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Síndrome del colon irritable.
Recomendaciones de las guías y consensos actuales. Las modalidades clínicas, diagnósticos
diferenciales, métodos de estudio y tratamiento basado en las evidencias disponibles.
El problema clínico
El síndrome del colon irritable (SCI) caracterizado por dolor abdominal crónico recurrente o
malestar y alteración del hábito intestinal, es uno de los síndromes más comunes vistos en
gastroenterología y atención primaria. Su prevalencia es del 10 a 15%. En ausencia de causas
orgánicas detectables, se lo considera un trastorno funcional, definido por los “criterios de
Rome” que figuran a continuación:
Criterios de Roma*
Dolor abdominal recurrente o malestar al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses,
asociado con 3 o más de las características siguientes:
♦ Mejoría después de la defecación
♦ Comienzo relacionado con un cambio en la frecuencia de la evacuación intestinal.
♦ Comienzo relacionado con un cambio en el aspecto de las heces
*Los criterios deben estar presentes en los últimos 3 meses, y el comienzo de los síntomas, por
lo menos 6 meses antes del diagnóstico.
Sobre la base del hábito intestinal predominante, el SCI ha sido clasificado en 3 subgrupos,
cada uno de los cuales abarca aproximadamente un tercio de todos los pacientes:
1) SCI con diarrea (más común en el hombre)
2) SCI con constipación (más común en la mujer)
3) SCI con hábito defecatorio mixto.
De acuerdo a los criterios diagnósticos actuales, el SCI debe ser diferenciado del síndrome de
dolor abdominal funcional (en el SCI, el dolor abdominal se asocia con alteraciones de los
movimientos intestinales) y de la constipación y diarrea funcionales crónicas (en el SCI, el dolor
y el malestar se asocian con alteraciones del ritmo intestinal.
El SCI incluye varios trastornos gastrointestinales funcionales (incluyendo la dispepsia
funcional); estos trastornos funcionales, como la fibromialgia, el dolor pélvico crónico y la
cistitis intersticial, se observan frecuentemente en pacientes con SCI. A menudo se acompaña
por trastornos psicológicos como la ansiedad primaria, la somatización y el temor anticipado a
los síntomas: “si no evacua por completo su intestino a la mañana”. Estos síntomas alteran la
calidad de vida y aumentan las consultas al médico y son comunes en los estudios
poblacionales de personas sanas. Sin embargo, solo el 25 al 50% de ellas personas, solicitan
atención médica. Aunque el SCI se resuelve en la mayoría de los individuos, se pueden
producir transiciones a otros síntomas gastrointestinales complejos, como la dispepsia
funcional.
Los síntomas del SCI (u otros síntomas gastrointestinales funcionales) suelen iniciarse en la
niñez, con una prevalencia similar a la de la edad adulta. La relación mujer-varón es de 2:1, y es
mayor en los sujetos que consultan al médico. Aproximadamente el 10% de los pacientes
adultos tiene síntomas símil SCI después de infecciones entéricas bacterianas o virales. Los
factores de riesgo de desarrollar un SCI posinfeccioso son el sexo femenino, la mayor duración
de la gastroenteritis y la presencia de factores psicosociales.
Dada la asociación entre los síntomas del SCI y el estrés, la frecuente coexistencia de
trastornos psiquiátricos y la respuesta de los síntomas al tratamiento dirigido al sistema
nervioso central en la mayoría de las personas, el SCI suele ser descrito como un “trastorno
cerebro-digestivo”, aunque su fisiopatología sigue siendo poco conocida.
Las alteraciones en la motilidad gastrointestinal y el equilibrio entre la absorción y la secreción
intestinal pueden ser los responsables del cambio del ritmo intestinal; estas anormalidades
pueden estar mediadas, en parte, por la desregulación del sistema de señalización de la
serotonina en el aparato digestivo.
La percepción aumentada de los estímulos viscerales puede contribuir al dolor y el malestar
abdominales. Otras hipótesis son las alteraciones de la activación inmunológica de la mucosa y
la acción de la microflora intestinal.
