Download TRATAMIENTO DE INMUNODEFICIENCIAS

ETIOLOGIA Y CLINICA DE
LAS INMUNODEFICIENCIAS
Margarita Paz
UMG 2012
Deficiencia Inmune
La inmunodeficiencia es un estado patológico
en el que el sistema inmune no cumple con el
papel de protección que le corresponde
dejando al organismo vulnerable a la infección.
 La aparición de infecciones repetidas o
inusuales en un individuo pueden reflejar
deficiencia en sus mecanismos de defensa.
 Infecciones oportunistas.

10 signos sugestivos de
inmunodeficiencia










Ocho o más infecciones óticas en un año.
Dos o más infecciones de los senos en un año.
Los antibióticos orales tienen poco efecto.
Dos o más episodios de neumonía en 1 año.
Retraso en el crecimiento con o sin diarrea
Abscesos recurrentes de piel profunda u órganos.
Candidiasis oral o cutánea.
Episodios de meningitis, osteomielitis, celulitis o sepsis.
Historia de enfermedad autoinmune, linfadenopatía o
esplenomegalia
Historia familiar de inmunodeficiencia.
Características de infecciones
asociadas con inmunodeficiencias
Frecuencia aumentada
Severidad aumentada
Duración prolongada
Complicaciones inesperadas y
manifestaciones inusuales
Infección significativa con agentes
con baja infectividad y/o
patogenicidad
CUADROS CLINICOS ASOCIADOS
CON INMUNODEFICIENCIA










Características frecuentes, alta sospecha
Infecciones crónicas y recurrentes
Agentes infecciosos poco comunes
Respuesta incompleta al tratamiento
Características frecuentes, sospecha moderada
Exantemas (eczema, candidiasis, etc.)
Diarrea crónica
Retardo en el crecimiento
Hepatoesplenomegalia
Abscesos recurrentes/osteomielitis recurrente
CUADROS CLINICOS ASOCIADOS
CON INMUNODEFICIENCIA










Asociados con inmunodeficiencias específicas
Ataxia (falta de coordinación muscular)
Telangiectasia (venas en “araña”)
Enanismo de extremidades cortas
Hipoplasia cartílago-pelo
Endocrinopatía idiopática
Albinismo parcial (Chediak Higashi)
Trombocitopenia (Wiskott Aldrich)
Tetania (Di George)
Periodontitis
Clasificación

Primarias
Resultado de anormalidades genéticas o del
desarrollo que no permiten la madurez inmune.
 Más de 70 tipos: Linfocitos B (Acs), Linfocitos T,
fagocitos y proteínas de complemento.
 1:10,000 personas


Secundarias

Causadas por enfermedades que interfieren en la
expresión de un sistema inmune maduro.
Inmunodeficiencias primarias
Células T
 Células B
 Células T y B
 Células fagocíticas
 Mediadores inflamatorios: complemento
 Expresión clínica: leve → severa (mortal)
 Manifestaciones: a temprana edad (algunas)

Incidencia de la
inmunodeficiencias primarias
Defecto inmune
Deficiencia selectiva de IgA
Deficiencia de C2
Anomalía de Di George
Inmunodeficiencia común variable
Candidiasis mucocutánea
Enfermedad granulomatosa crónica
Agammaglobulinemia ligada a X
Frecuencia
estimada
1:400-1:1,000
1:10,000-1:28,000
1:66,000
1:83,000
1:103,000
1:181,000
1:103,000
EJEMPLOS DE INMUNODEFICIENCIAS
Trastornos de inmunodeficiencia de Ac (B)







Hipogammaglobulinemia ligada a X (congénita,
Bruton)
Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
Inmunodeficiencia común variable (adquirida)
Inmunodeficiencia con hiper IgM
Deficiencias selectivas (IgA, IgM)
Deficiencias selectivas de subclase de IgG
Enfermedad linfoproliferativa ligada a X
Inmunodeficiencias
Primarias
David Vetter (1971-1983)
• Infecciones frecuentes :
 > 8 otitis / año
 > 2 sinusitis / año
 > 2 neumonías / año
 Abscesos recurrentes
• > 2 meses con uso AB
• Necesidad AB intravenosos
• Detención de peso y talla
• Ulceras orales recurrentes
• Onfalorrexis > 1 mes
EJEMPLOS DE INMUNODEFICIENCIAS
Trastornos de inmunodeficiencia celular T

