Download lineamiento técnico médico para la atención del

UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA
DIVISIÓN DE SALUD MATERNA Y PERINATAL
XXVI FORO NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA
“LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA”
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
OBJETIVOS
 Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos
técnico médicos para la atención del climaterio y la
prevención de las complicaciones de la menopausia.
 Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos
técnico médicos de referencia a otro nivel para la atención del
climaterio y la prevención de las complicaciones de la
menopausia.
 Adecuar los criterios técnico médicos descritos en este
lineamiento con los contenidos en la Norma Oficial Mexicana
035-SSA2*.
Junio, 2005.
* “Prevención y control de enfermedades en la premenopausia y posmenopausia de la mujer”. 18 Septiembre
2003.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
PROBLEMA
En la actualidad, el principal problema para la mujer
en climaterio o postmenopausia lo constituye la
posibilidad de que el
médico, ante la información
generada en los últimos años, no le otorgue el valor
adecuado a la THR, desechando el resultado de años
de experiencia.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
ANTECEDENTES
 Women’s Health Iniatitive (WHI).
 Million Women Study (MWS).
 Heart Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS I).
 Heart Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS II).
 Estrogen Replacement and Atheroesclerosis Study (ERAS).
 Nurses Health Study.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
ANTECEDENTES
Cáncer mamario
INFORMACIÓN CONTRADICTORIA
Cardioprotección
Envejecimiento cerebral
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
ANTECEDENTES
Esperanza de vida de las mujeres mexicanas
Año
Número
1930
37 años
1950
52 años
2004
78.7 años
Pirámide de población 1996-2050
100
1996
Edad
2000
Edad
100
95
95
90
90
90
85
85
85
80
80
80
75
75
75
70
70
70
65
65
65
60
60
60
55
55
55
50
50
50
45
45
45
40
40
40
35
35
35
30
30
30
Hombres Mujeres
25
20
Hombres Mujeres
25
20
20
15
15
10
10
10
5
5
5
0
0
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0
1.2
1.2
1
2020
Edad
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.2
2030
Edad
100
100
95
95
90
90
90
85
85
85
80
80
80
75
75
75
70
70
70
65
65
65
60
60
60
55
55
55
50
50
50
45
45
Hombres Mujeres
35
35
30
25
25
20
20
20
15
15
15
10
10
10
5
5
5
0.6
0.4
0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Millones de personas
CONAPO, 2000.
1
1.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
2050
0
0
0.8
0.2
35
30
1
0.4
Hombres Mujeres
40
25
0
0.6
Edad
45
Hombres Mujeres
40
30
1.2
0.8
Millones de personas
95
40
1
Millones de personas
Millones de personas
100
Hombres Mujeres
25
15
2010
Edad
100
95
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Millones de personas
1
1.2
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Millones de personas
1
1.2
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y DE LA MENOPAUSIA
ANTECEDENTES
Universo de mujeres derechohabientes de 45 a 59 años
IMSS
Año
Número
1991
1,376,740 (11.1%)
2004
2,505,746 (14.4%)*
Mujeres D.H. 2004.- 17 386,139
* INCREMENTO DEL 82.0%
Fuente: SUI -14 Censo de población adscrita a Médico familiar.
Climaterio es la fase de envejecimiento en
la vida de la mujer que marca la transición
entre la fase reproductiva a la no reproductiva.
Menopausia es el último periodo menstrual
y tiene que haber transcurrido un año sin
menstruación para considerar que se ha
presentado la menopausia. El diagnóstico
se realiza en forma retrospectiva.
PREMENOPAUSIA
PERIMENOPAUSIA
POSMENOPAUSIA
MENOPAUSIA
CLIMATERIO
35
40
45
50
EDAD (AÑOS)
Atención integral del climaterio, 2004.
55
60
Al principio existe un acortamiento de los
ciclos a expensas de la fase folicular, con
existencia de ovulación y fase lútea normal.
Posteriormente los ciclos cortos alternan con
ciclos más largos en los que la ovulación se
retrasa, presentando una fase lútea corta y
progresivamente la incidencia de ovulación
disminuye hasta desaparecer.
Lo anterior se relaciona con
disminución del nivel estrogénico,
que trae como consecuencia ciclos
anovulatorios y, por ende, falta de
cuerpo amarillo, por lo que la
producción
de
progesterona
disminuye a niveles ínfimos.
Síntomas climatéricos y edad
Menopausia
en 48.5 años
Alteraciones
menstruales
Vejez
Síndrome vasomotor
Atrofia urogenital
Trastornos psicológicos
Osteoporosis y fracturas
Aterosclerosis
40
45
50
55
60
Edad (años)
Periodo latente
Síntomas manifiestos
65
70
75
Climaterio
Síntomas vasomotores
 Sensación de calor y humedad
 Sudoración nocturna
 Síntomas agregados
• Mareos
• Náuseas
• Taquicardia
Fisiopatología de los bochornos
Disminución de estrógenos
Actividad opioide
Noradrenalina
Dopamina
Centro termorregulador
Temperatura corporal
Bochornos
Neuronas de GnRH
Secreción pulsátil de LH
Atrofia urogenital
Existen receptores estrogénicos en:
 Uretra
Epitelio, tejido vascular, tejido conectivo y músculo
 Vejiga
Trígono
 Piso pélvico
Músculo pubococcígeo
El hipoestrogenismo produce:
 Atrofia de la mucosa uretral
 Disminución de la integridad vascular y de colágena
 Menor sensibilidad del músculo liso uretral a la
estimulación alfa adrenérgica incontinencia vesical
RECEPTORES
DE
ESTROGENO
Mayor
concentración
Menor
concentración
Blakeman PJ et al. BJU International. 2000;86:32-38.
FISIOPATOLOGIA
DISMINUCION DE ESTROGENOS
ENVEJECIMIENTO TISULAR
Reducción de la Vascularidad
Adelgazamiento de la Mucosa
Degeneración del Tej. Conectivo
Resequedad vaginal
Capacidad vaginal reducida
DISPAREUNIA
PERDIDA DE ESTROGENOS
del Glucogeno
Crecimiento de Lactobacilos
Incremento del pH vaginal
Alteración de la flora vaginal
Alteración de la flora uretral
INFECCION
RECURRENTE
Cambios uretrales y vesicales
Atrofia tisular
 Disuria (ardor o dolor)
 Frecuencia y urgencia
 Incontinencia urinaria
 Dificultad de vaciamiento
 Cistitis
Cambios vaginales
Atrofia tisular






