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La Seguridad del Paciente como
problema de Salud Pública
Una frase para la reflexión
Hay algunos pacientes a los que no podemos
ayudar, pero no hay ninguno al que no
podamos dañar
Arthur Bloomfield (1888-1962)
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de
Stanford de 1926 a 1954
Los titulares: el numerador del problema
• El Defensor del Paciente denuncia 276 muertes por negligencia.
• Los tribunales han condenado al Servicio … de Salud a pagar nueve millones de
euros en el periodo 2002-2004 por errores médicos.
• La Consejería de Sanidad de la Comunidad de … deberá indemnizar con 24.691
euros a una mujer a la que le fue extirpado el pecho izquierdo por error.
• Un fallo judicial exige demostrar que la infección nosocomial es inevitable
• Nueva condena a un médico por no informar al paciente sobre la utilización de
una técnica de alto riesgo
• Un médico condenado por no hacer una mamografía
• Mi hijo es seropositivo porque alguien olvidó un papel
La realidad asistencial en España
• En los hospitales se produjeron
– 82.142.447 consultas
Aprox. 500.000 EA/año
–
–
–
–
–
5.269.855 altas
42.267.958 estancias hospitalarias
4.663.830 intervenciones quirúrgicas
488.361 partos
26.898.627 urgencias
Aprox. 3 millones de incidentes y EA /año
• En los centros de salud se produjeron
– 224.962.865 consultas de medicina de familia
– 34.759.870 consultas de pediatría
– 133.464.494 consultas de enfermería
Aprox. 300.000 EA/año
Fuente : Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado, 2009
Actividad Asistencial Atención Primaria. Sistema nacional de Salud. Informe resumen 2007-2011.
Disponible en http://www.msssi.gob.es/ (accedido 1 de abril de 2016)
Cuestiones para el debate
• ¿Son frecuentes los errores?.
• ¿Cómo abordan los medios de comunicación los errores,
los fallos y los efectos adversos?.
• ¿Existe una percepción “ajustada” del riesgo asistencial,
entre los pacientes?.
Concepto de riesgo
Probabilidad de que ocurra un suceso, por
ejemplo enfermedad o fallecimiento.
Probabilidad de que ocurra un suceso
adverso o un factor que incremente tal
probabilidad.
Last J, Spassoff RA, Harris S, Thuriaux MC, Byron Anderson J. A Dictionary of Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2001
The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve: WHO, 2002. http://www.who.int/whr/en/
Estudio epidemiológico de los sucesos adversos
Diseño
Ventajas
Inconvenientes
Transversal
Menos costoso
Rápido y reproducible
Suficiente para identificar áreas
prioritarias de actuación
Permite detectar situaciones de alerta
Cuantifica la incidencia
Determina la magnitud y trascendencia
Eficaz para evaluar la evitabilidad y
detectar alertas
Útil para evaluar programas de reducción
del riesgo
No permite seguimiento
Insuficiente para evaluar programas de
reducción del riesgo
Adaptación a dinámica habitual de
trabajo
Determina la trascendencia
Menor carga de trabajo para el equipo
asistencial
Calidad de la historia clínica
Sesgo de pérdida de información
Subestimación de los sucesos
Prospectivo
Retrospectivo
Costoso en tiempo y recursos
Carga de trabajo importante para
evaluadores y equipo asistencial
Michel P, Quenon JL, SarasquetaAM, Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates
of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ, Jan 2004; 328: 199 - 0
Uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño
durante su hospitalización. OMS.
Estudio epidemiológico de los sucesos adversos
ESTUDIO
AUTOR, AÑO
EE.UU. (C)
Schimel 1964
Calidad
1014
23,6
-
EE.UU. (NY)
Brenann 1984
Médico legal
30195
3,7
27,6
EE.UU.
Andrews 1989
Calidad
1047
45,8
-
EE.UU. (U y C)
Thomas 1992
Médico Legal
14564
2,9
27,4/32,6
Australia
Wilson 1992
Calidad
14179
16,6
51,2
Nueva Zelanda
Davis 1998
Calidad
6579
11,3
37
Reino Unido
Vincent 1999
Calidad
1014
10,8
48
Reino Unido
Healey 2000-01
Calidad
4743
31,5
48,6
Dinamarca
Shioler 2002
Calidad
1097
9
40,4
Canada
Baker 2002
Calidad
3720
7,5
41,6
Canada
Foster 2002
Calidad
502
12,7
38
Canada
Ross 2004
Calidad
3745
7,5
36,9
Francia
Michel 2005
Calidad
8754
5,1
35
España
Aranaz 2005
Calidad
5624
9,3
46
Holanda
Zegers 2009
Calidad
8400
5,7
40
Suecia
Soop 2009
Calidad
1967
12,3
Túnez
Letaief, 2010
Calidad
602
10
Brasil
Mendes, 2009
Calidad
1103
7,6
Latinoamérica IBEAS*
Aranaz, 2011
Calidad
11379
10,5
* Estudio de Prevalencia
PERSPECTIVA
PACIENTES
% EA
% Evitables
Eventos adversos en Atención Primaria
Categoría
Incidencia por 1000
citas
% del total de errores
31,9
44,2
22,7
30,0
12,3
16,3
Citaciones
5,1
6,7
Clínicos
1,9
2,6
Prescripción
dosis, detalles administrativos y
dosis,...
