Download ¿Qué cosas puede hacer el médico de familia?

¿Que podemos hacer por el
paciente con infección por
VIH en
atención primaria?
Jose M. Casanova Colominas
Grupo Somamfyc
Centro de Salud Daroca. Febrero 2017
La instauración del tratamiento antiviral de gran actividad (TAR,TARGA) cambia
el pronóstico de forma radical … el VIH es una enfermedad crónica
• Beneficios en el pronostico individual
•
•
Disminuye la progresión y
mortalidad.
Se consigue restauración
inmunológica.
• Beneficios comunitarios
•
La persona VIH + en TAR reduce
su carga viral y por lo tanto el
riesgo de transmisión a otros
• Los beneficios se evidencian desde
el inicio inmediato del TAR, por eso,
es esencial el diagnóstico precoz
Características epidemiológicas de los casos
nuevos de infección por VIH.
(CAM 2014) Prevalencia de 355/100000






84 % hombres
Edad media al diagnóstico 35,2 años ( DE 10,6 )
45,2 % nacidos fuera de España
Diagnóstico tardío (CD 4 < 350 c/ ml) 50,2 %
Diagnóstico con enfermedad avanzada (< 200 c/ml)
24,6 %
Muchos desconocen su condición de seropositivos
Por vía de transmisión




68,3 % HSH
27,1 % HTX
3,7 %
UDI
7,6 % Desconocido / no consta
Nuevos diagnósticos de VIH
según la vía de transmisión.
España 2015 ( n = 3428 )
HSH
2.8 %
17.6 %
25.4 %
HTX
53.6 %
No Consta
UDI
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicioscientifico-tecnicos/fdvigilancias-alertas/fdenfermedades/sida.shtml
¿Que se puede hacer por el
paciente VIH en atención
primaria?
Intervenciones del médico de familia
1. Diagnóstico precoz.
2. Valoración inicial y seguimiento
3. Control de enfermedades crónicas
4. Manejo de motivos de consulta mas habituales
5. Salud mental
6. Profilaxis de Infecciones oportunistas
7. Vigilar la adherencia a los tratamientos
8. Vacunas
9. Conocer indicaciones de la Profilaxis Postexposición ( PPE )
10. Informar de la Profilaxis Preexposición ( PrEP )
1
Contribuir al
Diagnóstico
precoz
¿Por qué en atención primaria?
Ventajas
 Acceso a la mayoría de la población, es la puerta de entrada al sistema
sanitario, asegura captación y posibilita la derivación a diferentes servicios
 Conocimiento del entorno paciente
 Disponibilidad de pruebas diagnósticas precisas y fiables
 Pedir la prueba es coste / eficaz en nuestro medio (Prev.3>/1000)
 Recomendado en la mayoría de las instituciones y guías
Aspectos mejorables
 Normalizar” la solicitud de la prueba
 Búsqueda activa de las prácticas de riesgo
 información y manejo sobre el VIH




Considerar la posibilidad del síndrome agudo.
Tener en cuenta el periodo ventana
Ausencia de protocolo específico para VIH
Mejorar la relación con la unidad de VIH de referencia
 Garantizar la confidencialidad
 Asesoramiento después de la prueba ( positiva y negativa)
Manifestaciones clínicas frecuentes asociadas al síndrome retroviral
agudo sintomático
(Más del 50 % de los pacientes ) ( 1 a 4 semanas después del contagio )










