Download Presentación de PowerPoint - El Blog de la Dra. Salgado

Interno 6° Pediatría:
Christian Garrido Meneses.
Rotación: Periférico,
San Antonio
Docente: Dra. Andrea Salgado.




M. Tiene 8 años y cursa 2ºE.B.; la que consulta es su madre
porque escribe los números al revés y su escritura es casi
ininteligible. Dice aburrirse en el Colegio y presenta múltiples
quejas somáticas en las mañanas, al momento de ir a clases.
Constantemente conversa en la sala, se para a sacar punta al
lápiz o a botar papeles.
La mamá debe conseguir con sus compañeros la materia que
no alcanzó a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene
prueba o tareas al día siguiente porque M. no anotó nada en la
libreta (cuando se acuerda de llevarla).
Con frecuencia la mamá debe volver al Colegio a buscar libros
o cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la
parka o estuche que dejó olvidados.
Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la
mamá de “muchos temas“ y siempre contesta “no sé” con tal
de no pensar la respuesta.
Clase TDAH: Dra. Carolina Berríos
Quiroz Temuco - 2011

“Es el trastorno neuroconductual más común
durante la infancia, y puede afectar
profundamente los logros académicos, el
bienestar y las interacciones sociales de los
niños.”


Es un trastorno del desarrollo
Caracterizado por niveles de falta de atención,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el
punto de vista evolutivo.

Síntomas se inician a menudo en la primera infancia.

Naturaleza relativamente crónica.


No pueden atribuirse a alteraciones neurológicas,
sensoriales, del lenguaje graves, retraso mental o a
trastornos emocionales importantes.
Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en
las conductas gobernadas por las reglas y a un
determinado patrón de rendimiento.
Barckley,1990.



Trastorno conductual que surge en la
infancia.
Característica fundamental: un patrón
persistente de desatención y/o hiperactividad
e impulsividad presentes en al menos dos
contextos.
De acuerdo al predominio de síntomas, se
clasifica en tres subtipos:
◦ Con predominio de déficit de atención.
◦ Con predominio hiperactivo/impulsivo.
◦ Subtipo combinado.
American Psychiatric Association: Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Editorial Masson S.A. España. 2005.

Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso
escolar.

Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en
la adolescencia y adultez.

La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual
corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar con un peack de
8% entre los 6 y 9 años.

50 a 80% persiste en la adolescencia

40 a 60% persiste en la edad adulta

Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación
hombres mujeres de 4:1.










Desorden específico del
aprendizaje.
Bajas calificaciones escolares.
Desertar de la escuela
Repetir curso.
Baja autoestima.
Sufrir ansiedad.
Ser rechazados por sus pares.
Problemas interacción social.
Abuso de drogas, sustancia .
Tomar contacto con grupos
delictuales.


Lo anterior
Además:
◦ Conducción descuidada
de vehículos.
◦ Accidentes.
◦ Intentos de suicidio.
◦ Abuso de drogas.
◦ Acceso a trabajos mal
remunerados.
LIMITACIONES
ACADEMICAS
PROB.OCUPACION/
VOCACION
RELACIONES
TDAH
PROBLEMAS
LEGALES
BAJA AUTOESTIMA
ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS
Adolescentes






Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
oposicionista desafiante: (35-50%).
de la conducta: 25%.
depresivo: 15%.
de ansiedad: 25%.
específico del aprendizaje: 15-40%.
específico del lenguaje: 15-75%.
◦ Más del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones
comórbidas.

Desconocida.

Multifactorial.

TDAH: Vía final común
de factores biológicos,
sicológicos y sociales.
◦ Actúan: individualmente
o en conjunto.


Alteración de la función
ejecutiva.
Función Ejecutiva: Capacidad
necesaria para atender a un
estímulo, planificar y
organizar una acción;
reflexionar sobre las posibles
consecuencias de las
acciones e inhibir la primera
respuesta automática
cambiándola por otra más
apropiada.
DÉFICIT INHIBICIÓN
CONDUCTUAL
FUNCIÓN RECEPTIVA
MEMORIA
APRENDIZAJE
PENSAMIENTO
ORGANIZACIÓN
EXPRESIÓN
CONDUCTA: CONTEXTO
INMEDIATO Y
CONSECUENCIAS

Anormalidades en estructura y
función de la Cortez Prefrontal.
◦ Conexiones con otras regiones:
CUERPO ESTRIADO (VÍAS FRONTOESTRATIALES)
◦ Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)
◦ Incapacidad de inhibir estímulos
distractivos.
◦ Neuroimágenes: Corteza prefrontal
y ganglios basales son más
pequeños y asimétricos. “Sin daño
cerebral”.
Hipótesis dopaminérgica:

•
La lesión de los sistemas dopaminérgicos en ratas ha
revelado la presencia posterior de hiperactividad
motora y déficit de aprendizaje que mejoran con
psicoestimulantes.
•
El tratamiento más efectivo en el TDAH sigue siendo el
psicoestimulante.
•
La lesión traumática o infecciosa de las vías
dopaminérgicas asocia una sintomatología similar al
TDAH.

