTEMÁTICA, NO PUEDE RECOMENDARSE EN PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO ETAPA I SOMETIDAS A CIRUGÍA DE INICIO EL PROPÓSITO DE LA ETAPIFICACIÓN QUIRÚRGICA ES DETERMINAR LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y UTILIZAR ESTA INFORMACIÓN PARA SELECCIONAR EL GRUPO DE PACIENTES QUE SE BENEFICIARÁ DEL TRATAMIENTO ADYUVANTE LA LINFADENECTOMÍA PARA-AÓRTICA NO SE REALIZÓ DE MANERA SISTEMÁTICA < 20% DE ESTAS PACIENTES TUVIERON UNA ADECUADA DISECCIÓN GANGLIONAR CONCLUSIÓN LA EVIDENCIA PRESENTADA EN EL ESTUDIO ASTEC NO ES SUFICIENTE PARA CAMBIAR EL ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO GYNECOLOGIC ONCOLOGY 116 (2010) 293–294 NO EXISTE EN LA ACUTALIDAD UN ESTUDIO PROSPECTIVO RANDOMIZADO QUE APOYE LA LINFADENECTOMÍA COMPLETA RUTINARIA. LO CRITICABLE DE ESTOS ESTUDIOS ES LA SELECCIÓN DE LAS PACIENTES HASTA DONDE SE REALIZÓ LA EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA NO SE ESTANDARIZÓ EL TRATAMIENTO ADYUVANTE LA AUSENCIA DE REVISIÓN POR UN LABORATORIO CENTRAL DE PATOLOGÍA SUBESPECIALIDAD DE LOS CIRUJANOS AUSENCIA DE LINFADENECTOMÍA PARA-AÓRTICA SISTEMÁTICA GYNECOLOGIC ONCOLOGY 134 (2014) 385-392 OBJETIVO: DESCRIBIR LA INCIDENCIA DE METASTASIS AISLADAS A GLPA EN PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO ESTADIFICADAS QUIRURGICAMENTE CON GLP NEGATIVOS. ESTUDIO PROSPECTIVO 1993 - 2008 DISECCIÓN SATISFACTORIA: > 8 GLP 1942 PXS 847 (44%) LINFADENECTOMÍA GLP Y GLPA CONCLUSION DEL ESTUDIO TASA DE METS AISLADAS EN GLPA CON GLP(-): APROXIMADAMENTE 1 % 640 1% (N:7) PXS GLP (-) GLPA (+) ABU-RUSTRUM ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 115 (2009) 236- 238 OBJETIVO: EVALUAR PROSPECTIVAMENTE LAS METÁSTASIS A GLP Y GLPA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO CON DISEMINACIÓN LINFÁTICA. ENFATIZANDO LA VALORACIÓN DE METS A GLPA Y SU RELACIÓN CON LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR (IMA). ESTUDIO PROSPECTIVO 2004 - 2006 422 PACIENTES BAJO RIESGO: N:112 NO LINFADENECTOMÍA ALTO RIESGO: N:310 LINFADENECTOMÍA MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 109 (2008) 11–18 51% GL P+ GL PA+ 281 PACIENTES (GRUPO DE RIESGO) LLEVADAS A LINFADENECTOMÍA 22% (N 63) 16% METÁSTASIS AISLADAS EN GL PA + A GL 77% GL+ POR ARRIBA DE LA IMA 33% GL P + CONCLUSIONES DEL ESTUDIO 67% PXS DISEMINACIÓN LINFÁTICA TUVIERON GL PA + EN GL PA+ 77% GL + POR ARRIBA DE LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR. EN GRUPO DE RIESGO LP SISTEMÁTICA Y LPA EXTENDIDA HASTA VASOS RENALES. 