Irritación
Sensación de quemadura
Prurito
Dispareunia (coito doloroso)
Secreción anormal
Hemorragia
Cambios vulvares
Atrofia
 Pérdida de grasa
 Pérdida de vello
 Adelgazamiento de la piel,
labios menores y clítoris
 Dispareunia
Atrofia Urogenital
Vaginitis Atrófica
Jacobs Institute of Women’s Health Expert Panel on Menopause Counseling. Guidelines for
counseling women on the management of menopause, July 2001
SINTOMAS Y SIGNOS GENITALES DE
LA ATROFIA VAGINAL
Sintomas
Resequedad
Prurito
Ardor
Dispareunia
Leucorrea que arde
Prurito Vulvar
Sensación de presión
Flujo amarillo fétido
Signos
Epitelio palido y friable
Perdida de la elasticidad
Vello pubico escaso
Resequedad labios
Fusion de labios menores
Estenosis del Introito
Prolapso de organos Pelvicos
Rectocele
Dermatosis Vulvar
Eritema vulvar
Epitelio con petequias
Bachmann GA, Nevadunsky NS. Am Fam Physician. 2000;61:3090-6.
Cambios en la respuesta sexual
Resequedad vaginal
Decremento del interés sexual
Declinación de actividad coital
Dispareunia
Excitación disminuida
Capacidad orgásmica disminuida
Cese coital
-2
-1
Años
FUM
1
2
3
4
SEXUALIDAD
5
6
7
8
Sintomatología psicológica asociada










Fatiga
Sentimientos de inadecuación
Ansiedad
Dificultad para concentrarse
Disminución de la libido
Insomnio
Apatía
Irritabilidad
Tensión
Depresión
Luciano A. Infert Reprod Med Clin NA 1992;2:109-127.
Aterosclerosis
Condiciones que afectan a la mujer mexicana
en la posmenopausia
Hipertensión arterial
Hipercolesterolemia
Obesidad
Diabetes mellitus
INEGI 2004.
Vigilancia

Exploración física general

Mamaria

Urogenital
Atención integral del climaterio, 2004.
Laboratorio

Glucosa

Colesterol total y sus fracciones

Triglicéridos
Atención integral del climaterio, 2004.
Mastografía

Entre los 40 y 50 años cada dos años en
pacientes de riesgo (esto era antes)

Actualmente la norma dice CADA 2 AÑOS A
PARTIR DE LOS 40.
Programas integrados de salud IMSS.
La TH (estrógenos o estrógenos más
progestina) según sea el caso, es la
indicación principal y más importante en
mujeres sintomáticas en la transición a
la menopausia o posmenopausia
inmediata para el alivio de:
 Síntomas vasomotores.
 Sangrados vaginales anormales.
 Las
manifestaciones
urogenitales,
con lo cual se contribuye a una
mejor calidad de vida.
Revista de Ginecología y Obstetricia de México. Vol. 73, No.4 Abril 2005.
¿Qué hacer con el climaterio?