Fiebre y sudoración -----------------------Linfadenopatías ----------------------------Exantema -----------------------------------Mialgias, artralgias ----------------------Trombocitopenia -------------------------Leucopenia --------------------------------Hipertransaminasemia -----------------Diarrea -------------------------------------Nauseas y vómitos ----------------------Visceromegalias --------------------------
97 %
77 %
70 %
58 %
51 %
38 %
23 %
33 %
20 %
17 %
Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn
Am. Fam Physician 2010;81(10) ;1239-1244
5 a 15 días de
duración
Procesos con los que hay que establecer el diagnóstico
diferencial de la infección por VIH
Frecuentes
Menos frecuentes
Virus de Ebstein Barr
Hepatitis ( A,B,C )
Gripe
Reacción a drogas
Faringitis estreptocócica
Herpes simple
Viriasis inespecífica
Sífilis secundaria
Infección respiratoria alta
Raros
Citomegalovirus
Rubeola
Toxoplasmosis
Brucelosis
Gonococia diseminada
Meningitis/ encefalitis
Inmunodeficiencias primarias
Enfermedades de viajeros a
zonas endémicas: paludismo,
fiebre tifoidea
Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;1239-1244
Pruebas diagnósticas
diagnósticas para
el VIH
Pruebas
para
el VIH
Antígeno
utilizado
Anticuerpo
detectado
Virus
detectado
Tiempo necesario para
detección + desde la
infección días (IC 95% )
Detección de
anticuerpos 1ª
generación
Lisado de virus
Ig G
VIH1
40
Detección de
anticuerpos 2ª
generación
Antígenos de
proteína
recombinante
IgG+ IgM
VIH1
VIH2
38
Detección de
anticuerpos 3ª
generación
Antígenos de
proteína
recombinante
IgG + Ig M
Detección de
anticuerpos de
4ª generación
Antígenos de
proteína
recombinante
Western blot
/ LIA
ARN por PCR
Diversas proteínas
del VIH 1 y 2
Detección y medida
de ARN -VIH
IgG+ IgM y p24
Específicos frente a
diferentes proteínas
del virus
-
VIH1
VIH2
VIH1
VIH 2
VIH1
VIH 2
VIH1
NO detecta
VIH 2
Días
transcurridos
desde ARN +
IC 95 %
18,5
IC (16,0-21,6 )
22
11,4
IC ( 9,7-13,4 )
15
6,8
IC ( 3,7- 9,7 )
34,3
24,3
10-11
0
Con sintomatología sugerente
Enfermedades
definitorias de
infección por
de VIH
Enfermedades
indicadoras de
infección por
VIH
Sin sintomatología sugerente
Realización
obligatoria
Oferta
rutinaria
Oferta
dirigida
Donante de
sangre,
órganos y
semen
Mujeres
embarazadas
Antecedentes
de exposición
Instituciones
penitenciarias
Procedentes
de países con
alta
prevalencia
En Atención
primaria*
Enfermedades definitorias de sida
Tomado de: Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario informes, estudios e
investigación 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
1. Cáncer cervical (invasivo)
2. Candidiasis esofágica
3. Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones
4. Coccidioidomicosis (diseminada o extrapulmonar)
5. Criptococosis (extrapulmonar)
6. Criptosporidiosis, intestinal crónica (>1 mes de duración)
7. Encefalopatía asociada al VIH
8. Enfermedad por citomegalovirus que no afecte a hígado, bazo y nódulos
9. Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de duración); o bronquitis, neumonitis o esofagitis
10. Septicemia recurrente por Salmonella
11. Histoplasmosis (diseminada o extrapulmonar)
12. Isosporiasis (intestinal crónica >1 mes de duración)
13. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
14. Linfoma immunoblástico
15. Linfoma cerebral primario
16. Linfoma de Burkitt
17. Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii (diseminada o extrapulmonar)
18. Mycobacterium, otras especies o especies sin identificar (diseminada o extrapulmonar)
19. Neumonía (recurrente)
20. Neumonía por Pneumocistis jirovecii
21. Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)
22. Sarcoma de Kaposi
23. Síndrome de emaciación por VIH
24. Toxoplasmosis cerebral
25. Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonar o pulmonar)
26. Leishmaniasis visceral (kala-azar)a
Enfermedades indicadoras de infección por VIH asociadas a una prevalencia de
VIH no diagnosticada mayor del 0,1%.
Modificado de: Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario informes, estudios e investigación 2014.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Infección de transmisión sexual
Linfoma maligno
Cáncer/Displasia anal
Displasia cervical
Herpes zóster
Hepatitis B o C (aguda o crónica)
Síndrome mononucleósico
Trombocitopenia o leucocitopenia idiopática que dure más de 4 semanas
Dermatitis seborreica/exantema
Enfermedad neumocócica invasiva
Fiebre sin causa aparente
Candidemia
Leishmaniasis visceral
Enfermedades indicadoras de infección por VIH asociadas a una prevalencia de
VIH no diagnosticada menor del 0,1%.
Modificado de: Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario informes, estudios e investigación 2014.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Cáncer de pulmón primario
Meningitis linfocítica
Leucoplasia vellosa oral
Psoriasis grave o atípica
Síndrome de Guillain-Barré
Mononeuritis
Demencia subcortical
Enfermedad del tipo esclerosis múltiple
Neuropatía periférica
Pérdida de peso injustificada
Linfadenopatía idiopática
Candidiasis bucal idiopática
Diarrea crónica idiopática
Insuficiencia renal crónica idiopática
Hepatitis A
Neumonía de adquisición en la comunidad
Candidiasis
Sin sintomatología
sugerente
Mujer
embarazada
Oferta rutinaria
Atención Primaria
Edad entre 20 y 59 años
+
Personas sexualmente activas
+
Indicación de extracción de sangre por cualquier motivo
+
Residencia en provincia con tasas de nuevos diagnósticos
> percentil 75 en el grupo de edad ( 20-59 )
Sin sintomatología
sugerente










Oferta dirigida
(Exposición previa)
A quien lo solicite por sospechar una exposición de riesgo
Parejas sexuales de VIH +
UDI´s actual o con antecedentes de haberlo sido y sus parejas sexuales
HSH y sus parejas sexuales ( hombres y mujeres)
Personas que ejercen la prostitución (PEP) mujeres, hombres y transexuales,
sus parejas sexuales y sus clientes
Heterosexuales con mas de una pareja sexual y /o prácticas de riesgo en el
último año
Personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas estables
Victimas de agresión sexual
En caso de una exposición de riesgo para la infección por VIH ocupacional o
accidental
Personas procedentes de países de alta prevalencia ( > 1 % ) y sus parejas
sexuales
¿ Cada cuanto tiempo repetir la prueba ?
UDI
HSH
PEP
Parejas sexuales de
personas con VIH o riesgo
Periodicidad anual y
después de cada nueva
exposición
No se considera necesario
repetir la prueba en
inmigrantes de países de
alta prevalencia, si no
presentan exposición
2
Valoración
inicial y
seguimiento
del paciente
seropositivo
Entrevista inicial del paciente seropositivo
 Informar del resultado de la prueba, de la
enfermedad, evolución y disponibilidad y
beneficio del TAR.
 Explicar las prácticas de riesgo y las
medidas de prevención.
 Abstenerse de compartir jeringas y agujas.
 Evitar mantener relaciones sexuales sin
preservativo con penetración
 Informar a las parejas sexuales de la
conveniencia de realizar la prueba
 No donar sangre, semen ni órganos.
 En mujeres
 Informar del riesgo de transmisión
vertical
 Ofrecer tratamiento anticonceptivo.
Entrevista inicial del paciente seropositivo
 Recomendar dieta equilibrada y ejercicio
moderado, evitar alcohol, tabaco y estrés.
 Citar en la unidad de VIH de especializada y
asegurarse de la adherencia a revisiones
programadas
 Investigar en cada visita la presencia de
prácticas de riesgo, hacer una valoración
psicológica y evaluar el apoyo familiar y
social.
Evaluación inicial del paciente VIH
alto nivel de evidencia de recomendación A – II
1 - Historia clínica


