Download RABDOMIOLISIS. A PROPÓSITO DE UN CASO.

RABDOMIÓLISI
S. A
PROPÓSITO DE
UN CASO.
Ibone Aranguren Ranero
MIR 2 MFyC
Marzo 2015
Mujer de 86 años.
MOTIVO DE CONSULTA: Caída.
ANTECEDENTES PERSONALES:
NAMC
Vive sola. Chica que le ayuda con las labores
domésticas.
HTA. No DLP, no DM.
ACFA asintomática con AI dilatada con FE
conservada.
Carcinoma vesical transicional con dudosas
metástasis hepáticas.
Colelitiasis.
Glaucoma (pérdida completa de visión ojo izquierdo).
Lumbalgia crónica. Osteoporosis.
TRATAMIENTO HABITUAL:
Nicardipino 40 mg 1-0-0. Enalapril/Hctz 20/12,5 mg 1-0-0.
Bromazepam 1,5 mg 1-0-0. Lormetazepam 1 mg 0-0-0-1.
Brinzolamida 1% 1-0-0. Latanoprost 0,005% 0-0-1. Sintrom 4
mg. Paracetamol 1 g 1-1-1.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Los familiares refieren haberla encontrado tirada
en el suelo a la tarde por caída en el domicilio
durante la noche. Alteración en el habla. No otra
sintomatología acompañante en la anamnesis por
aparatos.
EXPLORACIÓN GENERAL:
PA 100/50 mmHg FC 53 lpm Temp 35ºC SO2 92%
Vigil, discreta desorientación, poca colaboración a
órdenes. Palidez cutánea. GCS 15/15.
CyC: no adenopatías, no IY, no rigidez nucal.
Hematoma periorbicular izquierdo y temporal
izquierdo sin hundimiento ni crepitación.
AC: rítmico.
AP: subcrepitantes bibasales.
Abdomen: anodino, PPRB negativo.
EEII: no edemas, no signos de TVP. Hematomas.
Explo. Neurológica: poca colaboración. Disminución de
la fuerza generalizada, movilidad de extremidades
aparentemente normal, no afectación de pares
craneales.
PRUEBAS COMPLEMETARIAS:
- ECG: FA a 60 lpm, eje 60º.
-
RX TÓRAX: Dudoso patrón reticulonodular bilateral.
-
ANALÍTICA: Glucosa 148. Urea 169. Creatinina
1,72. Na, K y Cl normales. Osmolalidad 326. PCR
1,98. CK 915. TnT 56. LDH 336. Hb 8,2. Hcto 25,6.
MCH 27,3. MCV 84,9. Plaquetas y Leucocitos
normales. APTT 39. Índice de protrombina 15. INR
4,5. Fibrinógeno 601.
Seriación enzimas: CK 865. TnT 52. LDH 278.
-
-
ORINA: Proteínas 2+, Sangre 3+. Leucocitos 75.
Sedimento: hematuria macroscópica, bacteriuria
discreta, leucocitos 6-10/campo.
-
TAC CEREBRAL: Sin signos de patología aguda.
-
RX HÚMERO: Normal.
-
RX COLUMNA LUMBOSACRA: Dudoso
aplastamiento probablemente artrósico en D12.
-
RX PÉLVIS Y AMBAS CADERAS: Normal.
RABDOMIOLISIS
Síndrome caracterizado por la necrosis muscular y
la consiguiente liberación del contenido intracelular
al torrente sanguíneo.
FISIOPATOLOGÍA:
Aumento del Calcio citoplasmático y mitocondrial
 Activación proteasas + Aumento contractilidad +
Disfunción mitocondrial + Producción de reactivos
de O2  Muerte celular.
ETIOLOGÍA
Actividad muscular excesiva:
Ejercicio violento, Delirium tremens, movimientos extrapiramidales mantenidos,
crisis convulsivas y agitación psicomotriz, taquipnea prolongada.
Agresión muscular directa:
Inyecciones intramusculares y contracción muscular, quemaduras, hipotermia,
electrocución, cardioversión eléctrica.
Isquemia:
Compresión muscular prolongada, síndrome compartimental, oclusión vascular, TEP, CID.
Enfermedades inmunitarias:
Dermatomiositis, polidermatomiositis.
Alteraciones endocrinometabólicas:
Descompensaciones diabéticas agudas hiperglucémicas, alteraciones
electrolíticas, acidosis metabólica, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, síndrome de Cushing, insuficiencia suprarrenal.
Drogas de abuso:
Etanol, heroína, metadona, cocaína, anfetaminas, fenciclidina, glutetimida.
Fármacos: Teofilinas, BZD, neurolépticos, antipreseivos tricíclicos, barbitúricos, clofibrato, estatinas, IECA,
succinilcolina, salicilatos en grandes dosis, ácido epsilonaminocaproico, corticoides, colchicina, isoniazida, litio, IMAO,
serotoninérgicos.
Tóxicos: Etanol, etilenglicol, CO, alcohol isopropílico, solventes orgánicos, metales tóxicos, tolueno, mordedura de
serpiente, picadura de avispa o araña, enfermedad de Haff.
Infecciones:
Bacterianas (Legionella, Clostridium tetani, Salmonella, Streptococcus, Mycoplasma, piomiositis,
enterobacterias, síndrome de shock tóxico), Virales (influenza A y B, mononucleosis, citomegalovirus, Coxsackie, herpes simple,
enterovirus, hepatitis, VIH, rotavirus), Otros (Triquinosis).
Alteraciones genéticas:
Glucogenosis (McArdle, Kanne, Tauri), Metabolismo lipídico (Di Mauro Bank), Distrofias
musculares.
Miscelánea:
Rabdomiólisis idiopática recurrente, metástasis muscular neoplásica, invasión muscular neoplásica directa,
mieloma múltiple, hipertermia maligna/hipotermia, poscirugía bariátrica.
Idiopática
ETIOLOGÍA
Actividad muscular excesiva: EJERCICIO VIOLENTO, Delirium tremens, movimientos
extrapiramidales mantenidos, CRISIS
CONVULSIVAS y agitación psicomotriz, taquipnea prolongada.
Agresión muscular directa:
Inyecciones intramusculares y contracción muscular, quemaduras, hipotermia,
electrocución, cardioversión eléctrica.
Isquemia: Compresión muscular prolongada, síndrome compartimental, oclusión vascular, TEP, CID.
Enfermedades inmunitarias: Dermatomiositis, polidermatomiositis.
Alteraciones endocrinometabólicas: Descompensaciones diabéticas agudas hiperglucémicas, alteraciones
electrolíticas, acidosis metabólica, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, síndrome de Cushing, insuficiencia suprarrenal.
DROGAS de abuso: Etanol, heroína, metadona, cocaína, anfetaminas, fenciclidina, glutetimida.
Fármacos: Teofilinas, BZD, neurolépticos, antipreseivos tricíclicos, barbitúricos, clofibrato, estatinas, IECA, succinilcolina,
salicilatos en grandes dosis, ácido epsilonaminocaproico, corticoides, colchicina, isoniazida, litio, IMAO, serotoninérgicos.
Tóxicos: Etanol, etilenglicol, CO, alcohol isopropílico, solventes orgánicos, metales tóxicos, tolueno, mordedura de serpiente,
picadura de avispa o araña, enfermedad de Haff.
Infecciones: Bacterianas (Legionella, Clostridium tetani, Salmonella, Streptococcus, Mycoplasma, piomiositis,
enterobacterias, síndrome de shock tóxico), Virales (influenza A y B, mononucleosis, citomegalovirus, Coxsackie, herpes simple,
enterovirus, hepatitis, VIH, rotavirus), Otros (Triquinosis).
Alteraciones genéticas: Glucogenosis (McArdle, Kanne, Tauri), Metabolismo lipídico (Di Mauro Bank), Distrofias
musculares.
Miscelánea: Rabdomiólisis idiopática recurrente, metástasis muscular neoplásica, invasión muscular neoplásica directa,
mieloma múltiple, hipertermia maligna/hipotermia, poscirugía bariátrica.
Idiopática
CLÍNICA
Triada clásica:
Dolor muscular
 Debilidad
 Orina de coloración oscura o parduzca