Px sintomática
Local terapia estrogénica local (también dar
bifosfonatos)
 Sistémica

 Con


útero estrógenos+progesterona
Con regla ciclicos
Sin regla continuos
 Histerectomizada


Exclusivamente estrógenos y de manera continua.
Px asintomática

No se usa terapia de RH pero sí se deben usar
bifosfonatos o raloxifeno para prevenir
osteoporosis.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
PRIMERA CONSULTA
Se investigarán y valorarán en forma integral:
 Las características de la paciente.
 La presencia de signos y síntomas del
síndrome climatérico.
 La presencia de patología.
 La detección de cáncer mamario y
cervicouterino.
 El diagnóstico integral.
 El tratamiento no farmacológico
 La prescripción de la THR.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
• Valorar respuesta
terapéutica.
• Presencia de efectos
secundarios
de la
THR.
SEGUNDA
CONSULTA
UN MES DESPUÉS O
ANTES SI ES NECESARIO
• Valorar
resultados de
detecciones de cáncer
cervicouterino
y
mamario.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
C
O
N
S
U
L
T
A
S
S
U
B
S
E
C
U
E
N
T
E
S
INVESTIGAR Y VALORAR:
 Apego y tolerancia de la THR.
El alivio o supresión del síndrome climatérico.
 La presencia de efectos secundarios de la THR
(Sangrado Transvaginal, signos y síntomas
mamarios).
 Los resultados de las detecciones de cáncer
cervicouterino y mamario.
 La aparición de patología que contraindique la
THR.
 El envío o no a G.O. ante la presencia de efectos
secundarios de la THR y/o la
aparición de
patología
que
requiera
valoración,
para
continuar, cambiar o suprimir la THR.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
SITUACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES Y THR RECOMENDADA
SÍNDROME CLIMATÉRICO
TERAPIA HORMONAL
RECOMENDADA
Trastornos menstruales del tipo
proi-hiper-polimenorrea
Régimen E–P de tipo cíclico
Ciclos menstruales regulares
Régimen E-P de tipo cíclico
Menopausia ya instalada
Régimen E-P de tipo continuo o
tibolona
Menopausia artificial
Régimen E-P de tipo continuo
Histerectomía
Régimen E de tipo continuo
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Tratamiento con tibolona
 Se recomienda para pacientes con intolerancia o
contraindicación formal para el uso de estrógenos o
estrógenos más progestinas, histerectomizadas o no.
 Es conveniente usarla en mujeres posmenopáusicas con
amenorrea ya instalada. No utilizarse en quienes aún
presenten sangrados transvaginales episódicos como en
la transición a la menopausia, debido a que puede causar
alteraciones acentuadas del ciclo menstrual.
 Sus efectos colaterales más frecuentes son sangrados
transvaginales irregulares en forma de manchado o goteo.
ESTROGENOS TÓPICOS
Restauran el Indice de maduración
en la citologia
Aumentan el grosor del epitelio
Aumentan el flujo sanguíneo
Aumentan las secreciones
vaginales
1. Semmens. Clin Pract Sex 1990;8(suppl):2-3.
2. Sarrel. Int J Impot Res 1998;10(suppl2):S91-3.
3. Rigg. Int J Fertil 1986;31(suppl3):29-34.
ESTROGENOS TÓPICOS
DOSIS / NIVELES DE ESTRADIOL
CREMA DIARIO POR 4 SEMANAS
0.3 mg/día
estradiol 12 pg/ml
0.625 mg/día
estradiol 22 pg/ml
1.25 mg/día
estradiol 35 pg/ml
2.5 mg/día
estradiol 62 pg/ml
SIN SUPRESION DE LA FSH
Mandel et al. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:133-139.
CAMBIOS EN EL EPITELIO VAGINAL
POR EL USO DE ESTROGENOS
NORMAL
ATROFIA
6 semanas de
estrógeno
Sin estrógeno
Con estrógeno1
• Vagina / uretra Mayor concentración de receptores (2)
• Mejor Respuesta con aplicación local (3,4)
1Freedman
2Iosif CS et al. Am J Obstet Gynecol. 1981;141:817.
M (datos sin publicar ).
3Elia G et al. Obstet Gynecol Surv. 1993;48:509. 4Weinberger MW. Clin Obstet Gynecol. 1995;38:175.
BIOPSIA DE VAGINA ANTES Y DESPUES
DE USO LOCAL DE ESTROGENOS
ATROFIA POSMENOPAUSICA,
ESTROGENOS EQUINOS(1 mes)
pH VAGINAL Y USO DE ESTROGENOS
pH Vaginal (6 sitios promediados)
7
pH
pH
6
5
4
3
Sexualmente Inactiva
n=11
5.5
4.9
4.5
4.1
4.5
4.4
4.7
Sexualmente activa
n=11
4.3
4.3
4.4
4.0
3.9
Mujer normal de 40años – pH 3.75-4.5
Línea base
Sin estrógeno
1
3
6
12
18
4.4
4.1
24 Meses
Estrógeno exógeno
Semmens JP et al. Obset Gynecol. 1985;66:15-18.
DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
•
•
•
•
•
La administración debe ser cíclica o continua
Cíclica tres semanas de aplicación y una
semana de descanso.
Continua : aplicación diaria sin descanso.
Se debe seleccionar la dosis mínima que
controle los síntomas
POSOLOGIA HABITUAL: 1 a 2 gramos al
día, por vía vaginal, dependiendo de la
severidad de la afección de 3 a 6 meses.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA ATENCIÓN AL
CLIMATERIO Y LA POSMENOPAUSIA
 Alimentación balanceada, normocalórica.

