Download Presentación conjunta (Dra. Pilar de Antueno, Voluntaria Rodhe

Diferentes miradas sobre la asistencia
del dolor o el sufrimiento
Programa Argentino de Medicina Paliativa
Sra. Vol. Rhode Rico
Lic. Enf. Clara Cullen
Fanny Vega
Esp. M de Flia y Com.Certifi. Nac. MP
•
Reconocer la experiencia del dolor y sufrimiento
 Como Problema Asistencial
 Como Condición Existencial
Dolor
Del lat. dolor, -ōris.
1. m. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo
por causa interior o exterior.
2. m. Sentimiento de pena y congoja.
Sufrimiento
1. m. Padecimiento, dolor, pena.
2. m. Paciencia, conformidad, tolerancia con que se sufre algo.
Sufrir: del verbo "sufferre" - "Ferre" : llevar o soportar.
Real Academia Española ©
Para la medicina el dolor es:
una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a un daño tisular existente o potencial, o
descrita en término de ese daño
Definición de la IASP
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
Otros significados:
• El dolor y el sufrimiento son parte natural de la vida…..
El dolor cuando tiene una causa física puede co existir con:
….. un significado simbólico para cada persona
…..puede o no ser la causa del sufrimiento
….. puede o no ser la expresión del sufrimiento
….. una sensación vital individual y subjetiva de otros dolores
espirituales , estados de ánimo, angustias, etc..
El dolor físico adquiere importancia cuando es:
• Intenso
• Persistente
• Recurrente
DOLOR
=
SUFRIMIENTO
Algunos datos en DOLOR por cáncer
• Prevalencia: 80% de los pacientes que inician consulta
• Hacia el final de vida tiene <20% de prevalencia
• Situación general de subtratamiento
• 90 % de los pacientes se pueden aliviar
IMPACTO que produce el DOLOR
• Interferencia en la vida cotidiana
• Desórdenes psicológicos, familiares y sociales
• Perdida de funcionalidad y aumento de la
dependencia
EXPRESIÓN clínica
del dolor
PERCEPCION
SNC
TRANSMISIÓN DE ESTÍMULO
Médula espinal
Estado cognitivo
Factores psico- socio- familiares
Estado afectivo- emocional
LESIÓN TISULAR
Activación de receptores
Adaptado de O´Leary N, Stone C, Lawlor PC, 2010
El dolor y sus dimensiones
Social
Psicológico
Dolor total
Espiritual
Físico
El dolor y sus dimensiones
Social
Psicológico
Dolor total
Espiritual
Físico
Síndromes dolorosos
– Por enfermedad o causas relacionadas: Tumor, infecciones,
etc.
– Por intervenciones diagnósticas
– Por tratamiento específico (dolor postoperatorio , Qt, Rt )
Sufrimiento por estar enfermo…
…por vivir una instancia dolorosa de la vida
….por ser una “carga”
Evaluación multidimensional del dolor físico
CAUSA
Examen físico, historia clínica, pruebas diagnósticas
Factores que Influyen en el síntoma : Antecedentes de
efermedades cognitiva – neurológicas- psiquiátricas y
adicciones .