Aplasia atímica congénita (Síndrome de
DiGeorge)





Presenta una deleción cromosómica en 22q11
Candidiasis mucocutánea crónica
Deficiencia de purina nucléosido fosforilasa
Ausencia de glucoproteína de membrana
Ausencia de Antígeno MHC clase I o II
(linfocito desnudo)
Inmunodeficiencias
Asociadas

S. de DiGeorge

Hipoplasia o aplasia de timo
• Deficiencia de linfocitos T

Ausencia paratiroides (PTH)
• Hipocalcemia neonatal
• Crisis convulsivas de difícil control

Cardiopatía congénita leve o grave
Bolsas y Arcos faríngeos

Cara

Paratiroides

Timo

Aorta

A. pulmonar

Ventrículos
S. De DiGeorge
Tetralogía de Fallot




Comunicación intraventricular (orificio entre los
ventrículos derecho e izquierdo)
Estrechamiento de la arteria pulmonar
Cabalgamiento o dextraposición de la aorta que
se traslada sobre el ventrículo derecho y la
comunicación interventricular, en lugar de salir
únicamente del ventrículo izquierdo
Engrosamiento de la pared muscular del
ventrículo derecho (hipertrofia ventricular
derecha
Tetralogía de Fallot
S. de DiGeorge
Candidiasis mucocutánea crónica




Candidiasis persistente de la
piel, uñas y mucosas que se
presenta en pacientes con
desórdenes de inmunidad
celular.
Incluye defectos de la función
de leucocitos o desórdenes
endócrinos (enfermedad de
Addison, hipoparatiroidismo,
diabetes, disfunción tiroidea).
Afecta principalmente a niños, que presentan severas
lesiones hiperkeratóticas granulomatosas a Candida.
Deficiencia: Factor de transferencia de los LT
Ejemplos de INMUNODEFICIENCIAS
combinadas B y T







Inmunodeficiencia combinada grave (autosómica)
Síntesis anormal de Ig (Síndrome de Nezeloff)
Inmunodeficiencia con eccema y trombocitopenia
Inmunodeficiencia con timoma
Inmunodeficiencia con enanismo de miembros cortos
Deficiencia de carboxilasa dependiente de biotina
Enfermedad trasplante vrs huésped (GVH)
Deficiencia selectiva de IgA



Son individuos con deficiencia
selectiva de IgA, pero
generalmente tienen niveles
normales de las otras
inmunoglobulinas.
Es la mas común de las
inmunodeficiencias primarias.
Los pacientes presentan síntomas
muy variables. En algunos casos
puede ser muy leve, pero en otros
puede presentarse una amplia
variedad de problemas clínicos.
CLASIFICACION INMUNODEFICIENCIAS
Disfunción fagocitaria







Enfermedad granulomatosa crónica de la infancia
Deficiencia de 6-fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de mieloperoxidasa
Síndrome de Chediak-Higashi
Síndrome de Job
Síndrome del leucocito perezoso
IgE elevada, quimiotaxis defectuosa
Inmunodeficiencias
Fagocitarias
 Deficiencia
de adhesinas
 Defecto
en CD18
 Cadena
beta 2 de integrinas
 Leucocitosis
persistente
 Onfalorrexis
tardía (> 1 mes)
Onfalitis (onfalorrexis
tardía)
Bacterias
¿Leucocitos?
Inmunodeficiencias
fagocitarias

Estudios iniciales :

Cuenta de neutrófilos ( seriada )

Morfología de neutrófilos

Reducción NBT (nitroazul de tetrazolio)
Reducción de NBT
negativa
Reducción positiva
(Formazán)
Inmunodeficiencias
fagocitarias
 Estudios avanzados :

CD18 (deficiencia de adhesinas)