Hipótesis noradrenérgica:
◦ Los psicoestimulantes activan también vías
noradrenérgicas.
◦ Tratamientos como los antidepresivos tricíclicos o los
inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos
adrenérgicos constatados, han sido útiles en el
tratamiento de pacientes con TDAH.
Mantenimiento y
concentración de la
atención
Mediación de la
energía, la fatiga, la
motivación y el
interés.

Hermanos de niños con TDAH: 2-3 veces más riesgo.

Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en
dizigotos (32%).

Padres biológicos: mayor prevalencia que padres adoptivos
(riesgo de 2-8 veces más). También otros trastornos.

Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)

Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)
◦ Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
◦ Menor recaptación DA (neurona pre-sináptica).
◦ Receptor neurona postsináptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.

Inestabilidad familiar.

Conflicto de pareja.

Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

Carencia de educación parental competente.

Relación padre/madre – niño negativa.

Cuidados institucionales tempranos.

Nivel socioeconómico bajo.

Exposición intrauterina al alcohol o
nicotina.

Nacimiento muy prematuro y bajo peso al
nacer.

Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,
hipoxia).

El único factor claramente demostrado es el
tabaquismo materno durante la gestación.
El diagnóstico de este
trastorno es clínico.

La mejor forma de diagnosticar TDAH sería la
observación prolongada por un médico capacitado,
en diversos ambientes. Como no es posible:
◦ Información obtenida de los padres, profesores y el propio
paciente (según edad).

Observación del niño y sus padres en la consulta
tiene cierto valor, pero puede no reflejar sus
comportamientos habituales.

Criterios diagnósticos
estandarizados:
◦ Los propuestos por la
Academia de Psiquiatría
Americana (APA),
actualmente la IVª
edición revisada (DSMIV-TR).
◦ Los propuestos por la
OMS, actualmente la 10ª
edición (CIE 10).
Pensados para ser
aplicado entre 6 y
12-14 años.
Menor es el niño,
menor
especificidad
Criterios CIE 10
más estrictos
CIE 10: Trastorno
Hiperquinético no
TDAH

Período de atención breve y dificultad en el control
inhibitorio manifestado por impulsividad
conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.
Impulsividad
Hiperactividad
Falta de
atención
Cuando se presentan en
grado extremo de
gravedad para la edad
(nivel de desarrollo):
TRASTORNO

Presencia de síntomas cardinales de presentación
frecuente durante los últimos 6 meses, de forma
desadaptativa e incoherente para su nivel de desarrollo.

Aparecen antes de los 7 años de vida.

Al menos en dos ámbitos.

Produciendo algún grado de discapacidad social,
académico o laboral (adolescentes/adultos).

Síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u
otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.

No presta atención suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido en las tareas escolares, en el
trabajo o en otras actividades.

Dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.

Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.

Dificultades para organizar tareas y actividades.

Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.

Extravía objetos necesarios para tareas o
actividades.

Se distrae fácilmente por estímulos
irrelevantes.

Es descuidado en las actividades diarias

Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su
asiento, o hace “ruiditos” con el lápiz.

Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.

Corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo.

Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio

«Está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor.
“Mover por moverse”.

Habla en exceso.



Precipita respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas
Tiene dificultades para guardar turno.
Interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros.
Subtipo déficit atención
•Niñas y escolares mayores.
•Problemas de aprendizaje.
•Síntomas ansiosos y depresivos (“Internalizados”).
Subtipo Hiperactivo/Impulsivo
•Niños preescolares.
•Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
•15% del total, la mayoría evoluciona al subtipo combinado.
Subtipo Combinado
•Presentación más común 60% del total. Los de peor evolución
psiquiátrica.
•Más frecuente en varones.
•Problemas de aprendizaje y psiquiátricos: conducta oposicionista
desafiante y disocial (“Externalizados”).

Temperamento difícil.

Déficit sensoriales: audición, visión.

Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,
Diabetes.
Trastornos Neurológicos: Epilepsia, secuela
TEC.