Estrategias y evidencia
Evaluación
De acuerdo con las guías actuales, el diagnóstico de SCI es clínico, y no requiere exámenes
complementarios específico si el paciente cumple con los criterios de Rome y no presenta
signos de alarma: hematoquezia, anemia, pérdida de peso, fiebre, antecedente familiar de
cáncer de colon, comienzo después de los 50 años y cambios importantes en los síntomas. Es
necesario interrogar sobre los hábitos de evacuación y las características de las heces para
poder hacer la subclasificación del SCI.
Los diagnósticos diferenciales del SCI diarreico son el sprue celíaco, la colitis microscópica y
colagenosa y la enfermedad de Crohn atípica. Los pacientes con SCI y constipación deben
diferenciarse de los pacientes con constipación crónica (sin dolor abdominal). Es útil conocer la
relación entre los síntomas y la ingesta de alimentos como posible desencadenante de los
síntomas (por ej., infección gastrointestinal) puede ayudar al tratamiento.
Tratamiento farmacológico
En general, el tratamiento sintomático alivia los síntomas leves (normaliza el tránsito intestinal
o disminuye el dolor abdominal) pero los pacientes con síntomas más intensos son más
problemáticos. El tratamiento está dirigido a controlar individualmente cada síntoma
(constipación, diarrea y dolor abdominal).
En la práctica clínica, los laxantes osmóticos suelen aliviar la constipación, aunque no hay
estudios de pacientes con SCI y constipación. También pueden utilizarse las fibras y otros
agentes que aumentan el volumen da la materia fecal pero el meteorismo que producen está
desalentando su uso en estos casos.
En los casos de SCI con diarrea, son efectivos los antidiarreicos, como las dosis bajas (2 mg)
continuadas de loperamida a la mañana o 2 veces por día. En los pacientes con síntomas más
severos, el agregado de 1 mg de alosetrón, un antagonista del receptor 5-HT3, 2 veces por día
durante 3 meses, disminuyó la frecuencia y la urgencia de la defecación, alivió el dolor y el
malestar abdominal, mejoró los puntajes de los síntomas globales en el SCI y también la
calidad de vida. Otros trabajos aprobados por la FDA también incluyeron mujeres solamente,
por lo que la aprobación del medicamento solo estuvo destinada a SCI con predominancia de
diarrea en mujeres. Otro estudio comprobó la eficacia en hombres pero la FDA no dio su
aprobación. Otros efectos adversos del alosetrón que tuvo en cuenta la FDA fueron las
complicaciones de la constipación (íleo, obstrucción intestinal, bolo fecal y perforación; 0,10%
en el grupo alosetrón vs. 0,06% en el grupo placebo) y la colitis isquémica (0,15% vs. 0,06%,
respectivamente). Por lo tanto, el alosetrón está indicado solo en mujeres con SCI y diarrea
grave, con síntomas de al menos 6 meses de antigüedad y que no han respondido a los
tratamientos convencionales.
Para el dolor abdominal se han usado los antiespasmódicos (hiosciamina o mebeverina), pero
faltan trabajos aleatorizados y controlados que hayan estudiado su eficacia.
Los antidepresivos tricíclicos suelen usarse para calmar los síntomas del SCI (por ej., 10 a 75 mg
de amitriptilina). Se cree que sus efectos se deben a la antihiperalgesia, la mejoría del sueño, la
normalización del tránsito gastrointestinal y, en dosis elevadas (100 mg o más al acostarse) a
su acción antidepresiva y ansiolítica. A pesar de su uso habitual en la práctica, faltan más
estudios que avalen su acción. Un estudio aleatorizado y controlado con placebo de la
desipramina, en dosis crecientes hasta 150 mg, no demostró que su efecto fuera superior al
placebo. Varios estudios aleatorizados y controlados pero pequeños indican que los
inhibidores de la recaptación de serotonina pueden beneficiar a los pacientes con SCI, sobre
todo en su sensación de bienestar y el dolor. Aunque los inhibidores de la recaptación de
serotonina-norepinefrina (duloxetina y venlafaxina) reducen el dolor de otros orígenes,
incluyendo la fibromialgia, no hay estudios con pacientes con SCI. Aunque los pacientes con
SCI suelen sufrir ansiedad, las benzodiazepinas no son recomendadas durante largo tiempo
debido al riesgo de habituación y dependencia potencial.