Respecto al VIH
Enfermedades previas y tratamientos





Consumo de drogas
Estado vacunal
Intervenciones quirúrgicas
Alergias
Valorar el entorno: familiar, laboral, legal
2 - Exploración física y psíquica







TA, Talla / Peso, IMC, perímetro abdominal
Auscultación cardiopulmonar
Exploración abdominal. Visceromegalias
Piel y mucosas. Cavidad oral.
Explorar la presencia de adenopatías.
Genitales y tacto rectal
Síntomas psíquicos.
Evaluación inicial del paciente VIH
alto nivel de evidencia de recomendación A II
3 - Exploraciones complementarias
 Hemograma, Bioquímica completa y s. orina
 Descartar la presencia de otras infecciones
 En mujeres: Citología cervical y exudado vaginal
 En la unidad de especializada
 Carga viral plasmática
 Recuento de linfocitos CD4
 Estudio de resistencias, genotipo y tropismo viral
Seguimiento del VIH
alto nivel de evidencia de recomendación
 Seguimiento





Pruebas para ITS´s y tuberculina según exposición
Actualización del estado vacunal.
Citología anual en mujeres y considerar rectoscopia y citología en HSH.
Revisiones periódicas con odontólogo y oftalmólogo
Revisión de la adherencia al TAR en cada visita
 En la unidad de HIV


Monitorización de la CV cada 3 – 6 meses.
Recuento de linfocitos CD 4 recomendado cada 3 – 6 meses.
3
Controlar el
riesgo
cardiovascular
¿Por qué?
 La infección por VIH aumenta el riesgo cardiovascular
 Los pacientes seropositivos presentan mas factores de riesgo
cardiovascular que la población general
 60% -80 % fumadores
 Diabetes 4 veces mas prevalente en VIH
 Dislipemia > población general
 Algunos TAR aumentan el riesgo cardiovascular
 Los pacientes VIH cada vez tienen mas edad
 El inicio precoz del TAR disminuye el riesgo
Por eso, se recomienda calcular el riesgo con tablas en todos los
pacientes VIH
Infarto de miocardio en pacientes VIH+ / VIH - por grupos de
Tasa por 1000 personas / año
edad.
77,7
43
33,9
18,74
36
10,13
4,65
24,47
0,88
3,34
14,78
7,56
VIH+
Triant VA Lee H.
VIH-
Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with human
immunodeficency virus desease
J.Clin.Endocrinol.metab.2007, 92: 2506-2512
Framingham para VIH
http://cphiv.dk/tools.aspx
Risk Assesment Tool System (RATS)
Welcome to the Risk Assesment Tool System (RATS). Please select the desired values from the list below.
Risk Evaluation
Tools
Gender Male Female
Age
Height
cminches
Weight
kgpounds
Risk Assessments
Framingham
DAD 5 Year Estimated
Risk
EuroSIDA
GFR
NNH for abacavir
http://hivpv.org/Home/Tools/tabid/91/ctl/ExamView/mid/500/eid/0/
lid/0/Default.aspx
¿Que podemos hacer?
 Fomentar un estilo de vida saludable
 Ayudar a abandonar el habito tabáquico
 Recomendar alimentación saludable
 Recomendar ejercicio físico de forma regular
 Tratar los factores de riesgo modificables
 Dislipemia
 Diabetes
 HTA
 Evaluar riesgo de osteoporosis
Tratamiento hipolipemiante en el VIH
Estatinas
•
•
•
•
•
•
Son de elección: Eficacia, seguridad, reducción de LDL-c y coste
Se recomiendan pravastatina, atorvastatina y rosuvastatina
Contraindicadas simvastatina y lovastatina.
Se puede valorar asociación de ezetimiba
Iniciar el tratamiento con dosis bajas
Tener en cuenta las interacciones con los FAR
ATORVASTATINA
ATV/r
PRAVASTATINA
niveles de est.
DRV/r
ROSUVASTATINA
PITAVASTATINA
=
contraindicada
=
niveles de est.
“
=
FOS/r
=
LPV/r
SIMVASTATINA
=
“
“
EFV
=
NVP
=
ETR
=
=
=
RPV
=
=
=
=
RAL
=
=
=
=
MVC
=
=
=
=
=
Tratamiento hipolipemiante en el VIH
Fibratos
• Acción fundamental para reducir los trigliceridos.
• De elección fenofibrato
• Precaución cuando se asocian a estatinas ( miopatías )
Características clínicas de los fibratos más usados
Fibrato
Dosis/día
Efecto en TG
Efecto en Col T
Efecto en LDL-c
Efecto en HDL-c
Bezafibrato
400 mg
-30 %
-15%
-20%
+ 10- 20 %
Fenofibrato
200 mg
-30 %
-25%
-25%
+ 10 – 20 %
Gemfibrocilo
900 mg
-40%
-15%
-15%
+ 10 – 20 %
Recomendaciones de GEAM,SPNS y GeSIDA sobre alteraciones metabólicas en pacientes con infección por VIH
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
Algoritmo de tratamiento de la dislipemia en pacientes VIH en TAR en prevención
primaria
Recomendaciones de GEAM,SPNS y GeSIDA sobre
alteraciones metabólicas en pacientes con infección
por VIH
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTran
smisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
 Bajo riesgo < o = 2 FRCV
 < 10 % RCV a 10 años
 Intervenir si LDL-c > 130
Hipercolesterolemia
 Riesgo moderado > 2 FRCV
 Riesgo alto > FRCV
 10 – 20 % de RCV a 10 años
 Intervenir si LDL-c> 100
 20 % RCV a 10 años
 Intervenir si LDL-c > 70
Estilo de vida saludable + Atorvastatina 10 -20 mg / d ó Pravastatina 40 mg / d
Fibratos /omega3 si trigliceridos > 500 mg/dl
Control cada 3 a 6 meses
Si se alcanza objetivo
mantener tratamiento y
control cada 3 a 6 meses
Si no se alcanza objetivo valorar
asociar ezetimiba y /o cambio de
TAR y control cada 3 a 6 meses
¿Y con la DM y la HTA?
La HTA se trata igual que a los VIH  Los IECA y los ARA II son los mas
recomendados por tener menos
interacciones con el TAR
 Se pueden utilizar los 5 grupos de
antihipertensivos dependiendo de
las características del paciente
La DM se trata igual que a los VIH  Comenzar con modificación del
estilo de vida y metformina
 Asociar segundo fármaco: SU,
pioglitazona, insulina, menos
experiencia con DPP4 análogos
GLP 1 aunque parecen buena
opción
 Tener en cuenta las interacciones
www.hiv-druginteractions.org
 Asociar tercer fármaco o
insulinización completa
Recomendaciones de GEAM,SPNS y GeSIDA sobre alteraciones metabólicas en pacientes con infección por VIH
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
4
Manejar motivos de
consulta habituales en
atención primaria
Paciente VIH con fiebre
Anamnesis
Exploración física
Exploraciones complementarias básicas