Fagocitosis de levaduras

Quimiotaxis in vitro

Quimioluminiscencia, citometría de flujo
(Aniones de bomba oxidativa, DHR)
Enfermedad
granulomatosa
crónica (EGC)

Enfermedad recesiva ligada a X.
Deficiencia en la cit b 558

Defecto en enzimas de la bomba oxidativa

Granulomas y abscesos recurrentes

Hepatoesplenomegalia

El diagnóstico se basa en la observación de un
patrón de infecciones recurrentes. Los recuentos de
linfocitos y la producción de Ac son normales. Las
pruebas de fagocitosis muestran ingestión normal
pero disminuida habilidad bactericida.


Abscesos recurrentes

Granulomas
Ataxia Telangiectasia




Inmunodeficiencia autosómica
recesiva (combinada T y B)
Anomalías cerebelares con
incoordinación del movimiento:
ataxia progresiva irreversible
Telangiectasias: dilataciones de
los capilares (venas en “araña”)
principalmente oculares y
cutáneas.
Manifestaciones tempranas.


Infecciones respiratorias
recurrentes
Radiosensibilidad: aumento de
cáncer
Telangiectasias oculares
CLASIFICACION INMUNODEFICIENCIAS
Deficiencia del complemento





Deficiencia hereditaria de componentes de C
C1, C4, C2,
C3
C5, C6, C7, C8, C9
Una de las deficiencias de complemento más
frecuentes: deficiencia del inhibidor de C1q

Presenta comúnmente el ANGIOEDEMA
HEREDITARIO
Inmunodeficiencias secundarias:
Causas
1.
2.
Procesos patológicos naturales
Agentes inmunosupresores
Efectos sobre un sistema inmune
desarrollado
Deficiencias Iatrogénicas

Agentes inmunosupresores:
actúan sobre la respuesta primaria
 afectan la expresión de la inmunidad humoral
 afecta la expresión de inmunidad celular

Depresión de médula ósea
 Pérdida de células en sangre periférica
 Descubrimiento del epitelio superficie del tgi

Principales causas de
inmunodeficiencia secundaria




Malnutrición
HIV-SIDA
Malignidad
Pérdida de proteína,
especialmente si
presenta baja IgG pero
IgA e IgM normales:
Síndrome nefrótico,
quemaduras severas y
pérdida de proteína por
enteropatía.
 Enfermedades
metabólicas: Diabetes,
enfermedad hepática,
uremia


Drogas inmunosupresoras
Agentes
inmunomoduladores:
 Rituximab (afecta B cells)
 Infliximab, etanercept,
adalimumab, anakinra
(afectan inmunidad celular)
 Hipogammaglobulinemia
inducida por drogas: como
algunos antiepilépticos
(eg, difenilhidantoina,
carbamazepina, valproato)
SINDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA







Características clínicas
Fiebre, diaforesis, mialgia, artralgia, malestar, letargo
Linfadenopatía, esplenomegalia, faringitis, anorexia
Infecciones oportunistas frecuentes
Pneumocystis, Toxoplasma, Mycobacterium, Herpes,
CMV, meningitis criptocóccica
Diagnóstico diferencial
Mononucleosis infecciosa, CMV, rubéola, sífilis
secundaria, hepatitis B, toxoplasmosis, herpes tipo 6
Naturaleza e infección por el VIH

Virus compuesto por una cubierta
externa de proteínas, lípidos y
carbohidratos, que envuelve a un
grupo de genes con información
ARN y enzimas especiales.