Tratamiento cognitivo y conductual
El tratamiento cognitivo y conductual es una combinación de ambas técnicas y el mejor
tratamiento psicológico estudiado para ser aplicado en el SCI. Las técnicas cognitivas, aplicadas
en grupo o en de 4 a 15 sesiones individuales, están destinadas a modificar las creencias
catastróficas que tienen los pacientes sobre sus síntomas. Las técnicas conductuales tienen por
finalidad modificar las conductas disfuncionales, mediante técnicas de relajación, manejo de
las situaciones (reforzando las conductas saludables) o entrenamiento de las actitudes
positivas. Faltan estudios comparativos entre la psicoterapia más
farmacoterapia y la
farmacoterapia sola. La magnitud de la mejoría de los tratamientos psicológicos parece ser
similar o mayor que la informada para las medicaciones estudiadas específicamente para los
síntomas intestinales del SCI.
Área de incertidumbre
El medio óptimo para el tratamiento de los pacientes con síntomas moderados o graves sigue
sin establecerse, en particular por los programas de acceso restringido para los fármacos
nuevos destinados al tratamiento del SCI con predominancia de diarrea o constipación. Se han
utilizado antibióticos no absorbibles (rifaximina) y probióticos, sobre todo para el meteorismo
y la distensión. Faltan trabajos para investigar la eficacia de estos medicamentos y también de
los antidepresivos. La FDA ha aprobado la lubiprostona (24 µg, 2 veces por día) para el
tratamiento de la constipación crónica y recientemente se ha comprobado su eficacia en el SCI
con predominancia de constipación. Todavía falta establecer el papel de este agente y otros
tratamientos nuevos (por ej., la linaclotida) en el SCI con predominancia de constipación.
Guías
Las tres instituciones que se han ocupado de confeccionar guías para el tratamiento del SCI
son la American Gastroenterological Association, el American College of Gastroenterology, la
Rome Foundation y,
la Society of Gastroenterology. Debido a los pocos datos provenientes de estudios
aleatorizados con pacientes que sufren SCI, estas guías se basan principalmente en opiniones
consensuadas. Las recomendaciones que brinda el autor de este artículo están basadas en
estas guías.
Resumen y recomendaciones
En los pacientes como la mujer del caso presentado al comienzo, la cual consulta por síntomas
presuntivos de SCI, incluyendo el dolor abdominal crónico y el malestar acompañados de
diarrea, el primer paso sería hacer una historia detallada para descartar signos de alarma,
como la pérdida de peso inexplicable y la hematoquezia. En ausencia de estos signos, en
general, el diagnóstico es de orden clínico, sin necesidad de pruebas confirmatorias.
También se podría determinar si una infección gastrointestinal o cualquier suceso importante
en la vida del paciente pudieron haber precedido la exacerbación de los síntomas, dado que
estos hechos son disparadores comunes del SCI. El autor considera de gran ayuda poner esto
en conocimiento del paciente
La experiencia clínica indica que los síntomas leves pueden manejarse bien con tratamiento
sintomático (por ej., antidiarreicos o laxantes) y, según el autor, es muy útil aclararle al
paciente que sus síntomas son considerados reales y al mismo tiempo brindarle una
explicación fisiopatológica de los mismos.
Para la diarrea grave, como en el caso presentado, el autor recomienda comenzar con una
dosis baja de loperamida diaria (2-4 mg cada mañana, pudiendo aumentar si el paciente tiene
una actividad particularmente importante), con la excepción de que este tratamiento también
puede disminuir la ansiedad que generan los movimientos intestinales incontrolables.
Aunque los datos de los estudios aleatorizados son discordantes con respecto al papel de los
antidepresivos tricíclicos en los pacientes con SCI, este tratamiento podría ser considerado
(por ej., amitriptilina, comenzando con dosis de 10 mg al acostarse y aumentándola
gradualmente durante varias semanas, hasta alcanzar la dosis tolerada, que no debe ser mayor
de 75 mg al acostarse). Es útil aclarar al paciente que la administración del antidepresivo no es
para modificar su humor sino para reducir los síntomas del SCI.
El autor recomienda acompañar este tratamiento mixto con una terapia breve cognitiva y
conductual, aunque no hay datos de que este enfoque sea superior al tratamiento
farmacológico solo. Si los síntomas no mejoran suficientemente, se puede considerar el
agregado de alosetrón, pero hay que tener en cuenta sus efectos adversos graves como la
colitis isquémica.
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