Download Documentación Clínica desde la Perspectiva Legal

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
DESDE LA PERSPECTIVA LEGAL
LCDO. HATUEY INFANTE CASTELLANOS
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
• Nada que declarar.
OBJETIVOS
Al finalizar la conferencia los participantes deberán:
• Reconocer la importancia de una documentación clínica adecuada y
completa para generar diagnósticos y tratamientos correctos, y así
reducir el riesgo de reclamaciones legales.
• Identificar factores que contribuyen a una documentación
defectuosa.
• Conocer fallas frecuentes en los expedientes clínicos y sus posibles
consecuencias legales.
TEMAS A DISCUTIRSE
• Exposición de normas legales que dan base a responsabilidad civil
• Elementos básicos de una reclamación por impericia médica
• Bases para causas de acción por impericia médica
• Expediente clínico del paciente como documento legal
• Fallas en el expediente clínico y sus posibles consecuencias
BASE LEGAL PARA UNA ACCIÓN POR
DAÑOS Y PERJUICIOS
Artículo 1802 del Código Civil de Puerto Rico
Obligación cuando se causa daño por culpa o negligencia
• El que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o
negligencia, está obligado a reparar el daño causado. La imprudencia
concurrente del perjudicado no exime de responsabilidad, pero
conlleva la reducción de la indemnización.
Código Civil, 1930, art. 1802; Junio 9, 1956, Núm. 28, p. 87, 31 L.P.R.A. §
5141
BASE LEGAL PARA UNA ACCIÓN POR
DAÑOS Y PERJUICIOS (CONT.)
Artículo 1803 del Código Civil de Puerto Rico
Responsabilidad por daños causados por un menor, por persona
incapacitada, por dependientes, por agente, por alumnos o por
aprendices; responsabilidad del Estado
• ‘‘ La obligación que impone la sec. 5141 [Artículo 1802] de este título es exigible,
no sólo por los actos u omisiones propios, sino por los de aquellas personas de
quienes se debe responder.
El padre y por muerte o incapacidad de éste, la madre, son responsables de
los perjuicios causados por los hijos menores de edad que viven en su
compañía.
…
BASE LEGAL PARA UNA ACCIÓN POR
DAÑOS Y PERJUICIOS (CONT.)
Lo son igualmente los dueños o directores de un establecimiento
o empresa respecto de los perjuicios causados por sus
dependientes en el servicio de los ramos en que los tuvieran
empleados, o con ocasión de sus funciones.
…
La responsabilidad de que trata esta sección [Artículo 1803] cesará
cuando las personas en ella mencionadas prueben que emplearon toda la
diligencia de un buen padre de familia para prevenir el daño.’’
Código Civil, 1930, art. 1803; Mayo 12, 1943, Núm. 120, p. 373, art. 1; Junio
29, 1955, Núm. 104, p. 551, art. 10, 31 L.P.R.A. § 5142
NORMAS SOBRE LA RESPONSABILIDAD POR
IMPERICIA MÉDICA
• ‘‘En una acción en daños y perjuicios por impericia médica instada bajo
el Art. 1802 del Código Civil, 31 L.P.R.A. sec. 5141, el demandante tiene
que demostrar, primero, cuáles son las normas mínimas de
conocimiento y cuidado médico aplicables a los generalistas o a los
especialistas; segundo, demostrar que el demandado incumplió con
estas normas en el tratamiento del paciente, y tercero, que esto fue la
causa de la lesión sufrida por el paciente.’’
Arrieta v. De La Vega, 2005 TSPR 126, 165 (2005)
NORMAS SOBRE LA RESPONSABILIDAD POR
IMPERICIA MÉDICA (CONT.)
• ‘‘¿Cuál ha de ser, pues, la norma mínima de atención médica
exigible legalmente en casos de mala práctica en Puerto Rico?
Aquella que, reconociendo los modernos medios de comunicación y de
enseñanza, establece que el nivel o calidad de esa atención debe ser la
que llena las exigencias profesionales generalmente reconocidas por la
profesión médica.’’(Énfasis nuestro)
Oliveros v.Abreu, 101 D.P.R. 209, 226 (1973)
NORMAS SOBRE LA RESPONSABILIDAD POR
IMPERICIA MÉDICA (CONT.)
• ‘‘En otras palabras, el médico en nuestro país viene en la obligación de
brindar a sus pacientes la mejor atención médica de acuerdo a los
últimos métodos y procedimientos de la medicina moderna de que él
pueda tener conocimiento. Ello obliga a todo médico --con el
consabido beneficio para nuestra sociedad-- a mantenerse ‘al día’
en relación con los adelantos que a diario ocurren en la
medicina a nivel mundial.’’
Perez Torres v. Bladuell Ramos, 120 D.P.R. 295, 303 (1988)
NORMAS SOBRE LA RESPONSABILIDAD POR
IMPERICIA MÉDICA (CONT.)