Características :
Intensidad, localización, irradiación, temporalidad, cualidades,
tratamiento previo
Adaptado de EPEC – O, 2010
Cómo puede ser el dolor
Dolor
constante
Dolor
incidente,
episódico
Dolor
intermitente
Tratamiento
del dolor en cuidados paliativos
Objetivos
•
•
•
•
Reconocer la etapa
Anticipar complicaciones
Aliviar- controlar el síntoma
Priorizar las preferencias del paciente
BRINDAR EL MÁXIMO CONFORT Y BIENESTAR PARA EL PACIENTE Y
LA FAMILIA
Meta de alivio en CP = Cuidados dinámicos y continuos
Trat. Específicos de Patología:
• Intención curativa
• Aumento de la
sobrevida
Tratamiento
paliativo
CP
Fin
De
Vida
Duelo
Integrados con tto onco-específico y síntomas dolorosos
Sostén en fases más avanzadas
Soporte y acompañamiento al entorno afectivo
Unidad de tratamiento: PACIENTE y FAMILIA
Cuidados Paliativos o de Soporte
Uso de derivados Opioides
Débiles:
• Codeína
• Tramadol
Fuertes:
•
•
•
•
Fentanilo
Morfina
Metadona
Oxicodona
Pre conceptos, mitos sobre el uso de la morfina o
derivados:
“Produce adicción, es una droga”
“ Si le dan morfina ya no hay más que hacer…”
“Acelera la muerte”
“Implica rendirse antes de tiempo”
“¿Si después duele que usamos?, es lo´más fuerte para dar”
“ Voy a perder mi lucidez”
“Causa depresión respiratoria”
“Situación de terminalidad”
“la morfina lo matará”
Dosis regulares y rescates
Intensidad
del dolor
Dosis anticipatoria
Para dolor incidental
Dosis de rescate
Rescates típico
En dolor irruptivo
No incidental
Dolor basal
controlado
Dosis Regulares
Tiempo
Rescate
Evolución temporal del dolor
Adaptado de Portenoy RK & Hagen NA, 1990; Pain 41: 273 – 281
Dosis de rescate de opioides
•
El control de dolor requiere dosis fijas , regulares
•
Uso de Dosis anticipada : para evitar dolores prevenibles
ej. Movimientos intensos- higiene- salidas.
10 % de la dosis diaria cada:
• 5-10 minutos EV
• 30 minutos SC, SL
• 30 minutos O
Metadona O > cada 2 hs
Vías de administración de elección
•
•
•
•
•
•
•
Endovenosa
Espinal
ORAL
Rectal
Subcutánea
Transdérmica
Transmucosa
Tratamiento físico- psico-socio-espiritual
Social
Psicológico
Dolor total
Espiritual
Físico
opioides
Recordemos que ….
• Los opioides son sólo una pequeña parte del tratamiento para
el dolor y el sufrimiento durante la enfermedad
• Hay muchos otros “tratamientos indispensables ” que
producen alivio y bienestar
Comprender el contexto de paciente –familia
•
•
•
•
Alto impacto y desgaste en los cuidadores.
Complejidad creciente en cuidados.
Requerimiento de atención activa.
Mayor necesidad de acompañamiento
comunicación desde el equipo.
Sostener como recursos
 Modelo integral orientado al paciente-familia
 Conocer ciclo vital individual-familiar- dinámica familiar
 Generar redes de interconsulta – interdisciplinamultidisciplina - comunidad.
Mantener la adecuada comunicación- entrevista familiar
Ambiente: contexto - lugar – tiempo
Indagar: que quiere o puede saber, temores posibles.
Para las decisiones difíciles:
 Saber recomendar y acompañar las decisiones:
• ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO O DISTANASIA
Adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, de manera
desproporcionada, prolongando innecesariamente la vida en enfermedades
avanzadas y terminales.
• LIMITACION del ESFUERZO TERAPÉUTICO
Retirar tratamientos fútiles y/o abstenerse a su implementación.
• PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA
implementar medidas terapéuticas con la debida proporción entre los medios
empleados y los resultados previsibles
“Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an
EAPC Ethics Task Force”. Palliative Medicine, 2003; 17: 97-101
¿Qué es ser voluntario en Cuidados Paliativos?
 Recepción, acogida.
Sentirse bien recibido
Inspirar confianza
Ser autentico
Ser buen observador
 Respeto
Reconocer su dignidad humana
Considerarlo positivamente
¿Qué es ser voluntario en Cuidados Paliativos?
 Escucha atenta y activa
Ser observador, no disertante
Ofrecer presencia, no respuestas
No generar transferencias inapropiadas
Estar presente de manera integral
Aprender a:
Escuchar sin comentar…
Mirar sin juzgar…
Acariciar sin tocar…
“Si al enfermo le basta una palabra, no hagas un
discurso.”