Comunicación
Historial equivocado, pérdidas
documentación,…
Comunic. interprofesional
Equipo e instrumental
Diagnósticos, terapéuticos,
omisiones,...
TOTAL
75,6 por 1000
Rubin G. Et al. Errors in general practice: development of an error classification and pilot study of a method for detecting
errors. Qual Saf Health Care 2003; 12:443-447
Estudio ENEAS: Diseño y objetivos
Estudio de cohortes retrospectivo
Objetivos:
• Estimar la incidencia acumulada y densidad de incidencia de efectos
adversos observados en el hospital
• % de pacientes que reingresan por un efecto adverso
• % de efectos adversos del periodo de prehospitalización
• % de efectos adversos evitables por estrato y servicio
Estudio ENEAS: Metodología
Hospitales Grandes
Hospitales Medianos
Hospitales Pequeños
Estudio ENEAS: Pacientes a estudio
Ingreso
Alta
Incluido
Excluido
Atención Primaria
Incluido
Otro Hospital
Incluido
Mismo Hospital
Incluido
Detección del EA
Origen del EA
Estudio ENEAS: Metodología
HISTORIA CLINICA
GUÍA DE CRIBADO
(muy sensible, poco específica)
NEGATIVAS
NO SE ESTUDIAN
POSITIVAS
CUESTIONARIO MRF2
CONDICIONES
DE ALERTA
(Patrón de Referencia)
Basada en: Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
Estudio ENEAS: Resultados
5.908 pacientes
incluibles
103 Historias
No encontradas
5.805 pacientes
incluidos
181 Historias
Perdido seguimiento
5.624 pacientes
controlados
Cribado negativo
3.869
Cribado positivo
1.755
Falsos positivos
501
Incidentes
191
Efectos adversos
1.063
Complicaciones
276
Mínima/ligera
probabilidad
262
Ligados a asist.
787
Moderada/alta
probabilidad
525
Estudio ENEAS: Resultados
Edad media en años del total de pacientes estudiados
60
RR: 2,5 IC95%: 2,0 – 3,0
60
58
120
56
100
54
80
52
60
48
40
49,2
20
1990
2000
2014
0
Si
No
Pacientes con EA
EFECTO ADVERSO
FAC. RIESGO INTRINSECOS
Ausencia
Presencia
174
Ausencia
3.181
94,8 %
Presencia
1.970
86,8 %
13,2 %
5.151
91,6 %
473
8,4 %
TOTAL
5,2 %
299
EFECTO ADVERSO
Ausencia
TOTAL
3.355
2.269
5.624
(p<0,001)
FAC. RIESGO EXTRINSECOS
50
Presencia
33
Ausencia
943
96,6 %
Presencia
4.208
90,5 %
9,5 %
5.151
91,6 %
473
8,4 %
TOTAL
TOTAL
976
3,4 %
440
4.648
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of
the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH 2008;62:1022-9.
5.624
Estudio ENEAS: Resultados
Incidencia 9,3%
NATURALEZA DEL PROBLEMA
Totales
(%)
Relacionados con la medicación
37,4
Infección Relacionada con la Asistencia
25,3
Relacionados con un procedimiento
25,0
Relacionados con los cuidados
7,6
Relacionados con el diagnostico
2,7
Otros
1,8
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of
the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH 2008;62:1022-9.
Estudio ENEAS: Resultados
 La incidencia de EA en los Hospitales Españoles es similar a la de los estudios realizados en
países americanos, australianos y europeos con similar metodología.
 Uno de cada cinco EA se origina en la prehospitalización
 Si la asistencia sanitaria es universal, compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es
el impacto de los EA:
 El 54,9% se consideraron moderados o graves.
 El 31,4% provocaron incremento de la estancia.
 En un 24,4% el EA condicionó el ingreso.
 La incidencia de exitus en sujetos con EA fue de 4,4%.
 Casi la mitad (42,8%) de EA podrían ser evitables.
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of
the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH 2008;62:1022-9.