• Aunque para establecer la existencia de negligencia resultante de
impericia profesional de un médico se requiere como regla general la
prueba pericial, si la falta de cuidado que debió ejercer el médico al
brindar sus servicios es tan evidente como para que pueda inferirse su
negligencia, no es necesario presentar dicha prueba.
Quiñones v. Duarte Mendoza, 112 D.P.R. 223 (1982)
NORMAS SOBRE LA RESPONSABILIDAD POR
IMPERICIA MÉDICA (CONT.)
Defensas disponibles para médicos demandados:
• Presunción de corrección (corresponde al demandante rebatirla)
• Error razonable de juicio (en diagnósticos y tratamientos equivocados)
• Divergencia de criterios (cuando las autoridades médicas discrepan)
• Diagnóstico diferencial (si no se aparta de la mejor práctica médica)
• Falta de causalidad (relación entre negligencia y daño)
• Negligencia comparada (negligencia de la parte reclamante)
NORMAS SOBRE LA RESPONSABILIDAD POR
IMPERICIA MÉDICA (CONT.)
• Prescripción (un año para reclamar)
• Inmunidad (empleados del ELA; miembros de facultad, residentes o
estudiantes RCM de la UPR; médicos con especialidad en obstetricia,
ortopedia, cirugía general o trauma que sean contratistas de
hospitales propiedad del ELA, sus instrumentalidades, o los municipios;
empleado contratistas y otros, según disposiciones de Art. 41,050 del
Código de Seguros, 26 L.P.R.A. sec. 4105)
NORMAS SOBRE LA RESPONSABILIDAD POR
IMPERICIA MÉDICA (CONT.)
• El Buen Samaritano (cuando causen daño al socorrer una
persona en ocasión de una emergencia; Ley 190 de 5 de agosto
de 2004, 20 L.P.R.A. sec. 31, et seq.)
BASES PARA CAUSAS DE ACCIÓN POR
IMPERICIA MÉDICA
•
•
•
•
•
•
•
Por el diagnóstico
Por el tratamiento
Por falta de seguimiento o cuidado post-operatorio
Por falta de adiestramiento, preparación o cualificaciones
Por la prescripción y uso de medicamentos
Por falta de consentimiento informado
Por fallas en el expediente clínico médico
CAUSAS DE ACCIÓN POR RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL DE ENFERMERAS(OS)
• Por no traer a la atención de los médicos síntomas y quejas de
pacientes
• Por no realizar y llevar a cabo órdenes médicas
• Por falta de cuidado razonable
• Por fallas en el expediente clínico médico
CAUSAS DE ACCIÓN POR RESPONSABILIDAD
HOSPITALARIA
Por culpa in eligendo
Por culpa in vigilando
Por falta de equipo médico necesario y adecuado
Por falta de evaluación adecuada a pacientes en Sala Emergencias
Por falta de tratamiento para estabilizar a pacientes en Sala
Emergencias
• Por fallas en el expediente clínico médico
•
•
•
•
•
NORMAS QUE REGULAN LA DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA MÉDICA
• Reglamento del Secretario de Salud para Reglamentar
Licenciamiento, Operación y Mantenimiento de los Hospitales
• CMS (Medicare, Medicaid)
• Directrices del Joint Commission adoptadas por hospitales
• Normas generalmente aceptada en la práctica de la medicina
• Normas internas de hospitales
el
NORMAS QUE REGULAN LA DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA MÉDICA (CONT.)
• REGLAMENTO DEL SECRETARIO DE SALUD PARA REGLAMENTAR EL
LICENCIAMIENTO,
OPERACIÓN
Y MANTENIMIENTO
DE
LOS
HOSPITALES EN EL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
Artículo 6. Contenido del Expediente de Salud
Sección 1. El expediente de salud debe contener suficiente información que identifique al
paciente, sustente el diagnóstico o condición; justifique el cuidado, tratamiento y servicio;
documente el curso y resultados del cuidado, tratamiento y servicio; y promueva la
continuidad de cuidado entre los proveedores de la salud.
NORMAS QUE REGULAN LA DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA MÉDICA (CONT.)
Todo expediente clínico de pacientes hospitalizado y ambulatorio, incluyendo emergencia, debe contener como
mínimo:
• información sociodemográfica
• consentimiento informado
• historial médico del paciente
• examen físico
• órdenes médicas de diagnóstico y tratamiento
• observaciones clínicas
• informes y resultados de pruebas y procedimientos
• conclusiones
REQUISITOS DE UNA BUENA
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
• Correcta
• Exacta
• Legible
• Clara
• Completa
• Oportuna
EXPEDIENTE CLÍNICO DEL PACIENTE COMO
DOCUMENTO LEGAL
• Admisibilidad bajo las Reglas de Evidencia 805 (F) y 902 (K) por ser
récords de actividades que se realizan con regularidad
• Auténtico, Confiable, Completo
• Referencia a expedientes por peritos (excepción a norma de exclusión
de prueba de referencia)
IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PARA EL
ABOGADO QUE REPRESENTA A DEMANDANTES
• Entrevista inicial con cliente potencial
• Análisis preliminar de los expediente clínicos por el abogado
• Peritos consultores
• Discusión hallazgos con cliente potencial
• Nota: Importancia del trato que se le da a pacientes y sus familiares
(“bedside manners”; mostrar interés; dar cara, estar presente; comunicarse
con frecuencia; tener paciencia; mostrar empatía)
ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO DESDE
LA PERSPECTIVA LEGAL
• Propósitos válidos del expediente clínico
• Requisitos de expediente clínico
• Importancia de las inferencias que generan la documentación clínica
inadecuada.
ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO DESDE LA
PERSPECTIVA LEGAL (CONT.)
• El Tribunal Supremo de Puerto Rico ha determinado lo siguiente en
cuanto a las inexactitudes, omisiones e inconsistencias en los expedientes
clínicos:
“Estas inconsistencias nos hacen pensar que el récord de Alicia Marie
pudo haber sido alterado posteriormente y que tanto el “doctor”
Bengoa como el Hospital fueron negligentes por haber hecho y
permitido anotaciones alteradas en el récord. Sin embargo, faltas en
el cuidado al mantener los récord médicos de por sí no implican
negligencia. A estos efectos, en Pérez Cruz v. Hosp. La Concepción, ante, págs.
731,732, dispusimos lo siguiente:
ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO DESDE
LA PERSPECTIVA LEGAL (CONT.)
“[e]n el pasado hemos reprobado con preocupación la laxitud en el mantenimiento del récord
médico. Hemos de insistir. Ello mengua su efectividad como instrumento útil para informar con
exactitud el cumplimiento de las órdenes del médico, y como fuente de referencia para la evaluación
del tratamiento, la atención y cuidado administrado[s] al paciente. López v. Hosp. Presbiteriano, Inc.,
supra, págs. 216, 217. Más aún, hemos atribuido consecuencias jurídicas a dicha omisión “[e]n vista de
la falta casi total de credibilidad que nos merecen los récords presentados en evidencia; en vista de
que algunos de ellos fueron alterados;...éste es un caso en el cual corresponde hacer con respecto al
hospital [una] inferencia de negligencia que hace aplicable la regla de res ipsa loquitur”. Oliveros v.
Abréu, 101 D.P.R. 209, 230 (1973). La falta de dichas anotaciones en el récord no necesariamente constituye
negligencia per se. Sin embargo, dicha omisión puede ser un factor a considerarse en la
credibilidad que el médico merezca respecto al tratamiento que dio al paciente. Reyes v.
Phoenix Assurance Co., 100 D.P.R. 871, 880, 881 (1972). (Énfasis suplido.)
Blas v. Hosp. Guadalupe, 146 D.P.R. 267, 321–22 (1998)
ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO DESDE
LA PERSPECTIVA LEGAL (CONT.)
•
•
•
•
Observación general sobre las anotaciones.
Premisa del abogado de demandantes al evaluar expediente clínico.
Expedientes defensivos o adversativos o para beneficio del médico.
Credibilidad.
FALLAS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO Y SUS
CONSECUENCIAS
• Anotaciones al margen de la página
• Anotaciones fuera de orden
• Anotaciones irrelevantes al tratamiento del paciente
• Anotaciones muy extensas o usando términos absolutos, para
documentar por qué un resultado adverso era inevitable
FALLAS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO Y SUS
CONSECUENCIAS (CONT.)
• Justificación de resultados adversos con referencias a causas poco probables o
no considerar las causas más probable
• Anotaciones de falta de cumplimiento del paciente con órdenes médicas
• Frases sospechosas sobre funciones de otros
• Echarle la culpa a otro levanta sospecha
• Editorializar la documentación de hallazgos médicos al añadir palabras y
comentarios que sugieren algún prejuicio por parte del médico
• Énfasis en asuntos con implicaciones legales
FALLAS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO Y SUS
CONSECUENCIAS (CONT.)
• Cambios al expediente clínico posteriores al momento de las
anotaciones iniciales
• Inconsistencias en las anotaciones clínicas
PRÁCTICAS RECOMENDABLES PARA EVITAR
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Documentación adecuada sobre historial, evaluación y tratamiento del paciente.
Los siguientes elementos deben de ser documentados, si aplican al paciente al momento de ser
evaluado y tratado.
• Resultados o hallazgos positivos importantes para el diagnóstico
• Tendencias o cambios en la condición de un paciente
• Complicaciones y resultados imprevistos
• Resultados o hallazgos positivos y negativos que usualmente se documentan bajo las
circunstancias
• Llamadas telefónicas relacionadas a la condición de un paciente
• Quejas del paciente o familiares.
• Fuentes de información que no sean el propio paciente
PRÁCTICAS RECOMENDABLES PARA EVITAR
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL (CONT.)
•
•
•
•
•
•
Falta de cumplimiento del paciente con órdenes médicas
Expedientes legibles
Evitar inexactitudes, inconsistencias y alteraciones
Evitar demora en anotar hallazgos clínicos
Completar formularios pre-impresos
Firmar órdenes verbales y telefónicas
• EJEMPLOS DE FALLAS EN LA
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
•Preguntas