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TRAUMA
Definición
• La OMS la define como lesión Corporal a nivel orgánico, intencional o no
intencional, resultante de una exposición aguda inflingida a cantidades de
energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica.
• Politraumatizado: es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas
graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una
repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el
paciente.
Epidemiología
• El trauma constituye uno de los principales problemas de salud pública en el
mundo:
En EEUU se estima un costo anual de 400.000 millones de dólares anuales en trauma.
Se estima que para el año 2020 será la 2da o 3ra causa de muerte en todos los rangos
etáreos.
• La etiología varía según la región pero en datos proporcionados por 39 países el 70%
fueron por accidentes automovilísticos.
Clasificación
• Intencional -Homicidios
-Suicidios
-Producidas por armas de fuego.
• No intencionales (“Accidentes”)
Evaluación inicial
• Preparación
• TRIAGE
• Revisión 1ria (ABCDE)
Evaluación inicial
A - Vía aérea y columna cervical
Se debe buscar la permeabilidad de la vía aérea, NarizBoca, asegurarnos que no haya obstrucción de las
mismas, ya sea por sangre, objetos extraños, secreciones,
piezas dentales, etc. En todo paciente traumatizado debe
sospecharse de lesión de cervical, por lo que es
recomendable mantener al paciente lo más inmovilizado
posible y adoptar la siguiente posición, que nos va a
garantizar, Primero, permeabilidad de la vía aérea
facilitando así el paso de aire hacia la vía respiratoria y
Segundo, tracción y estabilización de la columna
cervical.
Evaluación inicial
B - Ventilación y Respiración
Tratamiento
Una Datos
vez asegurada
vía aéreadificultad
y columnarespiratoria
cervical, se procede a asegurarnos de que el paciente
que noslasugieren
respirando.
Existen diferentes tipos de tratamientos para lograr la
- Másdel
de paciente,
35 respiraciones
por minuto
o menos
de 10 respiraciones por minuto.
respiración
pero nos vamos
a enfocar
en
Si
el paciente
está respirando
todo
el procesocon
se detiene hasta lograr que el paciente respire.
el más
sencillo no
a manera
de solucionar
el problema
los conocimientos
básicos.
- Cianosis (coloración
azul de labios, piel, manos).
Dentro de las causas en que la respiración se ve comprometida se encuentran:
1) Hiperextensión del mentón
-Neumotórax
Inconsciencia.
(aire en la (aproximada
cavidad pleural
de los
2) Elevación de la mandíbula
mente
90 pulmones).
grados
en relación
a la superficie que se encuentre la
-Lesión
Tórax
hiperdinámico.
torácica.
parte posterior de la cabeza)
3) Se- procede
a suministrar aire ya sea "boca a boca" o
Volet costal.
por medio de una cánula de oxígeno (si se dispone en
- Depresión del sistema nervioso central.
el momento)
Evaluación inicial
C - Circulación y Control de hemorragias
Hemorragia: Si el paciente presenta sangrado activo, se debe realizar compresión local
en el mismo, se colocan compresas sobre la herida haciendo presión en ella. Importante
saber que la cara, cráneo y manos; Tienden a sangran en grandes cantidades debido a la
gran vascularidad que poseen, por lo que el tratamiento va a ser el mismos
COMPRESIÓN CONSTANTE DE LA HERIDA.
Evaluación del Pulso: Evidenciar presencia de pulso, fuerza, intensidad y regularidad.
A nivel de piel se debe evaluar la coloración de la misma, ya que nos va a indicar como
dato positivo para Shock la palidez de la misma. La temperatura de la piel, importante
cubrir al paciente con una manta para así protegerlo de hipotermia (causa muy vital en
el estado de shock en un paciente que ha perdido una cantidad importante de sangre)
Evaluación inicial
D - Déficit Neurológico. (ESTADO DE CONCIENCIA)
Nos indica el estado neurológico que le corresponde al paciente en el momento
del evento, dígase, si ha sufrido un trauma craneoencefálico que comprometa el
nivel tanto de consciencia como de orientación en el paciente. Que nos pueda
enmascarar el cuadro clínico real en el que nos podríamos estar enfrentando
aumentando así el riesgo de muerte en un paciente traumatizado.