Afectación severa: malestar, fiebre, taquicardia,
náuseas, vómitos, dolor abdominal.
Alteración del estado mental según la causa
(tóxicos, drogas, traumatismo, alteraciones
electrolíticas).
EXPLORACIÓN:
- Hipersensibilidad a la palpación.
- Signos de traumatismo.
- Síndrome compartimental.
- Edema.
- Cambios en la piel por daño isquémico tisular.
Tras traumatismo puede haber pérdida sensitiva y
motora del área afectada sin seguir distribución
radicular o neuronal.
En algunos casos: deshidratación, hipotensión,
taquicardia, palidez, sudoración, y en casos
extremos, insuficiencia respiratoria, hepática y
renal.
DIAGNÓSTICO
-
-
INDICACIONES PARA REALIZAR TEST
DIAGNÓSTICOS:
Mialgias y pigmenturia.
Mialgias o pigmenturia con historia sugestiva de
presencia o exposición a una causa potencial.
Paciente con inmovilización prolongada,
estuporoso, comatosos o incapaz de relatar
historia. Si presenta una o más de los siguientes:
Sensibilidad muscular.
- Úlceras necróticas.
- Signos de múltiples traumatismos.
- Alteración electrolítica.
- Fracaso renal agudo
-
CREATINA QUINASA (CK):
Incremento mayor de 5 veces el límite superior de
la normalidad a expensas de la fracción MM.
Comienza a elevarse a las 2-12 horas.
Máximo a las 24-75 horas.
Bajada a los 3-5 días del cese del daño muscular.