65 años
Taquipnea
Bajo nivel de conciencia
Inmunodeficiencia conocida
Sin criterios de gravedad
Foco identificado
 Buen estado general
 Situación inmunológica
aceptable
 Proceso autolimitado
Conducta como VIH –


Valorar trat,. Antibiótico
Evolución en 48 horas
Con criterios de gravedad
Foco no identificable
 CD 4 < 200 c/ ml





Valorar I.Oportinista
Descartar tbc.
El propio VIH
Fármacos
S Restauración Inmune
Derivación preferente a
unidad de VIH
Si no mejora
Derivar a
urgencias del
hospital
Tos y expectoración
En la anamnesis es necesario comprobar





La existencia de infecciones previas
La situación inmunológica
Profilaxis frente a infecciones oportunistas
Saber si es usuario de drogas vía parenteral activo.
Valorar la sintomatología acompañante: fiebre, disnea, adenopatías, hemoptisis.
Anamnesis + Exploración + Saturación de Oxigeno + Rx de torax
generalmente aportan suficiente información para decidir.



Buen estado general
Ausencia de signos de insuficiencia respiratoria
Rx. Torax es normal
(taquipnea y baja saturación de oxigeno)
Se puede iniciar tratamiento antibiótico
y valorar evolución en 48 - 72 horas,
luego decidir la conveniencia de derivación al hospital.
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/DCTratamientoIOGESIDAEIMC2008.pdf
Diarrea
Cuando la diarrea no es grave ni prolongada, y el estado general del paciente
es bueno se puede iniciar estudio y valorar tratamiento.
Siempre se deben excluir los fármacos ARV como causa de la misma
y solicitar coprocultivos y parásitos, estudio serológico en heces y
valorar diarrea nosocomial, en los paciente sometidos a
tratamiento con antibióticos.
 Si no se encuentra una causa tras el estudio ambulatorio se
debe derivar al hospital
 Cuando la diarrea es grave o prolongada, el paciente presenta desnutrición,
deshidratación, fiebre o mal estado general, especialmente si existe
recuento bajo de CD4, se debe derivar al hospital.
 Si CD4 < 100 c / descartar oportunistas
 Si CD 4 < 200 c/ Inicialmente patógenos bacterianos habituales
5
Manejar
problemas
de salud
mental
Depresión en VIH
¿Por qué?



La depresión presenta alta prevalencia entre los pacientes VIH
( 20%-40% ) frente un 7 % en la población general
Tiene peor pronóstico, es mas invalidante y peor respuesta al
tratamiento
 Porque puede confundirse con patología orgánica o neurodegenerativa
 Porque se relaciona con mala adherencia a los TAR y con mas exposición
a las prácticas de riesgo
Por eso:
 Se recomienda explorar periódicamente el estado de ánimo en todo
paciente VIH + Especialmente si:
 Existen antecedentes personales de depresión previa
 En la adolescencia y pacientes de mayor edad
 En pacientes que consumen drogas, padecen enfermedades neurológicas o
comorbilidad somática grave
 VIH en tratamiento con Efavirenz ( EFV ) y dolutegravir
Se recomienda utilizar Escala de medida de depresión
Escala mas recomendada HADS que mide síntomas de
depresión y ansiedad
Al menos dos semanas consecutivas con ánimo deprimido
ó
Pérdida de interés
ó
Anhedonia
+
4 de los siguientes 7 síntomas:
1. Perdida de peso de 5% en un mes o perdida de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Enlentecimiento de la velocidad de pensamiento o respuesta
4. Astenia
5. Falta de espectativas
6. Dificultad para la concentrarse y tomar decisiones
7. Ideación autolesiva / suicidio
Tratar si presenta 4 a 6 síntomas y derivar si presenta ideación suicida o
sospecha de deterioro cognitivo o mas de 6 síntomas
Tratamiento
Los antidepresivos de primera
elección en el VIH en TAR son los ISRS