“Ustedes no son mas que charlatanes,
curanderos de quimeras.
Oh, si se callaran la boca,
darían una prueba de sabiduría.”
Job 13: 3 al 5
“Si al enfermo le basta un gesto no digas palabra.”
Hay gestos que se convierten en caricias de Dios;
Vivir los cuidados con espíritu de sacramento.
“Si al enfermo le basta el silencio, deja también
los gestos.”
Estar ahí puede ser suficiente.
“Jesús lo miro con amor.”
Marcos 10:21
Padre Martin Puerto
Obstáculos en la escucha
• Ansiedad: Otras cosas para hacer.
• Impaciencia: Interrumpir, dar a entender que ya lo
hemos escuchado.
• Superficialidad: Llenar de palabras el vacio.
• Agenda diferente: Seguir el modelo de Jesús
“El amor es como el océano, cuando se retira
permite a los continentes emerger.”
Arnaldo Pangrazzi
Empatía:
Opuesto a la apatía: frio, distante
Actitud de genuino interés
Ponerse a disposición
Requiere humildad
Interacción con otros miembros del equipo
El amor hace la diferencia…
“… y si es mío el amparo de tu risa leve,
que es como un cantar.
ella aquieta mi herida,
todo, todo se olvida.
El día que me quieras
florecerá la vida,
no existirá el dolor.”
… también en la vida antes de partir.
¿Cómo se aprende a ser voluntario en Cuidados
Paliativos?
1. Ensayo/error
La forma mas dura de aprender
Errores mas comunes:
- Asumir el/la acompañante del paciente como hijo/a.
- Intentar explicar lo inexplicable
- Ofrecer respuestas de la razón o de la fe
- Dejar abiertas historias clínicas a la vista del
paciente
- Ofrecer ayuda no requerida (Silla de rueda)
¿Cómo se aprende a ser voluntario en Cuidados
Paliativos?
2. Capacitación constante
Consulta e interacción con el equipo
Cursos, charlas, conferencias
Contención psicológica profesional.
Énfasis en autocuidado
“La calidad de presencia que aportes a la cabecera del enfermo
dependerá también de tu propia armonía interior”
¿Quiénes se benefician con estas
intervenciones?
Los pacientes
- Invitándolos a participar en actividades integradoras
Cafecito de los lunes
Arteterapia
Taller de Tango
Taller de Origami
Terapia asistida con animales (TACA)
- Trasladándolos de
un servicio a otro, a otros hospitales,
instituciones, paseos, etc.
- Gestionando turnos
- Provisión de alimentos
- Realizando trámites frente a diferentes organismos, etc.
Sus familias
- Cuidado del paciente en su ausencia o mientras participan de
reuniones con el equipo.
- Cuidado de niños pequeños
- Facilitar traslados, comunicaciones telefónicas
- Acompañar y organizar/gestionar celebraciones o rituales
familiares, etc.
El equipo
- Acondicionamiento de espacios para que se vean confortables
y cálidos
- Asistencia para exámenes complementarios Ej. Traslados a Rx,
laboratorio o farmacia
- Complementar su acción quedándonos con el paciente
- Acogerlos / Cuidarlos con un café o algo rico para facilitar una
pausa, etc.
Nosotros mismos
- Nos acerca al misterio de la muerte
- Dota de mayor sentido a nuestra vida
- Aprendemos mucho sobre fe, religión y esperanza al lado de
ellos: aprendemos a valorar la vida.
- Ellos se transforman en nuestros maestros, solo transitan el
camino un poquito antes y nos lo enseñan
Recomendaciones
• Validar la expresión de emociones
• Despedida: balance y cierre personal (ej. con familiares).
• Cierre en equipo: seguimientos prolongados.
La experiencia de cuidar y acompañar a un
ser querido en su enfermedad y final de vida
si bien conlleva sufrimiento por la pérdida,
puede ser también una experiencia de
crecimiento y sanadora emocional y
espiritualmente para todos los miembros.
