Download Hepatitis alcoholica - Unidad Hospitalaria San Roque

Prof Dr. Juan Ricardo Cortés HSR 2015
La enfermedad hepática alcohólica comprende un
amplio espectro clínico:
 Esteatosis simple
 Cirrosis hepática
 Hepatocarcinoma
Durante la historia natural, los pacientes pueden sufrir
cuadros de exacerbación de la inflamación y daño
hepático porducidos por el alcohol, desarrollando
unos episodios que se denominan Hepatitis
alcohólica (HA).
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


Daño hepatocelular asociado a infiltrado
inflamatorio de predominio de células
polimorfonucleares,
Colestasis marcada,
Cuerpos de Mallory,
Megamitocondrias
Fibrosis característicamente pericelular y
perivenular.

Acute-on-chronic.

El desarrollo de un episodio de HA acelera la
historia natural de la EHA.

Es una enfermedad grave con una elevada
tasa de mortalidad a corto plazo.

Enfermedad grave como para provocar
desarrollo de encefalopatía aguda se asocia
con mortalidad temprana que se pueden
mejorar mediante el tratamiento con
glucocorticoides.
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver
disease. Hepatology. Jan 2012;51(1):307-28
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Diagnostico de abuso de alcohol
Cuadro clínico y analítico
Estratificar a los pacientes
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Demostrar la existencia de un consumo abusivo de
bebidas alcohólicas.
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Interrogatorio.

Existe diversos cuestionarios para la estimación de la
presencia y grado de abuso de alcohol.

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) y el
ISCA (Interrogatorio Sistematizado de Consumos
Alcohólicos) han mostrado buen rendimiento para la
detección de pacientes con abuso de alcohol
Punto de corte para el consumo de riesgo: 8 en varones
6 en mujeres
Papel del test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) para la detección de consumo excesivo de alcohol S. Álvarez Montero, P.Gallego
Casado*, C. Latorre de la Cruz, F. Bermejo Fernández Medifam v.11 n.9 Madrid oct.-nov. 2001
The ISCA (Systematic Interview of Alcohol Consumption), a new instrument
to detect risky drinking. Med Clin (Barc) 2001; 117: 685-689
La presentación clínica de los pacientes con HA
es variable y depende en gran parte del grado
de la hepatopatía de base.
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Síntomas inespecíficos
Signos de descompensación
Hepatomegalia dolorosa, febrícula/fiebre

GGT (fluctuar en extensa lesion hepatica)

AST se eleva un nivel de 2-6 veces en severa hepatitis
alcohólica.

Los niveles de AST más de 500 UI / L o un ALT 200 UI /
L son poco frecuentes , y debe sugerir otra etiología.

70% de los pacientes, la relación AST / ALT
mayor valor en los pacientes sin cirrosis

VCM
> 2 de





Leucocitosis de predominio
polimorfonucleares.
Elevación de reactantes de fase aguda.
Trombocitosis o trombocitopenia
Hipoalbuminemia
Prolongación de las pruebas de coagulación.
Signos de descompensación hepática.
 La encefalopatía hepática
 Presencia y grado de ascitis.
 La presencia o historia reciente de hemorragia digestiva



Debido a que las infecciones son una complicación frecuente
y grave de los pacientes con HA, debe descartarse en todos
los pacientes con sospecha de AH la presencia de
infecciones.
Se debe de realizar una evaluación neurológica completa ( la
intoxicación etílica aguda, el síndrome de abstinencia, la
demencia y la neuropatía periférica. )
Descartar presencia miocardiopatía dilatada

Ecografía abdominal

Fibrogastroscopia Dx (1ª descompensación)

No existe actualmente un método no invasivo
concluyente para el diagnóstico de la HA, por
lo que la confirmación diagnóstica requiere
rerealización de una biopsia hepática por vía
transyugular.
>32 : Enfermedad grave

Permite la estratificación pronostica de estos
pacientes con una mayor exactitud que los otros
índices.

Se pueden estratificar de una manera precisa a 3
grupos de gravedad, según la mortalidad a los 90 días:




Riesgo bajo (ABIC <6.71),
Riesgo intermedio (ABIC 6.71-8.99)
Riesgo alto ABIC >9;
Supervivencia de 100, 70 y 25%, respectivamente.
La Asociación Americana para el Estudio de las
Enfermedades Hepáticas (AASLD)

Prednisolona se debe considerar, a menos que estén
contraindicados, en pacientes con enfermedad grave
(función discriminante Maddrey puntuación ≥ 32)

Pentoxifilina también se puede considerar,
especialmente si la prednisolona no se puede utilizar
O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology. Jan 2010;51(1):307-28

Los pacientes con una hepatitis alcohólica
leve o moderada suelen mejorar con la
abstinencia de alcohol y una dieta adecuada
para cubrir sus requerimientos nutricionales.

los pacientes con una hepatitis alcohólica
grave (ABIC >6.71) son los que requieren
tratamiento especifico con corticoides
Abstinencia
Medidas generales: Nutrición
Manejo de las descompensaciones
Fármacos
Tratamientos Experimentales
Transplante Hepatico

La abstinencia inmediata y continuada de la ingesta
de etanol es esencial para prevenir la progresión de la
HA y es un factor pronóstico clave a corto y mediano
plazo.