Trastornos Psiquiátricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante
Prevención Primaria
Sospecha Diagnóstica
Confirmación Diagnóstica
Tratamiento Integrado
Seguimiento del tratamiento


Prevención Primaria:
1998: JUNAEB con apoyo
técnico del MINSAL:
Programa “Habilidades para
la Vida” (HpV)
◦
◦
◦
◦
◦
Disminuir los daños en salud.
Prevenir conductas violentas.
Elevar el bienestar.
Competencias personales.
Calidad de vida.


2004: Se amplía a prebásica.
Instrumentos, validados en
Chile, y adaptados por
JUNAEB para su uso en el
HpV:
◦ El cuestionario para
profesores TOCA-RR.
◦ El cuestionario para padres
PSC.

Pesquisa: Enfoque integral sistémico:
◦ Detección en el sistema escolar: aplicación de
cuestionario TOCA-RR y test de Conners.
◦ Consulta médica: para confirmación diagnóstica utiliza
diversas fuentes de información: examen físico, informes de
los padres, informes escolares.
◦ Diagnóstico psicosocial:
complementario al anterior,
por profesionales del equipo de salud mediante entrevistas
en terreno o en box, dirigida a explorar condiciones del
entorno familiar, escolar y social.

Detección en el Sistema Escolar:
◦ Escuelas con programa “HpV”: Usar cuestionarios:
 TOCA-RR: Profesores.
 PSC: Padres.
◦ Escuelas sin programa “HpV:
 Además de lo anterior: Test de Conners abreviado.

Detección por cualquier profesional del equipo
de salud que evalúe la naturaleza del problema:
◦ ¿Están presentes los problemas descritos del cuadro?
◦ ¿Se presenta el problema en distintos ambientes?
Consulta Médica
Diagnóstico
Psicosicial
Estudios de Laboratorio
o test psicológicos
Confirmación
Diagnóstica

Objetivos:
◦ Reducción de los síntomas nucleares.
◦ Detección y tratamiento de la
comorbilidad.
◦ Prevención o reducción del Deterioro de
Conducta.
◦ Promoción del aprendizaje académico y
social.
◦ Mejoría del ajuste emocional y de la
autoestima.
◦ Alivio del sufrimiento familiar.
Tratamiento
Farmacológico
Intervenciones
Psicosociales
(individuales –
grupales)
Seguimiento del
Tratamiento

Tratamiento Farmacológico:
◦ Acción central:
 Amplificación de las señales de dopamina, lo que hace
más prominente una tarea, haciendo los estímulos más
atractivos, facilitando el interés.
 Aumenta los procesos de control ejecutivo en la
corteza prefrontal.
 Disminuyendo los déficit en el control inhibitorio y la
memoria de trabajo.

Tratamiento Farmacológico:
◦ Metilfenidato:
 1ª línea.
 De lunes a viernes, con suspensión en vacaciones.
 Cada adolescente tiene una curva única de dosis
respuesta.
 Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
 Máximo: 60 mg
 Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,
anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.

Tratamiento Farmacológico:
◦ Anfetaminas
 Psicoestimulante, uso a partir de los 3 años.
 Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
 Tratamiento según edad:
•
Niños 3 a 5 años: iniciar dosis con 2,5
mg/día.
• Niños sobre 6 años: iniciar dosis con 5 a 10
mg/día.

Tratamiento Farmacológico:
◦ Atomoxetina
 Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en la
región prefrontal.
- Uso: 0,5 mg/kg/día (iniciar paulatinamente).
- Dosis de mantención: 40-80 mg/día.

Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:
◦ Psicoeducación: Información relevante a
padres/cuidadores y adolescentes consultantes.
◦ Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de
antecedentes y consecuencias de las conductas
problemáticas.
◦ Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:
asertividad, resolución de conflictos, autocontrol, entre
otros.

Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:
◦ Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno
escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida
donde esté disponible.
◦ Actividades deportivas y recreativas: Incorporación de
experiencias de colaboración positivas con grupo de
pares.
◦ Grupos de autoayuda: de padres, familiares y
adolescentes.

Seguimiento de tratamiento:
◦ Consulta de control:
 Niños/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin
efectos no deseados:
 Controles cada tres meses y control por médico al término
del año escolar.
 2º año de tratamiento:
 Asegurar un control médico al inicio y término del período
escolar: Suspensión y/o mantención del tratamiento
farmacológico .
 Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de
recursos.