Es por eso que TODOS, ABSOLUTAMENTE TODOS, los pacientes
traumatizados se lleva el protocolo en orden y minucioso en el ABCDE del
trauma.
Evaluación inicial
E - Exposición
No por ser el último paso es el menos importante, Consiste en desnudar al
paciente completamente, para evaluar alguna otra posible lesión que
comprometa la estabilidad del mismo, tomando en cuenta las precauciones
mencionadas anteriormente, y agregándole que probablemente nos
encontremos ante una probable lesión de la columna vertebral, fractura de
cadera o de algún otro elemento óseo comprometido.
Es por eso que este último paso es preferible que sea realizado por expertos
que tengan entrenamiento y certificación correspondiente, en el manejo de un
paciente traumatizado en el lugar del accidente.
Evaluación inicial
•
•
•
•
•
•
•
Preparación
TRIAGE
Revisión 1ria (ABCDE)
Reanimación
Revisión 2ria
Evaluación y monitoreos continuos después de la reanimación
Cuidados definitivos
Tipos de trauma:
•
•
•
•
•
•
•
Traumatismo encéfalocraneano
Traumatismo de tórax
Traumatismo de abdomen
Traumatismo maxilofacial
Traumatismo vascular
Traumatismo raquimedular
Traumatismo musculoesquelético
 Traumatismo encelafocranenano
•
Representar una lesión importante de la Salud Mundial
•
-
Clasificación:
Mecanismo
Gravedad
Morfología
Primera conducta
MANEJO:
1.- Historia: Hora del accidente, tipo de accidente, existencia o no de inconsciencia,
amnesia, cefalea u otra sintomatología.
2.- Examen físico general.
3.- Examen físico neurológico.
4.- Rx de cráneo.
5.- Rx de columna cervical y
6.- TAC de cráneo si:
• Amnesia peri traumática significativa (Mayor de 1 hora)
• Pérdida de conciencia mayor de 15 minutos.
• Deterioro del nivel de conciencia.
otras
si son
necesarias.
• Cefalea
severa.
• Intoxicación etílica.
• Fractura de cráneo.
• Daño significativo asociado.
Tx cerrado
Tx penetrante
Escala de Glasgow
TEC leve (Es. G 14-15)
• 80% de la consulta por TEC.
• Puede tener pérdida de la conciencia o amnesia del episodio.
• 3% déficit neurológico grave.
Primera conducta en el TEC Leve:
•
•
•
•
Examen general
Examen neurológico limitado
1)- Perd. Conciencia > 5min
Rx de columna cervical (y demás según indicación)
TAC ????
2)- Amnesia
3)- Cefalea grave
4)- Es. G <15
Criterios de internación
•
•
•
•
•
•
•
•
•
No disponibilidad de TAC o TAC anormal
Tx penetrante o fx de cráneo
Cefalea moderada a grave
Intoxicaciones
Rinorrea u otorrea
Lesiones asociada importantes
Amnesia
Pérdida conciencia
Ausencia de cuidado
SIGNOS DE ALARMA
Egreso sanatorial
 Somnoliencia a dificultad para despertar (c/2hs)
Náuseas o vómitos
• Sin sintomatologíaneurológica.
 Convulsiones o similares
• SIEMPRE!!!
 Cefalea intensa
 Debilidad o perdida sensibilidad de miembro
 Confusión o conducta extraña
 Pupilas isocoricas o movimientos rápidos
 Taqui/bradicardia y/o taqui/bradipnea
TEC moderado (Es. G 9-13)
• Paciente confuso o somnoliento, pero RESPONDE A ORDENES
SIMPLES!!