Lic. Noemí Díaz
“Los que sufren no son los cuerpos, son
las personas”.
E. Casell 1982
El sufrimiento esta presente en
nuestras vidas desde…
# Palmada en la espalda
#Aspiración del meconio
#Baño
#Pesarlo en una balanza fría
#Medirlo sobre una mesada
#Inyección de Vitamina K
#VOLVEMOS CON MAMA!!!
DEPENDENCIA:
por la enfermedad o la vejez
Causas naturales
Adicciones
La muerte
Es el ultimo acto que
ejercemos como personas
Difiere en el como cuando
donde y causa de la misma
Para el nacimiento de una
persona nos preparamos
De la muerte no se puede hablar
FACTORES CONSIDERADOS IMPORTANTES EN EL FINAL DE LA VIDA POR
PACIENTES, FAMILIARES, MEDICOS Y OTROS PRESTADORES DE CUIDADOS
Estar limpio
Tener alguien
con quien hablar
Mantener la dignidad
Mantener el contacto físico
No morir solo.
Si de bienestar se trata...
Lo primero es el cuidado corporal
“No podemos adentrarnos en temas psicológicos o
espirituales cuando tenemos olor y somos
incapaces de cuidarnos por nosotros mismos”.
Kubbler Ross
Somos seres corporales
En y a través de nuestro cuerpo manifestamos a los
otros nuestra persona, quiénes somos.
¿Que es lo que podemos hacer
por favorecer la imagen corporal?
Poner especial empeño en los detalles pequeños
•
•
•
•
•
•
•
Baño en cama
Rasurado facial.
Tintura del cabello
Maquillaje
Pedicuria. Podología
Vestimenta.
….lo que de!
“Quisiera abrazarlos a todos, pero desde el cielo lo haré en un
abrazo fraternal. Lástima que ahí no te crezca la barba, si no ibas a
ser mi barbera oficial…”
“el ejercicio del cuidar no puede
referirse exclusivamente a la
exterioridad del cuerpo humano,
sino que requiere una atención a su
realidad espiritual,
es decir, a lo invisible”
“ Lo ineludiblemente humano. Hacia una fundamentación
de la ética del cuidar.” Torralba, F
¿Y cómo llamamos a…
Desesperanza
Pérdida de
control
Miedo
Inseguridad
Ansiedad
Temor a
la muerte
Confusión
Espiritualidad
Necesidades espirituales
 Ser reconocido como
persona
 De ser amado
 Releer la propia vida
 De sentido
 De perdón
 Establecer la vida en un
mas allá
 De continuidad
 De esperanza
 Expresar sentimientos
religiosos
 De poner orden
Sufrimiento existencial
 Desesperanza
 Pérdida del sentido de la
propia vida
 Cansancio de vida
 Sensación de pérdida de
dignidad
 Angustia por asuntos
inconclusos
 Enojo y/o Resentimiento
 Sensación de ser una carga
El Sufrimiento
Nos confronta con la proximidad de la muerte,
con nuestra vulnerabilidad, con nuestro límite.
Paradójicamente es muchas veces el lugar donde
las personas se abren a la trascendencia.
Trascender:



Salir de uno mismo hacia a un otro
Búsqueda del sentido de la propia existencia
Crecimiento personal
La pérdida de todo fue lo que le
llevó al fondo de su identidad.
Retrospectivamente, parece
que el pródigo tuvo que
perderlo todo para entrar en lo
profundo de su ser.
Henri Nouwen
“El regreso del hijo pródigo”
¿COMO NOS ACERCAMOS
A LOS ADULTOS MAYORES/
ENFERMOS….?
Puedo entrar con el rol que ejerzo:
sacerdote, enfermera, hermana, marido,
voluntario, agente de la pastoral de la
salud….
 Encuentro de persona a persona.
 Descubrir necesidades .
 Vamos a proponer y NO a imponer
STABAT MATER
ESTAR
¡¡¡Presencia en
apariencia pasiva
pero es activa!!!!!
¿Cuál es la actitud?