Mejor perfil de interacciones
Son mas seguros
Menos efectos secundarios
Posología sencilla
 La dosis de inicio recomendada es la mitad de la dosis
habitual, aumentar dosis
 Los ansiolíticos solo se recomienda en situaciones agudas y
con duración menor de 6 semanas
6
Actualizar el
calendario
vacunal
Dudas que plantean las vacunas en el paciente VIH
1. ¿Son eficaces?
2. ¿Tiene repercusión la
estimulación inmunológica
de las vacunas ?
3. ¿Suponen algún peligro las
vacunaciones con agentes
vivos?
4. ¿Dudas sobre reacciones y
los efectos adversos?
Respuestas
1. La eficacia de las vacunas dependen en gran medida de la integridad
del sistema inmunológico y del recuento de linfocitos CD4
2. Los repuntes de viremia tras la vacunación, no suelen tener
significación clínica.
3. Las vacunas con patógenos vivos no se recomiendan en los pacientes
VIH si el recuento de CD4 < 200 cels/ ml
4. Los efectos adversos son iguales a los que presentan los individuos
VIH –
http://www.msps.es/ciudadanos/proteccionsalud/vacunaciones/docs
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.htlm
http://www.cid.oxfordjournals.org
Vacunas recomendadas en el paciente VIH +
Vacunación
Recomendación
Frecuencia
Gripe
Todos los adultos
Anual
Neumococo polisacárido 23
Todos los adultos
En la primera visita y cada 5 años
Neumococo conjugada 13
Todos los adultos
Una vez. Separada de neumococo
polisacáridos
Difteria / Tetanos
Todos los adultos
Cada 10 años
DTP ( tosferina acelular )
Todos los adultos
Una vez
Hepatitis B
Todos los adultos no inmunizados
Hepatitis A
MSM, Enfermedad hepática crónica
VPH (Tetravalente ).
Sarampión/ruebeola /parot
Polio oral ( Sabin )
Polio inactivada ( Salk )
H. Influenzae tipo b
Mujeres menores de 26 años
Meses 0, 1 y 6. Otra pauta acelerada
Meses 0 y 6 ( Junto a VHB )
Meses 0, 2,y 6 ( No incluida en
calendario )
Solo los no inmunizados.
No recomendada virus vivos
Considerar si CD4> 200 c/ml
Contraindicada
No recomendada virus vivos
Solo si se precisa vacunar
Exposición en lugar de riesgo
Una dosis
Meningococo C
Solo si existen otros factores de R
Varicela / Zoster
Contraindicada
Una dosis
No recomendada virus vivos
Considerar si CD4 > 200 c/ml
Calendario de la CAM 2016 / Primary Care Issues for HIV- infected Patients. Daniel E. Cohen Infect. Dis. Clin. N. Am. 21(2007)49-70 2013
7
Profilaxis de Infecciones
oportunistas
Aparición de infecciones oportunistas en función del
descenso de los linfocitos CD4
500-200
CD4
< de 200
CD 4
< de 100
CD4
< de 50
CD4
Prevención de las infecciones oportunistas
Recomendar profilaxis frente a la PcP y toxoplasmosis si :
 El recuento de linfocitos CD4 es menor de 200 c/ml ( < 14 % )
 Tratamiento inmunosupresor concomitante ( corticoides, citostáticos.. )
 Candidiasis orofaringea persistente
Con:
 Trimetoprim-sulfametoxazol ( TMP-SMX ) (160/800 X 3 semana
 Trimetoprim sulfametoxazol (80/400 ) diario
Hasta que :
• Recuento de linfocitos CD4 mayor de 200 c / ml durante al menos 3 meses
• Recuento de CD 4 mayor de 100 c / ml + CV indetectable mas de 3 meses
La mejor prevención de las IO es la reconstrucción inmunológica que
proporciona el TAR
Considerar:
• Profilaxis frente a la candidiasis (esofágica y vaginal) con
antifúngicos, en caso de inmunodepresión grave o episodios
recidivantes:
– Fluconazol 200 mg tres veces por semana, Itraconazol 100 mg / 24 h
o Anfotrericina B sol.
•
En pacientes con herpes simple recidivante con aciclovir,
famciclovir o valaciclovir.
La mejor prevención de las IO es la reconstrucción inmunológica que
proporciona el TAR
Tuberculosis latente
Quimioprofilaxis con
isoniacida 300 mg QD
durante 9 meses, si
mantoux > a 5 mm o
contacto reciente con
persona con tuberculosis
activa.
http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2015/gesida-guiasclinicas-2015InfeccionesOport
http://www.eacsociety.org/
8
Ayudar a mantener
adherencia a los
tratamientos
¿Qué factores influyen en la adherencia al TAR?
Sistema
sanitario
• Satisfacción con los profesionales sanitarios.