Manejo inicial:
- Igual TEC leve + laboratorio rutina
- TAC de encéfalo (siempre).
- Ingreso para observación.
Primera conducta TEC moderado
MANEJO:
1.- Historia: Hora del accidente, tipo de accidente, existencia o no de inconsciencia, amnesia,
cefalea u otra sintomatología.
2.- Examen físico general.
3.- Examen físico neurológico.
4.- Rx de cráneo.
5.- Rx de columna cervical y otras si son necesarias.
6.- Muestras sanguíneas necesarias.
7.- Ingreso.
Evolución
• Valoración neurológica frecuente
- Si mejora (90%): Control en clínica médica.
- Si deja obedecer órdenes: nueva TAC y tto TEC GRAVE.
TEC grave (Es. G 3-8)
Primera conducta en el TEC grave:
Manejo:
En el Área de emergencia:
• Prevenir y tratar la hipoxia con intubación precoz.
Tratamiento del shock hipovolémico si existe, teniendo en cuenta que ningún trauma de cráneo
es causa del mismo, al no ser una gran herida epicraneal no suturada.
• Obtener información concisa sobre el mecanismo y hora del accidente.
• Valoración rápida del estado neurológico.
• Instaurar todas las medidas explicadas en el acápite anterior si estas no se hubieran
iniciado.
Primera conducta en el TEC grave:
Asegurar vías respiratorias y estado hemodinámico adecuado.
• Vía aérea permeable con intubación de secuencia rápida, considerando a todo paciente con trauma
grave como hipoxémico por la isquemia precoz que se produce en las primeras 24 horas.
• Reposición de volumen. Debe realizarse con Solución Salina Fisiológica 0,9 % Ringer Lactato o
solución salina hipertónica. Debe evitarse cualquier tipo de solución glucosada, incluso el Dextro
Ringer)
• EVITAR HIPOTENSIÓN ( sistólica < 90 mmhg )
• EVITAR HIPOXIA ( PO2 < 60 mmhg )
• NORMOVENTILAR ( PCO2 = 35 mmhg)
• SEDAR Y RELAJAR( Según el estado del paciente)
 Traumatismo tórax
• Revisión primaria:
- Vía aérea
- Respiración: NMTX, Tórax inestable, Hemotórax
- Circulación: Taponamiento cardiaco
 Traumatismo tórax
• Revisión secundaria (8 lesiones letales):
- NMTX simple
- Hemotórax
- Contusión pulmonar
- Lesión de árbol traqueobronquial
- Lesiones cardíacas cerradas
- Lesiones traumáticas de la aorta
- Lesiones traumáticas del mediastino
- Lesiones traumáticas del diafragma
Traumatismos abiertos
Primera conducta
- En caso de ser en el área de Morgagni, buscar la triada de Beck.
- Definir el tipo de herida y agente vulnerante.
- Posición del herido en el momento de la lesión.
- Si es penetrante o perforante.
- Investigar la trayectoria del agente vulnerante.
- Investigar si tiene entrada y salida (Buscar siempre la salida, aun fuera de la región del tórax) y no olvidar el dorso.
- Determinar si es una herida soplante
- Precisar si el diámetro de la herida es incompatible con la vida : 4 a 6 veces el diámetro de la traquea; en dependencia de
las características del herido (Si es un bronconeumópata crónico o no, en coma, con bronco aspiración, grado de colusión
pulmonar, etc.) .
- Definir si existe lesión de la medula espinal
Traumatismos cerrados
Primera conducta
- Grado de dificultad respiratoria.
- Determinar si existe neumotórax hipertensivo.
- Precisar si existe estabilidad de la pared torácica y su grado; si
- Compromete o no la ventilación.
- Definir si existe una hernia diafragmática traumática (Ausencia de murmullo vesicular, matidez a la
percusión sin signos de anemia aguda)
Otras lesiones:
•
•
•
•
Enfisema subcutáneo.
Aplastamiento torácico (asfixia traumática).