SER
“ DUMBOS”
La actitud de escuchar
•
•
•
•
•
Se escucha con los sentidos: mirada, tacto, oído
Poniendo al otro en el centro del diálogo y no a uno mismo
Silencio.
Gestos
Sonrisa:
– Son suficientes 14 músculos para sonreír y se necesitan
72 para fruncir el seño.
– La sonrisa enriquece a quien la recibe sin empobrecer a
quien la da. Nadie es tan rico que pueda prescindir de ella
y nadie es tan pobre que no pueda darla (¡es gratis!)
• Donar nuestro tiempo!
Escuchar es más que oír... Esto último está en la línea de la
información. Lo primero, en la línea de la comunicación, en la
capacidad del corazón que hace posible la proximidad, sin la
cual no es posible un verdadero encuentro.
La escucha nos ayuda a encontrar el gesto y la palabra
oportuna que nos desinstala de la siempre más tranquila
condición de espectador.
No siempre es fácil escuchar. A veces es más cómodo hacerse
el sordo, ponerse los walkman para no escuchar a nadie.
Con facilidad suplantamos la escucha por el mail, el mensajito
y el chateo.
Así privamos a la escucha de la realidad de rostros, miradas y
abrazos…







Escuchar es :
Guardar silencio
Atender
Querer entender
Valorar, respetar
Salvar la proposición ajena…
Hay que poner los medios para :
 escuchar bien,
 para que todos puedan hablar,
 para que se tenga en cuenta lo que cada uno quiere
decir.
¿Qué es lo mas temido????
¿Porqué
…?
Siento que
me estoy
muriendo
Antes podía
y ahora…
siento que
desfallezco
¿Ud
cómo me
ve???
¡Huyamos!!!!!
El dolor es un misterio.
Somos conscientes de la
insuficiencia e
inadecuación de
nuestras palabras
Salvifici Doloris
Juan Pablo II
El diálogo del SILENCIO
Contacto mutuo
(tacto/tocar)
Compartiendo el lado
iluminador de la vida.
(humor)
COMUNICAR…
¿Diálogo del silencio?????
“Solía preocuparme por saber que era lo
apropiado que tenía que decir y descubrí
que lo apropiado era simplemente
NO DECIR NADA…”
BESO
Abrazo interreligioso:
UNIDAD EN LA DIVERSIDAD
Abrazo que dice:
AQUÍ ESTOY, no estás solo
Muestra de cariño con los
más frágiles y vulnerables
La caricia,
expresión de la ternura
Lavatorio pies: símbolo del cuidado y
servicio que brindamos
Alegría compartida:
disfrutar el momento presente
Animar a los demás:
PUM PARA ARRIBA
…TODO BIEN !!!!
…Contacto visual,
mirada y escucha atenta…
Lagrimas, símbolo
del dolor compartido
DIÁLOGO DE SILENCIO =
lenguaje de los gestos
 EL SILENCIO ES MAS ELOCUENTE QUE
MIL PALABRAS…
 EL SILENCIO MUCHAS VECES CONTIENE UNA
MAYOR COMUNICACIÓN QUE LO QUE LAS
PALABRAS PUEDEN DECIR.
 ES GRATUITO.
 EFECTO BOOMERANG = ES UN DAR Y RECIBIR EN
SIMULTANEO
Solo el que sirve con amor sabe custodiar…”
¿Cómo ejerce José esta custodia? Con discreción, con
humildad, en silencio, pero con una presencia
constante y una fidelidad total, aun cuando no
comprende.
José es «custodio» porque sabe escuchar a Dios, se
deja guiar por su voluntad, y precisamente por eso es
más sensible aún a las personas que se le han
confiado,
La vocación de custodiar tiene una dimensión
que antecede y que es simplemente humana,
corresponde a todos.
”Aquél a quién se da es una persona:
de persona a persona.
Quién da y quién recibe tienen la misma dignidad.
De este modo, quien da así recibe,
y quién recibe así también da”.
Teresa de Calcuta