• Accesibilidad a recursos sanitarios y medicación.
• Nivel de educación sanitaria del paciente
30 %
50 %
20 %
Tratamiento
•
•
•
•
Número de fármacos diferentes, dosis y pastillas.
Presencia de efectos secundarios.
Tiempo que lleva con el tratamiento.
Restricciones con la dieta.
Paciente
• Consumo de drogas o alcohol.
• Enf. mental: depresión.
• Apoyo familiar social y laboral.
• Comprensión del tratamiento.
• Nivel de compromiso
• Cansancio terapeútico
Recomendaciones según la causa del fracaso terapéutico
Mal cumplimiento
 Identificar e intentar corregir las causas, antes de nuevos regímenes terapéuticos.
 Considerar simplificar el TAR ( menos tomas, menos pildoras )
 DOT ( tratamiento directamente observado )
 Implicar al paciente y familiares
Mala tolerancia
 Intentar el tratamiento sintomático del efecto adverso ( Ej. antieméticos )
 Valorar el cambio del fármaco por otro de la misma clase ( Ej. NVP por EFV )
 Valorar cambio de fármacos por otro de diferente clase ( Ej. IP por EFV )
Problemas de farmacocinética
 Considerar requerimientos en relación con el momento y forma de
administración ( p. ej. tomar con comida )
 Investigar interacciones medicamentosas que causen concentraciones
insuficientes.
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/reco
mendaciones.htm
8
Tener en cuenta las
interacciones
medicamentosas
del TAR
Interacciones medicamentosas
 El aumento de la EDAD en pacientes VIH, implica que aumenten
enfermedades agudas y crónicas y mayor uso de fármacos
 Las interacciones de los diferentes FAR entre si y con otros
fármacos, pueden tener SIGNIFICACIÓN CLÍNICA importante
 Reseñar en la historia clínica TODOS los fármacos y productos
naturales que toma el paciente
 Tener en cuenta las contraindicaciones y ajuste de dosis
 Se recomienda consultar antes de prescribir un fármaco
Guías de interacciones farmacológicas en VIH
http://www.interaccionesvih.com
http://www.hivdrugsinteractions.org
http://aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano
http://www.ema.europa.eu/ema/index
http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsa
tfda
9
Conocer las indicaciones
de la profilaxis
Postexposición
PPE
PPE
 PPE Ocupacional
Exposición biológica en
profesionales
expuestos
 PPE No Ocupacional
Exposición no
ocupacional aislada
única, no ocupacional
PPEO
1. Precisa de un protocolo de actuación claro,
rápido y conocido por los profesionales
– Investigar al paciente fuente ( C. informado )
– Asegurar la confidencialidad e informar al p fuente
– Procesar las muestras como urgentes ( P D Rápido )
– No retrasar el inicio del tratamiento para PPE, si esta
indicado
– Valorar otras exposiciones
• VHB riesgo de transmisión 22% al 31%
• VHC riesgo aproximado del 2 %
• VIH riesgo 0,3 %
2. Recomendación de PPEO según exposición
PPENO
Pauta de tratamiento y controles igual a PPEO
intervención lo antes posible, siempre antes de 72
horas
– Riesgo apreciable ( 0,8% - 3% ) Recomendada
• Recepción anal con eyaculación sin preservativo.
• Fuente + conocida o desconocido con alto riesgo de ser
seropositivo: HSH, UDI, Trabajadores del sexo, ingreso en
prisiones previo o procedente de país de alta prevalencia
– Riesgo bajo ( 0,8% - 0,5% ) Considerar individualizado
•
•
•
•
Recepción anal sin eyaculación
Recepción vaginal con o sin eyaculación
Penetración anal o vaginal
sexo orogenital con /sin eyaculación
– Riesgo mínimo (0,05% - 0,01% ) No indicada
• Sexo oral sin eyaculación o sexo orogenital femenino
Transfusión de sangre contaminada
90%-100%
Transmisión vertical sin profilaxis
24 %
Punción percutánea (sangre)
0,3 %
Coito anal receptivo
1%- 2 %
Coito anal insertivo
0,6 %
Coito vaginal (mujer)
0,1 % - 0,2 %
Coito vaginal (hombre)
0,03 % a 0,14 %
Sexo oral
0,06 %
3. Tratamiento para PPE
 Protección aproximada del 80 % de las exposiciones
 Duración mínima de 4 semanas ( A-III )
 Se suspende al confirmar el caso fuente como
seronegativo
 Requiere seguimiento de VIH y VH
 Pautas recomendadas:
– TDF/FTC ( tenofovir + emtricitabina )
+