Fx costales, esternón clavícula.
Tx esofágicos
 Traumatismo abdominal
•
-
Trauma cerrado (Valoración HD)
Ecografía
TAC (CI en ptes. con descompensación HD)
Laparotomía
Lavado peritoneal diágnóstico
Primera conducta
•
•
•
•
La permeabilidad de la vía aérea y una ventilación adecuada.
Estabilización de la columna cervical.
Iniciar el tratamiento del choque si procede.
En paciente con disminución del nivel de conciencia, tener en cuenta si está
hemodinámicamente estable o no.
• Si inestable: hacer ecografía abdominal y punción/lavado peritoneal; si es positiva,
solucionar la lesión intraabdominal como primera opción.
• Si presenta signos de hipertensión intracraneal o de focalización neurológica realizar TAC de
urgencia. De no ser posible, está indicado la laparotomía inicial y luego derivar a centro
especializado.
Primera conducta
• Si está hemodinámicamente estable, priorizar los estudios neurológicos y realizar ecografía
abdominal y punción/lavado peritoneal para descartar lesiones intraabdominales.
• Paciente inestable con ecografía abdominal o punción lavado negativa: descartar otras
afecciones extrabdominales desestabilizadoras (taponamiento cardiaco, fractura de pelvis,
neumotórax a tensión, etc.). Tener en cuenta posibilidad de falsos negativos de ambas
técnicas.
• Paciente hemodinámicamente estable con ecografía o punción lavado peritoneal positivo y
examen físico del abdomen difícil de evaluar: TAC. Si hay lesiones esplénicas o hepáticas
grado I y II, debe mantenerse tratamiento conservador, si no hay lesiones concomitantes
que necesiten laparotomía de urgencia
Trauma penetrante
Tx penetrante
- HD inestable
- Peritonitis
- <Hto y/o evisceración
SI
NO
Laparotomía
de urgencia
Rutina
Lav. Peritonea/ Ultrasonido/ TAC
 Traumatismo maxilofacial
• Lesión ósea, partes blandas, nerviosa, dentaria/boca.
• Deformidad, maloclusión, crepitantes.
• Rx o TAC de huesos de la cara
 Traumatismo vascular
• Clasificación
- Penetrante
1)- Laceración
2)- Sección
3)- Perforación
4) Fístulas A-V
5) Aneurismas
-No penetrante
1)- Lesión intimal
2)- Compartimental
MESS (Mangled Extremity Severity Score) en
pacientes con lesión traumática vascular grave
VARIABLES:

Lesiones esqueléticas y de partes blandas
 Shock en el paciente
 Duración y grados de isquemia de la extremidad
 Edad
TRATAMIENTO:
 Hemostasia
 Torniquete (tratar de evitarlo)
 Tto de la hemorragia
 Traumatismo raquimedular
La lesión columna vertebral con o sin déficit neurológico siempre debe tenerse
en cuenta.
55% cervical.
15% torácica.
15% toracolumbar.
15% lumbosacra.
SIEMPRE!!! Inmovilización.. La evaluación y exclusión puede diferirse incluso
cuando haya inestabilidad sistémica.
Clasificación lesiones medulares:
•
•
•
•
Nivel neurológico
Gravedad déficit neurológico
Sme. Canal medular
Morfología
 Traumatismo musculo-esquelético
• Se observan en el 85% de los traumatismos.
• Generalmente no corresponden a lesiones que comprometen la vida
• Se permite derivar su atención a la revisión secundaria
Lesiones con potencial riesgo de vida:
•
•
•
•
Tx complejo de pelvis asociado a hemorragia.
Hemorragia arterial mayor
Sme. Aplastamiento.
Lesiones asociadas
Entonces.. ¿¿ Qué y porqué le pido a un
politrauma??
•
•
•
•
•
Laboratorio
Rx (Tórax, columna dorsolumbar, cervical, Pelvis)
Ecografía
Sedimento urinario
TAC