Seguimiento de tratamiento:
◦ Visita Domiciliaria:
 Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno,
problemas de adherencia, respuesta insuficiente.
 Hogar, Establecimiento Educativo.
◦ Rescate:
 Primer año tratamiento: inasistencia de 1 mes.
 Segundo año tratamiento: inasistencia de 3 meses.

El médico de atención primaria debe iniciar la
evaluación de TDAH para cualquier niño (o
adolescente) entre 4 a 18 años que presente
problemas académicos o de conducta y síntomas de
inatención, hiperactividad o impulsividad (Evidencia:
B).
◦ Trastorno neuroconductual más común en niños: +/- 8%
de niños y adolescentes.
◦ La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental
limitados requieren que los médicos generales/pediatras de
atención primaria desempeñen un papel importante en el
diagnóstico, cuidado y tratamiento adecuado de sus
pacientes con TDAH

Para hacer el diagnóstico de TDAH el médico de atención
primaria debe corroborar que los criterios diagnóstico de
DSM IV TR deben estar presentes, y la información debería
ser obtenida principalmente de padres (cuidadores),
profesores, y profesionales de salud involucrados con el
niño. El clínico también debería excluir cualquier otra
causa. (Evidencia: B).
◦ DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric
Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.
◦ DSM V: Será publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio
previsto es aumentar el límite de edad para el comienzo de los
síntomas de TDAH de 7 a 12 años.

En la evaluación de estos niños, el médico de
atención primaria debería incluir una evaluación
para otras condiciones que podrían coexistir con
TDAH, incluyendo (Evidencia: B):
◦ Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresión,
trastorno oposicionista desafiante).
◦ Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u
otros trastornos del desarrollo neurológico).
◦ Físico (ej.: tics, apnea del sueño).



En algunos casos, la presencia de una enfermedad
coexistente alterará el tratamiento del TDAH.
El médico de atención primaria debería identificar
dichas condiciones coexistentes, y aquellas de difícil
manejo (graves trastornos del ánimo o ansiedad)
derivarlas a un especialista (psiquiatra infantil) para
su manejo.
En adolescentes con diagnóstico de TDAH: si se
diagnostican síntomas y signos de abuso de
sustancia, la evaluación y tratamiento para esta
afección debe preceder al de TDAH.

El médico de atención primaria debe reconocer al TDAH como
una condición crónica, por lo tanto, considerar a estos niños y
adolescentes con necesidades de asistencia médica especiales.
(Evidencia: B).
◦ Evidencia que el TDAH es motivo de disfunción en muchos niños durante
largos períodos de tiempo, incluso en la edad adulta.
◦ Tratamientos generalmente no son curativos.
◦ Estudios longitudinales: mayor riesgo de recaídas sintomáticas se
presentan en aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.
◦ Muchos niños con TDAH tienen padres con el mismo trastorno, se
recomienda un apoyo constante en cuanto a la medicación del niño.
◦ Buena comunicación entre: médico (atención primaria/especialista),
profesionales salud mental, profesores, padres y paciente.

Recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes
con TDAH varían dependiendo de la edad del paciente:

Edad preescolar (4-5 años):
◦ El médico de atención primaria en primera instancia debería
prescribir terapia enfocada en el comportamiento del niño, en la
cual participen padres y profesores. (Evidencia: A).
◦ Se puede prescribir Metilfenidato si las intervenciones de
comportamiento no proporcionan una mejora significativa y/o hay
perturbación de la función del niño moderada a severa.
◦ En aquellos lugares donde la terapia conductual no estén
disponibles, el médico tiene que evaluar los riesgos de comenzar
la medicación a una temprana edad versus el daño de retrasar el
diagnóstico y el tratamiento (Evidencia: B).

Edad escolar (6-11 años):
◦ El médico de atención primaria debería prescribir
medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o
terapia conductual administrada por padres y profesor.
◦ Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y el
funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).
◦ El ambiente escolar y familiar es parte importante de
cualquier plan tratamiento.

Adolescentes (12-18 años de edad):
◦ El médico de atención primaria debe prescribir
medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia: C).
◦ De preferencia ambos.

El médico de atención primaria debe titular las dosis del
medicamento para el TDAH para lograr el máximo beneficio con
un mínimo de efectos adversos (Evidencia: B).
◦ Dosis óptima: Es aquella que reduce los síntomas centrales, con mínima
dosis.
◦ Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos
adversos.
◦ Titulación de dosis máximas: sin síntomas y sin efectos adversos se
recomienda, en lugar de la titulación estrictamente en un miligramo por
kilo.
◦ Educación de los padres: Importante componente para asegurar su
cooperación en los esfuerzos para alcanzar la titulación adecuada.