Mantener un IMC entre 20 y 25 kg/m2.

Ingerir alimentos ricos en calcio (ingestión diaria de 1,000 a 1,500 mg.)

Consumir vitamina D 400 U. diarias (favorece la absorción de calcio).

Ejercicio diario, (un programa de actividad física) acorde a la condición de
salud y hábitos personales (20-30’).

Exposición al sol

No alcoholismo, ni tabaquismo.

Diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades crónicodegenerativas (DM, HAS, cáncer cervicouterino y cáncer mamario)

Acudir oportunamente, a las consultas programadas con el médico familiar
para la atención integral del síndrome climatérico y prevención de
complicaciones posmenopáusicas.
Se recomienda un estilo de vida que favorezca
una buena salud en el manejo integral de las
mujeres en la transición a la menopausia y el
climaterio
Revista de Ginecología y Obstetricia de México. Vol. 73, No.4 Abril 2005.
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA THR
 La THR sigue siendo el recurso más efectivo para suprimir el síndrome
climatérico y solo se indicará en mujeres sintomáticas, que no tengan
contraindicaciones absolutas para su uso.
 Enfatizar en las medidas higiénico-dietéticas (alimentación balanceada
con buen aporte de calcio, ejercicio diario, disuadir tabaquismo y
alcoholismo) ya que contribuyen al bienestar general de la mujer
posmenopáusica.
 No debe usarse en mujeres con antecedentes familiares de cáncer
mamario, o en aquellas a quienes ya se les ha diagnosticado, ya que
existe el riesgo de acelerar su desarrollo o su recurrencia.
 No debe emplearse para la prevención primaria o secundaria de
enfermedad cardiovascular, o para disminuir el riesgo de enfermedad
de Alzheimer, debido a que se incrementa su riesgo.
 La THR se deberá usar por el menor tiempo necesario, máximo por 5
años.
Conclusiones para el uso
clínico de la TH
 Se prescribirá únicamente para
climatérico.
el
alivio
del
síndrome
 La duración de su empleo se limitará al tiempo que persista
dicho síndrome y en ningún caso rebasará los 5 años.
 Para este fin, los estrógenos solos o estrógenos más
progestinas serán la primera opción. La tibolona se empleará
cuando exista contraindicación absoluta para el uso de los
primeros y por un lapso similar.
 Las manifestaciones urogenitales se tratarán en primera
instancia con estrógenos tópicos.
 Se hará énfasis en las medidas higiénico-dietéticas que
contribuyan a mejorar los estilos de vida, prevenir la
osteoporosis y disminuir el riesgo cardiovascular.
Contraindicaciones absolutas
de la terapia hormonal

Neoplasia estrógeno-dependiente (Incluye carcinoma
endometrial y mamario con receptores de estrógenos).

Sangrado transvaginal de etiología no determinada.

Trombosis vascular reciente con o sin embolia.

Insuficiencia hepática aguda o crónica.

Enfermedad renal crónica

Enfermedad vascular cerebral secundaria al uso de
estrógenos.
Contraindicaciones relativas
de la terapia hormonal
Se consideran casos tributarios de valoración clínica
individual (Riesgo - Beneficio)

Miomatosis uterina.

Enfermedad quística mamaria.

Colecistopatías.

Tromboflebitis crónica.

Hipertensión arterial clasificada como severa

Diabetes Mellitus no controlada
¿Quién debe tratar el climaterio?
En las UMF, el médico de primer contacto
es el médico familiar.
¿Cuándo referir al especialista?
En presencia de patologías que contraindiquen la THR para
valoración, diagnóstico y tratamiento y…..
en casos con problemas asociados como:
Epilepsia, uso de anticoagulantes, lupus eritematoso
uso de corticosteroides, prótesis valvulares cardiacas,
antecedentes de enfermedad vascular cerebral.
Información complementaria

http://www.uspreventiveservicestaskforce.
org/uspstf05/ht/htpostmenrs.htm