22 PXS DEL GRUPO DE BAJO RIESGO FUERON LLEVAS A LINFADENECTOMÍA, TODOS LOS GL FUERON NEGATIVOS EN ESTE GRUPO. MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 109 (2008) 11–18 LINFADENECTOMÍA SISTEMÁTICA LINFADENECTOMÍA SISTEMÁTICA OFRECE UN BENEFICIO SEPAL Chan et al. DÖDERLEIN ALBERT, OPERATIVE GYNÄKOLOGIE, 4TH ED. LEIPZIG, THIEME, 1921, PP. 574–670. OBJETIVO: DETERMINAR SI LA LINFADENECTOMÍA SISTEMÁTICA, INCLUYENDO LPA DEBA SER PARTE DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS PACIENTES CON UN RIESGO DE RECURRENCIA INTERMEDIO Y ALTO 2 CENTROS EN JAPÓN 346 PXS LINFADENECTOMÍA PÉLVICA Y PARAAÓRTICA 671 PACIENTES CA DE ENDOMETRIO 325 PXS ESTUDIO RETROSPECTIVO 1986 - 2004 2 CENTROS EN JAPÓN 671 MUJERES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO MEDIA DE SEGUIMIENTO DE 90 MESES LINFADENECTOMÍA PÉLVICA LANCET. 2010 AUGUST 20; 375: 1165–72 RIESGO INTERMEDIO Y ALTO RECIBIERON TX ADYUVANTE: RT 50 GY QT CISPLATINO 4 A 6 CICLOS BAJO RIESGO FIGO IA O IB Y PATOLOGÍA DE BAJO GRADO: G1, G2 SIN PLV RIESGO INTERMEDIO * FIGO IA O IB CON PATOLOGÍA DE ALTO GRADO: G3, SEROSO PAPILAR, CÉLULAS CLARAS (+/- PLV) RIESGO ALTO FIGO: III Y IV (+/- PLV) *FIGO IB G1-2 CON PLV *FIGO IC O II (+/- PLV) LANCET. 2010 AUGUST 20; 375: 1165–72 GRUPOS DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTO PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD A 8 AÑOS P<0.00 1 SOBREVIDA GLOBAL A 8 AÑOS P=0.0009 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO LINFADENECTOMÍA PÉLVICA PARA-AÓRTICA: 79.8% LINFADENECTOMÍA PÉLVICA Y PARA-AÓRTICA: 79% EN PACIENTES LA LP Y LPA COMBINADAS ESTÁN RECOMENDADAS CON CANCER DEYENDOMETRIO CON UN LINFADENECTOMÍA PÉLVICA: 66% LINFADENECTOMÍA PÉLVICA: 59.7% RIESGO DE RECURRENCIA ALTO E INTERMEDIO LA LPA TIENE UN IMPACTO POSITIVO EN LA SOBREVIDA GLOBAL CUANDO SE COMPARÓ CON LA LP SOLA EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO O ALTO (p=0.0009) LANCET. 2010 AUGUST 20; 375: 1165–72 OBJETIVO: VALORAR EL IMPACTO DE LA LINFADENECTOMÍA EN LA SOBREVIDA DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO. 12,333 LINFADENECTOMÍA PÉLVICA 39,396 HTA + SOB RETROSPECTIVO BASE DE DATOS DEL SEER 1988 – 2001 27,063 SIN LINFADENECTOMÍA PÉLVICA CHAN ET AL. GYNEONCOL 106 (2007) 282-288 SUPERVIVENCIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD A 5 AÑOS SUPERVIVENCIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD A 5 AÑOS LINFADENECTOMÍA SIN LINFADENECTOMÍA P ETAPA I 95.4 96.6 > 0.05 GRADO 1 98.6 98.7 GRADO 2 96.2 GRADO 3 89.5 LINFADENECTOMÍA SIN LINFADENECTOMÍA P ETAPA I 95.4 96.6 > 0.05 0.26 ETAPA II 90.4 82.2 p<0.001 96 0.14 ETAPA III 73.8 63.1 p<0.001 84.9 0.0001 ETAPA IV 53.5 26.9 p<0.001 CHAN ET AL. GYNEONCOL 106 (2007) 282-288 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO LA LINFADENECTOMÍA SE ASOCIÓ CON UN IMPACTO POSITIVO EN LA SOBREVIDA EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO ETAPA I GRADO 3 LA LINFADENECTOMÍA SE ASOCIÓ CON UN IMPACTO POSITIVO EN LA SOBREVIDA EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO EN LAS ETAPAS II, III Y IV CHAN ET AL. GYNEONCOL 106 (2007) 282-288 OBJETIVO: VALORAR EL IMPACTO DE MÚLTIPLES VARIBLES PRONÓSTICO EN LA SOBREVIDA GLOBAL ENTRE COHORTES DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO AVANZADO O RECURRENTE QUE FUERON SOMETIDAS A CIRUGÍA CITORREDUCTORA 14 ESTUDIOS RETROSPECTIVOS 10 ENFERMEDAD PRIMARIA 4 RECURRENCIA PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO AVANZADO (CC, SP, G3, FIGO IV) O RECURRENTE 1997 - 2009 N: 672 PACIENTES CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA < 2cm 3 ESTUDIOS 140 PXS 20.8% < 1cm 7 ESTUDIOS 375 PXS 55.8% SIN ENFERMEDAD MACROSCÓPICA 4 ESTUDIOS 157 PXS 23.3% CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA: 52-75% CITORREDUCCIÓN COMPLETA: 18-75% GYNECOLOGIC ONCOLOGY 118 (2010) 14–18 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO CITORREDUCCIÓN COMPLETA RT ADYUVANTE QT ADYUVANTE IMPACTO POSITIVO EN LA SOBREVIDA 10% DE AUMENTO EN EL PORCENTAJE DE PACIENTES IMPACTO NEGATIVO EN LA SOBREVIDA 10% DE AUMENTO EN EL PORCENTAJE DE PACIENTES GYNECOLOGIC ONCOLOGY 118 (2010) 14–18 AUMENTA LA SOBREVIDA 9.3 MESES AUMENTA LA SOBREVIDA 11 MESES DISMINUYE LA SOBREVIDA 10.4 MESES PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO - NCCN 2015 NO EXISTE UN ESTUDIO PROSPECTIVO ALEATORIZADO QUE APOYE LA LINFADENECTOMÍA SISTEMÁTICA DE RUTINA. SIN EMBARGO ALGUNOS ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SUGIEREN QUE LA LINFADENECTOMÍA PUEDA TENER ALGÚN BENEFICIO. CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE METÁSTASIS GANGLIONAR: AFECCIÓN DE LA PARED MIOMETRIAL MENOR DEL 50% TAMAÑO TUMORAL MENOR DE 2 CM TUMORES DE HISTOLOGÍA BIEN O MODERADAMENTE DIFERENCIADA LA NCCN RECOMIENDA: LA LINFADENECTOMÍA DEBERÁ REALIZARSE EN PACIENTES SELECCIONADAS. LINFADENECTOMIA PARA-AORTICA SERÁ REALIZADA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO (AQUELLAS QUE SE LES REALICE LPASI COMO HISTOLOGÍAS DE ALTO RIESGO). LA LINFADENECTOMÍA ESTÁ CONTRAINDICADA EN EL SARCOMA UTERINO. GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO GC EN CÁNCER DE ENDOMETRIO (CATEGORÍA 3) ENFERMEDAD CONFINADA AL ÚTERO SU PRINCIPAL CONTRAINDICACIÓN ES EN PACIENTES CON SARCOMA UTERINO AUSENCIA DE ENFERMEDAD EXTRAUTERINA IMAGEN/ EXPLORACIÓN ENDOMETRIAL VÍA HISTEROSCOPÍA 1) 2) 3) 4) TÉCNICAS PARA OBTENCIÓN DEL GC SUBSEROSA UTERINA VENTAJAS DE LA INYECCIÓN CERVICAL PARAMETRIOS PRINCIPAL VIA DE DRENAJE LINFÁTICO UTERINO FÁCIL ACCESO RARA VEZ HAY VARIANTES ANATÓMICAS O AFECCIÓN TUMORAL VOLUMINOSA LA INYECCIÓN SUBSEROSA UTERINA NO REFLEJA EL DRENAJE LINFÁTICO DE LOS PARAMETRIOS DESVENTAJA 1) MENOR TASA DE DETECCIÓN PARA-AÓRTICA CERVICAL ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334 MÉTODOS DE TRAZADOR RADIOISÓTOPO COLORANTES • AZUL PATENTE • AZUL DE METILENO VERDE INDIOCIANINA FLUORESCENTE ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334 ALGORITMO RECOMENDADO