Clometiazol: Es importante iniciar el tratamiento de
desintoxicación alcohólica en el momento del
diagnóstico. Previene el desarrollo de síndrome de
abstinencia.

Todos los pacientes deberán ser evaluados por la
Unidad de Salud mental

Hidratación, aporte calórico adecuado.

Desnutrición calorico-proteica. Conseguir un balance
nitrogenado positivo mejora el pronostico

Suplementos nutricionales y, si es necesario, una pauta de
nutrición enteral o parenteral.

En casos de desnutrición severa, nutrición enteral, consistente en
la administración de 2000 kcal/día 26 a 35 g/l de aminoácidos

Administración de preparados vitamínicos del complejo B
(vitamina B1 750 mg/día, vitamina B6 750 mg/día, vitamina B12
1200 mg/día), ácido fólico (15 mg/día) y vitamina K (10 mg
i.m./semana).

Se recomienda tratar las complicaciones
relacionadas con la enfermedad hepática

Son el único tratamiento bien establecido para los casos
severos de HA, aunque su utilidad es discutida y existen
pacientes que no presentan una respuesta positiva a los
mismos.

Pacientes con un factor discriminante superior a 32 o
Indice de ABIC > 6.71.

40 mg diarios de prednisona durante 4 semanas, seguidas
de dosis decreciente durante otras dos semanas.

La principal causa de muerte: infecciones bacterianas.

Existen estudios que indican que en los pacientes en que la
bilirrubina no disminuye a los 7 días de tto debe suspenderse.

Fármaco antioxidante y antifibrogénico que presenta
actividad anti-TNF-α,.

Aunque su utilidad debe ser evaluada en estudios
amplios, su uso parece razonable en pacientes con
contraindicación al uso de corticosteroides.

Dosis de 1200 mg/día durante 2-3 meses.

Asociación de corticoides y n-acetilcisteína tienen una mayor
supervivencia inmediata que los pacientes tratados sólo con
corticoides.

Sistema de recirculación de adsorbentes moleculares (MARS) que
consiste en dializar la sangre del paciente frente a una solución de
albúmina, para tratar de eliminar las substancias y toxinas que
circulan ligadas a la misma, se han utilizado de manera
experimental en series cortas de pacientes con HA grave,
observándose una disminución de los niveles de bilirrubina y del
grado de encefalopatía.

Esta técnica podría ser una alternativa en algunos casos
seleccionados, aunque su eficacia debe ser confirmada.

.
La elevada mortalidad de la HA grave a corto
y medio plazo, hace que se haya planteado en
muchas ocasiones la oportunidad del
trasplante hepático en estos pacientes.
Todos los pacientes con HA deben ser aconsejado abstenerse
del alcohol (Clase I, nivel B).
 Todos los pacientes con hepatitis alcohólica avanzado se
debe evaluar las deficiencia nutricionales , así como de
vitaminas. Las personas con enfermedad grave deben ser
tratados agresivamente con la terapia nutricional enteral
(Clase I, nivel B).
 Los pacientes con enfermedad grave (es decir, un MDF> 32)
podría ser considerado para la terapia de la pentoxifilina (400
mg por vía oral 3 veces al día durante 4 semanas), sobre todo
si hay contraindicaciones para el tratamiento con esteroides
(Clase I, Nivel B).
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[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology. Jan
2010;51(1):307-28
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HA leve-moderada definida como una puntuación
Maddrey de <32, sin encefalopatía hepática, y con
una mejoría en bilirrubina sérica o disminución en el
MDF durante la primera semana de hospitalización
probablemente no requerirá intervenciones médicas
que no sean de soporte nutricional y la abstinencia
(Clase III, Nivel A).

Los pacientes con enfermedad grave (puntuación de
MDF > 32, con o sin encefalopatía hepática) y que
carecen de contraindicaciones para el uso de
esteroides debe administrar 4 sem de prednisolona
(40 mg / día durante 28 días (Clase I, Nivel A).
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver
disease. Hepatology. Jan 2010;51(1):307-28
[Guideline] O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology. Jan
2010;51(1):307-28