Raltegravir ( RAL ) 400 mg / 12 horas ò
Dolutegravir ( DTG ) 50 mg / 24 horas
Duranavir/ritonavir (DRVr ) 800/100 mg / 24 horas
Lopinavir/ ritonavir ( LPVr) 400/100 mg / 12 horas
10
Profilaxis
Preexposición
Pr.EP
Pr EP
 Efectiva para reducir el riesgo de infección VIH
 Aprobado por la FDA y CDC ( 2014 )
 Solo se indica en adultos (hombres y mujeres)
seronegativos con exposición elevada y mantenida







Parejas sexuales seronegativas de VIH +
Elevado número de parejas sexuales
ITS bacteriana reciente
Personas que comercian con el sexo
Zonas de muy alta prevalencia
Parejas seronegativas de UDI
UDI seronegativos que comparten jeringuillas
Ensayos clínicos randomizados de la
eficacia de la PrEP
PrEP
El tratamiento aprobado por FDA ( 2012 ) es
una única toma diaria compuesta por una dosis
fija de
– Tenofovir ( TDF ) 300 mg
+
– Emtricitabina ( FTC ) 200 mg
Efectos secundarios y tolerancia
 Efectos al comienzo del tratamiento: nauseas ,
vómitos , dolor abdominal, revierten en 2 semanas
 Mínima disminución del C. Cr. sin significación
clínica que se normaliza con el tiempo
 Disminución de la mineralización osea, no asociado
a aumento del número de fracturas
Grant R. et all. CROI 2016
Lecturas recomendadas 1
Epidemiologia/ diagnóstico tardío/Recomendación de la prueba
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Informe global de la situación epidemiológica de la infección por VIH / sida a nivel mundial en 2016
http://www.unaids.org/es/resources/documents/2016
Informes y publicaciones de la oficina regional de Europa de la OMS. Datos epidemiológicos por países y regiones 2014
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/sexually-transmited-infections-HIV-AIDS-blood-borne-annual-epi-report2014.pdf
Acceso libre a varios documentos técnicos sobre epidemiología del VIH / sida en España 2015
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fdsida/pdf_sida/Informe_VIH_SIDA_2015.pdf
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/sida.shtml
Roger Chou, Shelley Selph . Screening for Human immunodeficiency Virus ( HIV ) Ann.Intern.Med.2012;157:706-718
revision sistemática de actualización de las recomendaciones de 2005 USPSTF ( U.S. Preventive Services Task Force ) Nov .
Dec 2016
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/human-immunodeficiency-virus-hivinfection-screening
www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf13/hiv/hivfact.pdf
www.hiveurope.eu/
guidance HIV indicator conditions. Guidance document oct. 26,2012 Enfermedades indicadoras de VIH guía para la
realización de pruebas de VIH en adultos en el marco sanitario. Expone una excelente actualización de los procesos y
circunstancias en los que se debe solicitar la prueba del VIH con el grado de recomendación. Basado en recomendaciones del
CDC y del a OMS
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1265618561630&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_servicioP
rincipal&vest=1156329914017
BOE de la CAM set 2015
Lecturas recomendadas 2
VIH en atención primaria/ indicaciones del TAR
•
Aberg JA et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human
immunodeficiency virus2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2013)
http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsahivprimarycare2009.pdf
Actualización para 2013 disponible en esta misma página
http://cid.oxfordjournals.org/content/58/1/1.full.pdf+html
http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2013/11/12/cid.cit665.full?sid=b0ca64ea-960e-45ca-aa17158c48cca6c9
www.ncbi.nlm.nhi.gov/pubmed/24235263
•
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral
agents in HIV-1-infected adults and adolescents. ( actualizada 2016)Department of Health and Human
Services. Available at
https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf
•
Panel de expertos de Gesida y Plan nacional sobre el Sida. Documento de consenso de Gesida / Plan
Nacional sobre el sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana ( actualización enero 2016 ) y otros temas de interés en castellano. VIH en la
mujer, adherencia . PPO, Alteraciones metabólicas, enfermedades mentales, entre otros temas
disponible en
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
Problemas para la realización del cribado diagnóstico del VIH
Causas del sistema sanitario
Causas de los profesionales
Masificación consultas/falta de
tiempo
Falta de formación sobre necesidad
del diagnóstico precoz
Exceso de burocratización
Falta de motivación
Falta de incentivos para el
abordaje del VIH
Falta de planes específicos en las
carteras de servicios
Estigmatización de la enfermedad
Dificultades para garantizar
confidencialidad en las consultas
Falsos prejuicios para interrogar
sobre prácticas de riesgo
Falta de actitud de vigilancia activa y
búsqueda de casos
Áreas mejorables para el diagnóstico precoz en
atención primaria
 Considerar la posibilidad del síndrome agudo.
 Tener en cuenta el periodo ventana, en el resultado
de la prueba.
 Ausencia de protocolo específico para pacientes VIH
 Mejorar la relación con la unidad de VIH de
referencia
Síntomas y signos más frecuentes en la primoinfección por VIH (en %)
Modificado de: Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario informes, estudios e investigación 2014.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Fiebre
80-88 %
Astenia
68-78 %
Exantema
Cefalea
51-58%
54-55 %
Linfadenopatía
Faringitis
38 71 %
43-44 %
Mialgias/artralgias
49-60 %
Alteraciones gastrointestinales (nauseas, diarrea)
12-49 %
Sudoración nocturna
Leuco/trombocitopenia
Ulceraciones mucocutáneas (orales, genitales)
Anorexia/pérdida de peso
Hipertransaminasemia
50 %
40-45 %
2-37 %
32-54 %
21 %
Con sintomatología
sugerente
Enfermedades indicadoras de
infección por VIH
Enfermedades indicadoras de
infección VIH asociadas a una
prevalencia de VIH no diagnosticado
> 0,1 %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Infecciones de transmisión sexual ITS´s
Linfoma maligno
Displasia cervical
Herpes zoster
Hepatitis B y C , aguda o crónica
Síndrome mononucleosico
Trombocitopenia / leucopenia> 4 s
Dermatitis seborreica / exantema
Enfermedad neumocócica invasiva
Fiebre sin causa aparente
Candidemia
Leishmanniosis visceral
Otras enfermedades posiblemente
asociadas a una prevalencia de VIH no
diagnosticado > 0,1 %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Cancer de pulmón primario
Meningitis linfática
Leucoplasia vellosa oral
Psoriasis grave atípica
S. Guillain-Barre
Mononeuritis
Demencia subcortical
Esclerosis múltiple
Neuropatía periférica
Perdida de peso injustificada
Linfadenopatía idiopática
Candidiasis bucal
Insuficiencia renal crónica idiopática
Hepatitis A
NAC
candidiasis
Con sintomatología
sugerente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Enfermedades
definitorias de sida
( categoría C )
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Cancer cervical invasivo
Candidiasis esofágica
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Coccidiomicosis diseminada o extrapulmonar
Criptococosis (extrapulmonar)
Criptosporidiosis intestinal con diarrea de mas de un mes.
Encefalopatía asociada a VIH
Infección por citomegalovirus de mas de un mes, no
visceral
Herpes simple: úlceras crónicas > 1 mes o bronquitis,
esofaguitis
Septicemia recurrente por salmonella
Histoplasmiosis diseminada
Isosporidiasis crónica de más de un mes de evolución
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Linfoma inmunoblástico
Linfoma cerebral primario
linfoma de Burkitt
Infección por M. avium complex o M. kansasii
Mycobacterium otras especies, diseminada o
extrapulmonar
Neumonía (recurrente)
Neumonía por P jirovecii
Retinitis por citomegalovirus ( con perdida de visión )
Sarcoma de kaposi
Síndrome de emanciación por VIH Wasting syndrome
Toxoplasmosis cerebral
Mycobacterium tuberculosis ( pulmonar o extrapulmonar )
Leishmaniasis visceral ( kala-azar)
Evaluación inicial del paciente VIH
alto nivel de evidencia de recomendación A – II
1 - Historia clínica
 Respecto al VIH