Estudio ENEAS: Valor del estudio
 La vulnerabilidad del paciente tiene un papel destacado en los EA.
 La aplicación del conocimiento disponible es una garantía para la seguridad
clínica.
 Refuerza la prioridad estratégica de:
 Guías de práctica clínica
 Recomendaciones basadas en la evidencia
 Difusión de buenas prácticas
 El conocimiento y la sensibilización entre los profesionales facilitará:
 Prevenir lo fácilmente evitable
 No hacer aquello que es inadecuado o innecesario y además comporta
riesgo
 Hacer más improbable lo difícilmente evitable.
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of
the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH 2008;62:1022-9.
¿Son seguros nuestros
hospitales?
…Este estudio, al igual que los
demás realizados en otros países
proporciona una respuesta:
¡NO LO SUFICIENTE!
Sería poco pertinente realizar este
tipo de estudios, si no hubiera
compromiso de respuesta. Los
datos nacionales deben ser el
catalizador para incrementar
esfuerzos en seguridad del
paciente y mejora de calidad en
nuestros hospitales.
Medir el daño
http://psnet.ahrq.gov/resource.aspx?resourceID=8736
JECH
International Journal for Quality in Health Care
http://www.who.int/patientsafety/research/
European Journal of Public Health
BMJ Quality and Safety
Estudio APEAS
48 Centros de salud
452 Profesionales
251 Médicos de Familia
49 Pediatras
152 DUE
96.047 Consultas
Estudio APEAS: Resultados
96.047 Consultas
21,4 ‰
2.059 Alertas
216 Falsos +
716 Incidentes
7,5 ‰
18,63 ‰
53 Complicaciones
1.074 EA
11,18 ‰
114 Mínima relación
23%
20%
129 Ligera relación
217 Moderara relación
57%
336 Muy probable relación
Debil
Fuerte
Moderada
278 Total relación
Estudio APEAS: Resultados
Naturaleza del problema (APEAS)
Prevalencia
10,11‰
Totales
(%)
Relacionados con la medicación
47,8
Peor curso evolutivo enfermedad base
19,9
Relacionados con un procedimiento
10,6
Infección Relacionada con la Asistencia
8,4
Relacionados con los cuidados
6,5
Otros
6,7
Estudio APEAS: Resultados
Gestión: 8,9%
Medicación: 45%
Falta adherencia
al tratamiento
RAM
Omisión dosis,
medicación
o vacuna
…/…
Enfermería Paciente
Retraso en derivación
a especializada
Lista de espera
prolongada
Citación
errónea
Dosis
incorrecta
Error de
diagnóstico
Problemas con la
Hª informatizada
…/…
Retraso en
el diagnóstico
…/…
Barrera
cultural
Médico - Médico
Diagnóstico: 13,1%
Médico Enfermería
Médico Paciente
Comunicación: 24,6%
Manejo inadecuado
del paciente
Manejo inadecuado
de la técnica
Cuidados: 25,7%
Manejo inadecuado
de catéteres
Manejo Inadecuado
de signos de alerta
Evento
Adverso
Estudio APEAS: Impacto
44.708.000 habitantes
6 consultas /año
MUESTRA
MUESTRA
5256
5256
268.248.000
Perdidos
Perdidos
181
181
Cribado
CribadoNegativo
Negativo
3.540
3.540
Cribado
CribadoPositivo
Positivo
1.716
1.716
Falsos
FalsosPositivos
Positivos
489
489
Incidentes
Incidentespuros
puros
191
191
Pacientes
Pacientescon
conEAs
EAs
1.036
1.036
11,18 ‰
MUESTRA
MUESTRA
5256
5256
2.999.013 EA
Perdidos
Perdidos
181
181
Cribado
CribadoNegativo
Negativo
3.540
3.540
Cribado
CribadoPositivo
Positivo
1.716
1.716
Falsos
FalsosPositivos
Positivos
489
489
Incidentes
Incidentespuros
puros
191
191
Pacientes
Pacientescon
conEAs
EAs
1.036
1.036
Un 6,7 % de los ciudadanos tendrán un EA
Estudio APEAS: Impacto
11,18 ‰
7.500 consultas/año
MUESTRA
MUESTRA
5256
5256
84 EA al año
Perdidos
Perdidos
181
181
Cribado
CribadoNegativo
Negativo
3.540
3.540
Cribado
CribadoPositivo
Positivo
1.716
1.716
Falsos
FalsosPositivos
Positivos
489
489
Incidentes
Incidentespuros
puros
191
191
Pacientes
Pacientescon
conEAs
EAs
1.036
1.036
MUESTRA
MUESTRA
5256
5256
7 EA al mes
Perdidos
Perdidos
181
181
Cribado
CribadoNegativo
Negativo
3.540
3.540
Cribado
CribadoPositivo
Positivo
1.716
1.716
Falsos
FalsosPositivos
Positivos
489
489
Incidentes
Incidentespuros
puros
191
191
Pacientes
Pacientescon
conEAs
EAs
1.036
1.036
28
Estudio APEAS: Lecciones aprendidas
 La práctica clínica en los centros de salud es segura: baja frecuencia de EA
y escasa gravedad
 Una cuarta parte de los EA no precisó cuidados añadidos, otra cuarta
tuvo que ser derivada a especializada y la mitad fue resuelta en AP.