MIOGLOBINURIA:
Patognomónico. ½ de casos no aparece.
[mioglobina]p > 1,5 mg/dl.
Vida media 2-3 horas.
Niveles en plasma normales a las 6-8 horas.



AUMENTO DE TRANSAMINASAS
ALTERACIÓN ELECTROLÍTICA Y DE
FLUIDOS:
-
-

-
-
HIPOVOLEMIA.
HIPERPOTASEMIA E HIPERFOSFATEMIA.
HIPOCALCEMIA en fases iniciales. HIPERCALCEMIA
en fases tardías.
HIPERURICEMIA SEVERA.
ACIDOSIS METABÓLICA.
FRACASO RENAL AGUDO: Complicación
común.
Isquemia renal por depleción de volumen.
Obstrucción tisular por cadenas hemopigmentadas.
Daño tubular.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
Muy raras veces.
Liberación de tromboplastina y otras substancias
protrombóticas por el daño muscular.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL:
Aumento de la presión en un espacio anatómico
cerrado que amenaza la viabilidad de los músculos
y los nervios de dicho espacio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

HEMATURIA Y HEMOGLOBINURIA.

MIOPATÍA INFLAMATORIA.

MIOPATÍA NECROTIZANTE INMUNOMEDIADA.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.

CÓLICO RENAL.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
- Tratamiento de la causa desencadenante.
- Restitución de volumen.
- Evitar desarrollo y progresión de Insuficiencia
renal.
- Prevención y tratamiento de la hiperpotasemia.
- Favorecer la eliminación urinaria de mioglobina.
MEDIDAS GENERALES:
1.
2.
3.
4.
5.
Dieta con abundante líquido. Evitar frutas y
zumos. Si el paciente está en coma  Dieta
absoluta.
Vía venosa.
Monitorización.
Sondaje vesical y control de diuresis.
Control de pH urinario.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
- Perfusión de SSF de 1 a 2 l/h. Ajustarlo para
mantener una diuresis aproximada de 200-300 ml/h.
- La alcalinización de la orina puede ser beneficioso
en Rabdomiólisis severa. Se puede administrar una
solución alcalina en los pacientes que mantengan
diuresis si no hay una hipocalcemia severa, pH
arterial < 7,5 y bicarbonato < 30 mEq/l.
- Bicarbonato sódico 1 M a 14 gotas/min (42 ml/h).
- Si no hay depleción de volumen: Seguril dosis inicial
60 mg seguido de 20 mg/6 h iv. Precaución: puede
acidificar la orina.
- Hemodiálisis si:
Hiperpotasemia grave.
- Acidosis metabólica severa.
- Insuficiencia renal oligúrica.
-
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:
-
-
-
-
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS: Tratar la
hipercalcemia y la hipo/hipercalcemia
sintomática.
ANALGESIA: Paracetamol 1 gr iv o Metamizol 2
gr iv. Evitar AINES  deterioro función renal
por vasoconstricción.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN:
Plaquetas, vitamina K, plasma
leucodeplecionado.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL: Fasciotomía
si presión compartimental > 35 mmHg
ESKERRIK
ASKO