(Fecha, vía y tiempo desde el contagio
 Enfermedades hábitos y tratamientos previos
 Factores de riesgo cardiovascular
 Enfermedades mentales y hábitos tóxicos

( tabaco alcohol y drogas )
 Conductas sexuales
 ITS´s, Tbc, Hepatitis
 En mujeres además historia ginecológica ( ACO ) menopausia.
 Vacunas ( VHA,VHB, neumococo, gripe ) alergias, intervenciones
quirúrgicas y transfusiones
 Estudiar el entorno: familiar, laboral, legal
Situaciones en las que debería de solicitarse la prueba orientada del VIH
Fuente: La prueba del VIH. Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad



A todas las personas que lo soliciten
Si está, o piensa quedarse embarazada.
Ante cualquier sospecha de una exposición de riesgo:
 Relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una mujer o un hombre con infección por el
VIH.
 Relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una o diversas parejas de las que desconocía

si estaban infectadas o no (situación muy frecuente)













Si ha padecido alguna infección de transmisión sexual: gonococia, sífilis, clamidiasis.
Si tiene una pareja estable y quiere dejar de usar el preservativo en sus relaciones sexuales.
Si procede de algún país de alta prevalencia de VIH (>1%)
Si ha tenido relaciones sexuales sin protección con personas de países de alta prevalencia de
infección por VIH.
Si es pareja sexual de una persona con infección por VIH
Si usa o ha usado drogas, inyectadas o no (también sus parejas sexuales)
Si es un hombre que mantiene relaciones sexuales con hombres (HSH). También sus parejas
sexuales
Si ejerce la prostitución (mujeres, hombres y transexuales). También sus parejas sexuales y
sus clientes
Si es una persona heterosexual con más de una pareja sexual y/o prácticas de riesgo en los
últimos doce meses
Si ha sufrido una agresión sexual
Si ha tenido una exposición de riesgo ocupacional al VIH
Si presenta signos o síntomas que le parece que pueden ser debidos a una infección por el
VIH
Fuente: La prueba del VIH. Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Recomendaciones
 Personas con síntomas
 Presencia de enfermedades indicadoras de VIH
 Presencia de enfermedades definitorias de VIH
 Personas sin síntomas
 Oferta rutinaria
 Oferta dirigida ( prioritaria )
 Realización obligatoria
www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/.../GUIA_DX_VIH.pdf
https://www.cruzroja.es/vih/archivos/GUIA-recomendaciones-prevencion-VIH-ambito-sanitario.pdf
Evaluación inicial del paciente VIH
alto nivel de evidencia de recomendación A - II
3 - Exploración física y psíquica
 TA, Talla / Peso, IMC, perímetro
abdominal
 Auscultación cardiopulmonar
 Exploración abdominal. Visceromegalias
 Piel y mucosas.
 Cavidad oral.
 Genitales y tacto rectal
 Explorar la presencia de adenopatías.
 Síntomas psíquicos.
Evaluación inicial del paciente VIH
alto nivel de evidencia de recomendación A II
3 - Exploraciones complementarias
 Hemograma y Bioquímica completa


Hemograma, fórmula leucocitaria y VSG
Perfil lipídico, función hepática, renal, iones y proteínas, glucemia y HbA1c si
precisa Sistemático de orina y aclaramiento de creatinina
 Presencia de coinfecciones
 de hepatitis A,B y C ( vacunar de VHA y VHB si - )

ITS´s serología frente a sífilis y si síntomas gonorrea y clamidia (rectal si HSM)

Serología frente a toxoplasma, CMV, varicela

Prueba de la tuberculina PPD

En mujeres

Citología cervical y exudado vaginal y / rectal ( descartar trychomonas )
 En la unidad de especializada : CV, recuento de CD4, resistencias,
genotipo y tropismo viral
Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío y enfermedad
avanzada según sexo. España año 2015.
Vacunas con virus
inactivados
•
•
•
•
•
Difteria/tetanos
Polio
Hemophilus
Meningitis
HPV
Vacunas con virus
vivos
•
•
•
•
•
•
Varicela
BCG
Zoster
Gripe intranasal
Fiebre tifoidea
Polio oral
Vacunación en pacientes infectados por el VIH:
Td
Recomendada
Gripe inactivada
Recomendada
Neumococo1
Recomendada
Triple vírica2
Prescrbir si hay indicación
Hepatitis B3
Hepatitis A
Haemophilus influenza b
Meningococo
Polio inactivada
Varicela2
Prescrbir si hay indicación
Prescrbir si hay indicación
Prescrbir si hay indicación
Prescrbir si hay indicación
Prescrbir si hay indicación
Prescrbir si hay indicación
Td: Tétanos/difteria
1 VNC13
(vacunación antineumocócia conjugada13 valente) + VNP23 (vacunación antineumocócica polisacárida 23 valente) con un
intervalo entre vacunas de al menos 8 semanas. Revacunación con una tercera dosis de VNP23 a partir de los 5 años de la última.
2
NO vacunar por debajo de 200 CD4+.
necesidad de dosis de refuerzo se establece en function del valor de anticuerpos, que en estos pacientes se debe determinar
periódicamente.
Modificado de: Prevención de las enfermedades infecciosas. Grupo de expertos del PAPPs, 2016.
3 La
Recomendaciones CDC
 Al inicio



Confirmar seronegatividad ( recomendada prueba de 4ª
generación )
Estudio inicial básico y confirmar C Cr > 60 ml / min
Determinar VHB y vacunar si prueba negativa
 Seguimiento




Prueba de VIH cada 3 meses
En mujeres , prueba de embarazo cada 3 meses
Investigar ITS cada 6 meses y si sintomatología
Valorar adherencia cada 3 meses
 Revisar las practicas de riesgo y la indicación de la PrEP
cada 12 meses