 La prevención de los EA evitables en AP debe ser una estrategia
prioritaria
 Elaborar estrategias preventivas de EA en AP es efectivo: alta
frecuentación y probabilidad de prevención elevada
 La multicausalidad exige un abordaje multifactorial para mejorar la
seguridad y un enfoque sistémico de la prevención de los EA
 Aporta un diagnóstico de situación y abre una línea de investigación y
desarrollo de iniciativas
Estudio IBEAS
Estudio IBEAS: organización
http://www.who.int/patientsafety/research/central_south_america/en/index.html
Estudio IBEAS: fiabilidad
PACIENTES A ESTUDIO
ALERTAS DE LA
GUÍA DE CRIBADO
NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO
(FALSO POSITIVO)
1
GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA
SUCESOS ADVERSOS
LESIÓN O COMPLICACIÓN
EN EL PACIENTE
RELACIONADA CON SU
PROPIA PATOLOGÍA
INCIDENTES
RELACIONADA CON
LA ASISTENCIA SANITARIA
BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN
CON LA ASISTENCIA SANITARIA
2
EA EVITABLES
ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN
CON ASISTENCIA SANITARIA - EA
3
EA POCO O NADA EVITABLES
Estudio IBEAS: prevalencia
11.426
pacientes
47
perdidos
7.526
cribados -
1.793
falsos positivos
Cribado +
33,9%
MRF 2 +
15,4% del total
45,5% de cribados +
3.853
cribados +
306 incidentes
1.754 con lesión
o complicación
563 con lesión
relacionada con la
enfermedad
Prevalencia EA: 11,4%
(10,5% de pacientes)
1.191 con EA
relacionado con
la asistencia
Estudio IBEAS: resultados
Tipo de EA
Relacionados con inf. nosocomial
Relacionados con un procedimiento
Relacionados con los cuidados
Relacionados con la medicación
Relacionados con el diagnóstico
Otros EA
Pendiente de especificar
TOTAL
IBEAS
37,97%
26,66%
13,16%
9,22%
6,29%
3,52%
3,19%
100%
77,8%
Estudio IBEAS: resultados
Tipo de EA
Especialidades médicas
Especialidades quirúrgicas*
Obstetricia
Pediatría
Prevalencia
IC
10,1% 6,7 - 16,7
9,7% 5,6 - 16,4
8,4% 1,7 - 24,9
10,9% 6,3 - 14,6
Cuidados intensivos y afines
22,7% 19,4 -24,2
Total
* Incluyendo Ginecología
10,5%
7,7-13,1
Estudio IBEAS: incidencia
11.426
pacientes
1.101
pacientes
13
perdidos
604
cribados -
162
falsos positivos
Cribado +
44,5%
484
cribados +
40 incidentes
67con lesión relacionada
con la enfermedad
MRF 2 +
25,9% del total
58,4% de cribados +
282 con lesión o
complicación
Incidencia de EA: 28,9%
(19,8% pacientes)
215 pacientes con EA
(314 EA) relacionados con
la asistencia
Estudio IBEAS: prevalencia vs. incidencia
 Incidencia y prevalencia aparecen relacionadas:
 Prevalencias más altas se corresponden a incidencias más altas
 Distribución semejante por categorías y evitabilidad
 Los factores involucrados en la génesis de los EA son los
mismos:
 Servicio
 ingreso urgente
 Prolongación de la estancia hospitalaria
 Presencia de factores de riesgo extrínseco
Estudio IBEAS: valor del estudio
■ Conciencia del problema de la seguridad
•
Diagnostico de la situación
•
Masa crítica de profesionales e investigadores
■ Oportunidades añadidas de aprendizaje.
•
Elemento “en si mismo” de capacitación.
•
Refuerzo del trabajo en equipo y enfoque sistémico de la seguridad del
paciente
•
Inclusión en la agenda política de los países participantes y de otros
vecinos
•
Intercambio de experiencias
•
Terreno de nuevas alianzas y nuevos proyectos