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NEUROBIOLOGÍA DEL DOLOR:
IASP REFRESHER 2010
Anestesiología y Reanimación
UdeA
Fisiología del Dolor
• Dolor:
Experiencia emocional y sensorial no
placentera asociada primariamente
con daño tisular, descrita en términos
de daño tisular o ambos.
DOLOR
NOCICEPTIVO
NEUROPATICO
VICERAL
SOMATICO
Cavidades
Musculoesqueletico
SNC, Periferico
Somatosensorial, S1 y S2
Amigdala
Region prefrontal
Nucleos talamicos mediales
Serotonina
Glutamato
H+ y K
NO
Noradrenalina
Bradiquinina
Leucotrienos
Prostaglandinas
Citoquinas
Espinotalamico
Espinoreticular
Espinomesencefalico
Sustancia P
CGPR Vaniloide (VTR)
Receptor
Canal de Sodio Tipo (TTX-R)
Receptor Purinergico (P2X3)
Receptor Ligado PG (GPCR)
Fisiología del Dolor
• Nocicepcion
• Proceso neural mediante el cual los estimulos
dolorosos son percibidos por el sistema
nervioso.
• Neuronas sensitivas unipolares envían
proyecciones al asta dorsal de la medula
espinal.
Fisiología del Dolor
• Fibras tipo AΒ: Conduccion rápida, bien
mielinizadas, casi exclusivamente información
no nociceptiva
• Fibras tipo Aδ: Parcialmente mielinizadas
I. Estimulo mecánico
II. Estimulo térmico
Fisiología del Dolor
• Fibras tipo C: No mielinizadas,
coinducción lenta.
• Polimodales
• También estímulos no dañinos:
Distensión víscera hueca,
cualquier estimulo raíz dentaria
• Receptores silenciosos
Fisiología del Dolor
• Gran plasticidad
• Cambio de características en presencia de
inflamación
• Amplificación señal tisular
– Sensibilización periférica disminución umbral de
excitación
– Alodinia
Transducción del Dolor
• Pocos conocimientos hasta el
momento
• Canal TRP (Trasient receptor
potential)
• Influjo de Na y Ca
• TRPV1-4: Temperaturas altas
• TRPM8, TRPA1: Temperaturas
bajas
Canales de Na+
• Esenciales para cambios en potenciales de
membrana
• Na1.7 Na1.8 Na1.9: Alta expresión en
nociceptores
• Na 1.8: Cambios post injuria nervio periférico
con desaparición del mismo en nervio
afectado y sobreexpresión nervios adyacentes
Canales de Ca++
• Canales de calcio activados por voltaje
• VGCC tipo N
• Expresión aumentada en estados de dolor
neuropatico
• VGCC tipo T:
• Bloqueo del mismo ha mostrado modular
dolor neuropatico
• Medicamentos en fase preclínica
Mecanismos analgésicos
• Atenuación selectiva de
respuesta nociceptiva: QX-314
• Bloqueadores específicos de
Na1.8
• Gabapentin: Bloqueo de VGCC
Fisiología del Dolor
• Receptores Opioides
• Inhibición de canales de Ca y apertura de canales de K
• Medicación mas importante para dolor moderado a severo
• Receptores α2 adrenergicos espinales
• Parte de la acción de antidepresiovos triciclicos se debe a estos
• Cannabinoides
• Estudios clínicos han demostrado utilidad en dolor neuropatico
• Receptores NMDA: sensibilización central
Modulacion central del dolor
• Sustancia gris periacueductal
• Estimulación eléctrica produce
antinocicepcion
• Descubrimiento deInteracción
sistema sistema
opiode endogeno
serotoninergico
• Medula rostral ventromedial
recibe
aferencias
RVM alta cantidad
receptores
5-HT
de sustancia gris periacueductal
y enviacomo
Influencia tanto inhibidora
facilitadora
en nocicepcion
conexiones a asta dorsal
medula
espinal
• Modulación bidireccional del dolor: neuronas
on-off
Sistema Noradrenergico y Dolor
• Conexiones entre PAG, RVM y asta espinal dorsal
con locus ceruleus
• Modulación inhibitoria espinal mediada por α2
en las neuronas de segundo orden
• ATC’s aumentan disponibilidad de norepinefrina
en asta dorsal y activando los α2
• Inhibidores mixtos serotonina y epinefrina:
duloxetin y milnacipran
Wind-Up
• Aumento de estimulación periferica
• Liberación de sustancia P y peptido
relacionado con la calcitonina
• Generación de potenciales de accion lentos de
mayor duración (despolarizacion sostenida)
• Apertura de canales de Ca++ voltaje
dependientes
• Reclutamiento de neuronas en el asta dorsal
Sensibilizacion central
• Respuesta de aumento en la respuesta a
impulsos nociceptivos en el asta dorsal
• Plasticidad sinaptica persistente
• Iniciados por impulsos nociceptivos perifericos
• Disminucion en el umbral para la descarga
nociceptiva
• Estimulos subumbral
Sistema Noradrenergico y Dolor
• Conexiones entre PAG, RVM y asta espinal dorsal
con locus ceruleus
• Modulación inhibitoria espinal mediada por α2
en las neuronas de segundo orden
• ATC’s aumentan disponibilidad de norepinefrina
en asta dorsal y activando los α2
• Inhibidores mixtos serotonina y epinefrina:
duloxetin y milnacipran