En la cubierta tiene proteínas que son atraídas hacia el
receptor de superficie CD4+ en la superficie exterior de la
célula T4. Cuando el VIH se une al receptor de superficie
CD4+, activa otras proteínas en la superficie celular que
funcionan como co-receptores CXC-R4 y CC-R5.
Mecanismo de replicación de VIH
Unión VIH-CD4
Transcripción
reversa
Integración
Transcripción
Traducción
Ensamble viral
SIDA
Características inmunitarias





Infección retroviral de células CD4, incluyendo
linfocitos T, monocitos-macrófagos, células
dendríticas
Se presentan defectos globales progresivos de la
inmunidad humoral y celular
Reducción de los linfocitos T CD4 (cooperadores)
Activación policlonal de linfocitos B con
incremento de la producción de Ig
Progresión de la enfermedad pese a respuestas
intensas humorales y celulares contra el virus.
Disfunciones inmunes en SIDA









Infección y destrucción de CD4 ayudador
Interferencia con producción de CD ayudador
Pérdida respuesta inmune celular a agentes
infecciosos
Disminución en número y actividad de CD8 citotóxicas
Bloqueo de receptores T por productos de VIH
Activación inespecífica de B con hiperglobulinemia
Disminución de la formación específica de Ac
Disminución de monocitos y PMN
Activación autoinmune de células
SIDA
Tratamiento y prevención










Tratamiento anti-retroviral
Análogos de NITI: Zidovudina, didanosina, zalcitabina
NNITI: Nevirapina, delavirina, efavirez
Inhibidor de proteasa: Saquinavir, ritonavir, indinavir
Vigilancia del paciente
Recuento CD4, carga viral, genotipo de VIH
Restauración
Isoprinosina, trasplante de MO, IL-12, pentoxifilina
Prevención
Dificultad para vacunas (diversidad genómica, modelo)
Indicaciones para evaluar la
competencia inmunitaria







Diagnóstico, seguimiento o pronóstico de :
Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas
Reconstitución inmunitaria después de trasplante
de médula ósea u otro tejido linfoide
Inmunosupresión inducida por fármacos
Complemento de diagnóstico en trastornos
inmunitarios o seguimiento a la terapia
Inmunización para ver efectividad terapéutica
Investigación clínica o básica
TRATAMIENTO DE INMUNODEFICIENCIAS
Células B (deficiencia de Ac)
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
Reemplazo de g-globulina Ineficiente en deficiencia
(IM o IV)
selectiva de IgA. Riesgo
de anafilaxia
Para exposición
g-globulina hiperinmune
específica en pacientes
(varicela, CMV, VSR)
inmunodeficientes y
profiláctica en receptores
de trasplantes (CMV)
TRATAMIENTO DE INMUNODEFICIENCIAS
Células T (deficiencia celular)
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
Infusión de eritrocitos
(sangre irradiada)
Ofrecer beneficios en
deficiencias enzimáticas
Trasplante de timo
cultivado
Para síndrome de Di
George (uso restringido)
Factores tímicos:
timosina, timopoyetina
Puede mejorar la función
de linfocitos T
TRATAMIENTO DE INMUNODEFICIENCIAS
Deficiencia combinada B y T
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
IL-2 (se puede conjugar  Pacientes con IDCG y
con PEG)
defecto de síntesis de IL-2
 Interferón (IFNg)
 Defecto de receptor IFNg
 Trasplante
de médula  Tratamiento viable en
ósea
muchos padecimientos
 Mejor alternativa cuando
no se dispone de donador
 Trasplante de células de
HLA-idéntico
cordón umbilical
 Poco estudiado
 Terapia génica

TRATAMIENTO DE INMUNODEFICIENCIAS
Deficiencia de células fagocíticas
TRATAMIENTO
 Transfusión
de
granulocitos
 INFg
 Factor estimulante de
colonias de
granulocitos
 Trasplante de células
progenitoras (MO, CU)
 Terapia génica
COMENTARIOS
Pacientes con EGC
 Profiláctico para EGC
 Incrementar y mejorar
PMN en EGC y otros
 EGC, DAL y síndrome
de Chediak Higashi
 En desarrollo
terapéutico

TERAPIA DE REEMPLAZO POR
DEFECTOS INMUNES
TRATAMIENTO
Deficiencia de Ig
Deficiencias del timo
Variables combinadas
Factor de transferencia
Factores tímicos
Factores medulares
Timo/hígado fetal
COMENTARIOS CLINICOS
Igs pasivas
Trasplante de timo
Wiskott-Aldrich, candidiasis MC
Timosina, timopoyetina, FTS
Células tronco, reacción GVH
Compatibilidad HLA