POR MSKCC EVALUACIÓN Y LAVADO DE PERITONEO Y SEROSA CONCLUSIONES DEL ESTUDIO EVALUACIÓN RETROPERITONEAL EL % DE DE LINFADENECTOMÍAS COMPLETAS DISMINUYÓ DE 65% A 23% EN ESTA EXCISION DE TODOS LOS GC CUALQUIER GANGLIO INSTITUCIÓN IDENTIFICADOS / ULTRAESTADIFICACION SOSPECHOSO DEBERÁ SER EXTIRPADO DISMINUCIÓN EN LA MEDIA DE TIEMPO QUIRURGICO DE ˜ 1 HORA DISMINUCIÓN EN LA MEDIA DE GANGLIOS EXTIRPADOS DE 20 A 7 EFECTIVIDAD DE IDENTIFICACIÓN DEL GC CON FALLIDO EL USO DELEN ALGORITMO EN CASO DE GANGLIO CENTINELA ALGUNA SENSIBILIDAD: DE 98.1 LAS HEMIPELVIS DEBERÁ REALIZARSE UNA VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: 99.8 DISECCIÓN GANGLIONAR UNILATERAL TASA DE FALSOS NEGATIVOS: 1.9 DISECCIÓN DE GANGLIOS PARAAORTICOS A DISCRECIÓN DEL CIRUJANO ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334 OBJETIVO: EVALUAR EL IMPACTO QUE TIENE EN LA SOBREVIDA, EL USO DEL GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICÉNTRICO 125 PACIENTES RECLUTAMIENTO 2007 - 2009 ETAPA FIGO I – II TODAS LAS PACIENTES IRM PREOPERATORIA / TAC GANGLIO CENTINELA PELVICO INYECCIÓN CERVICAL UTILIZANDO TECNECIO + AZUL PATENTE LP SISTEMÁTICA SEGUIMIENTO 50 MESES GC (+) LPA SEGUIDA DE RT + QT 125 PXS 111 GC DETECTADO 14 GC NO DETECTADO 1 METS A GLP 16 GC (+) 95 GC (-) 13 SIN METS 92 3 SIN METS METS A GLP Gynecologic Oncology 136 (2015) 54-59 PLE A 50 MESES FUE DE 84.7% PARA AMBOS GRUPOS p=0.09 Gynecologic Oncology 136 (2015) 54-59 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO EL USO DEL GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO CONFINADO AL ÚTERO, PERMITE IDENTIFICAR LAS PACIENTES QUE SE BENEFICIARÁN DE LA LINFADENECTOMÍA PÉLVICA Y PARA-AÓRTICA SISTEMÁTICA. NO SE LOGRÓ DEMOSTRAR UN IMPACTO POSITIVO EN EL PERÍODO LIBRE DE ENFERMEDAD, PROBABLEMENTE DEBIDO AL TAMAÑO DE LA MUESTRA. SE NECESITAN MÁS ESTUDIOS PROSPECTIVOS EN EL USO DEL GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE ENDOMETRIO. Gynecologic Oncology 136 (2015) 54-59 CONCLUSIONES Actualmente el abordaje de la linfadenectomía en el cáncer de Endometrio debe ser ajustado a las características de cada una de las pacientes, con la finalidad de evitar sobretratamiento, así como sus complicaciones asociadas. No existe en la hoy en día un estudio prospectivo randomizado que apoye la linfadenectomía completa rutinaria, sin embargo algunos estudios retrospectivos han sugerido que tiene un impacto positivo en la sobrevida. Es imperativo conocer la afección ganglionar. Factor pronóstico más importante. La linfadenectomía permite identificar pacientes que requieren tratamiento adyuvante con RT y/o QT. CONCLUSIONES PROBABLEMENTE EL HITO QUE MARQUE EL INCIO DE LA ERA MODERNA EN LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO SEA LA ESTANDARIZACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA.
