Download Transmisión natural – vectorial

Prof. Luis Ernesto González
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Vías de infección
Evolución clínica
Teorías sobre la enfermedad-grados de
evolución - Sintomatología
 Chagas agudo
 Chagas crónico asintomático
 Chagas crónico sintomático.
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Transmisión natural – Vectorial
Vía transplacentaria – Connatal - Vertical
Hemo transfusión
Transplante de órganos
Contaminación accidental en el laboratorio
Ingestión de alimentos altamente
contaminados
En la historia natural de la Enfermedad de
Chagas, ocupó un papel fundamental en la
cadena epidemiológica:
“infectado, vector, nuevo infectado”
 Aún quedan zonas con transmisión
vectorial
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Especial prevalencia en la infancia.
 Primera comunicación de Carlos Chagas, 29 casos, todos con
excepción de uno, fueron niños menores de cuatro años.
 S. Mazza y cols. en más de 1.000 observaciones de Chagas
agudo, encuentran que un 66 % corresponde a niños menores de 10
Años
 Ledesma y Lugones en Santiago del Estero , en el término
de ocho años asistieron más de 1.500 casos de enfermos agudos, de
los cuales el 83 % eran menores de 10 años de edad, la mayoría
Niños menores de 5 años.
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Control vectorial
- Cono Sur (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile Paraguay
y Uruguay)
Más de 2,5 millones de viviendas rociadas y más de u$s
mil millones, hizo que el control vectorial obtuviera en
el Cono Sur la interrupción de la transmisión vectorial
de T. cruzi porTriatoma infestans en Uruguay en 1997,
Chile en 1999 y Brasil en 2006.
En Argentina se considera la transmisión
interrumpida en cuatro provincias, pero faltan
acciones sostenidas de control en las otras
provincias endémicas.
En Paraguay, la transmisión está aparentemente
interrumpida en un departamento y el rociado
continúa en toda el área donde se considera que
todavía existe la transmisión vectorial.
Grupo 1. Jujuy, La Pampa,
Neuquén, Río Negro, Entre Ríos,
Misiones.
 Grupo 2. Salta, Catamarca y San
Luis Tucumán y Santa Fe, La Rioja
 Grupo 3. Santiago del Estero,
Formosa, Chaco, Córdoba y
San Juan.
 Grupo 4. Corrientes,.
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En Bolivia se iniciaron acciones organizadas de
control en 1999 y hasta el 2001 se habían rociado
más de 333.000 viviendas. El 2do ciclo de rociado no
se realizó en el tiempo previsto en parte del área
endémica.
De cualquier manera, la infestación domiciliaria
bajo significativamente en áreas de los
Departamentos de Cochabamba, Santa Cruz, Sucre,
y Tarija.
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Principal vía de adquisición de la infección por
Tripanosoma cruzi en niños menores de un año.
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Puede ocurrir intraútero o intraparto.
Controlar la transmisión vertical.
Captar precozmente la embarazada portadora de
infección.
 Detectar oportunamente el recién nacido
infectado e indicar tratamiento específico.
 Realizar seguimiento de todo niño hijo de madre
reactiva, hasta el primer año de vida a través de
la curva serológica trimestral.
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Transmisión placentaria por parasitemia materna, con
multiplicación del parásito en la placenta, inflamación y
aumento de la permeabilidad de la misma.
Se pueden producir abortos y mortinatos. No se producen
malformaciones.
El 90% de los RN con Chagas congénito nacen
asintomáticos.
Manifestaciones clínicas que se pueden encontrar:
 Prematuridad con bajo peso al nacer.
 Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y trombocitopenia
 Infecciones bacterianas asociadas
 Lesiones cutáneas ampollares
 Cuadros de meningoencefalitis y síndrome convulsivo.
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La denominación de congénito o connatal sólo hace
referencia a la vía de transmisión del T. cruzi. Esto
significa que podemos estar con un paciente con Chagas
congénito de 3 días o de 22 años de edad.
Para que se produzca infección transplacentaria debe existir
parasitemia en la embarazada.
El T. cruzi puede hallarse en sangre tanto en la fase aguda
como crónica.
Este hecho biológico determina que:
I)
una embarazada pueda transmitir el parásito en cualquier
estadio de la infección;
II) una madre infectada pueda transmitir la infección en uno o más
de sus embarazos.
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En 1958 se comprueban dos casos de
Enfermedad de Chagas por hemotransfusión
en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de
Buenos Aires.
El Dr. Cerisola resolvió realizar el examen
serológico de todos los dadores del Hospital
Realizar dos pruebas serológicas (hemaglutinación
indirecta y ELISA), con los títulos de corte
correspondientes . Este criterio tiene por finalidad
disminuir al mínimo el riesgo de transmisión.
 Todos los dadores cuya sangre presente resultados
reactivos deben ser derivados a un laboratorio de
diagnóstico para verificar la serología y posteriormente, si
se confirma la positividad, a un servicio médico para
su atención.
 Toda sangre para transfundir con anticuerpos reactivos
contra el T. cruzi debe ser descartada.
 La conservación de la sangre y/o plasma en heladera no
elimina el parásito.
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Ante la sospecha de enfermedad de Chagas
transfusional deben realizarse sistemáticamente
los estudios serológicos y parasitológicos. En
caso de confirmarse la infección iniciar
inmediatamente el tratamiento etiológico.
En la década del 80, varios casos fueron
establecidos en Brasil, Argentina, Chile y otros
países de América.
Generalmente la infección se produce en un
receptor seronegativo que recibe el órgano de un
dador seropositivo, la inmunosupresión y la
alta infección por amastigotes que presentan los
órganos en general.
El tratamiento previo del donante, protege al
Receptor.
Por lo general ante la presencia de donante o
receptor chagásico no esta contraindicado el
Trasplante, es obligatorio el seguimiento
y profilaxis en los pacientes.
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por manipulación del vector
animales infectados
cultivos celulares de T. cruzi
material biológico proveniente de enfermos
graves o de animales infectados.
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De estas desgracias es conocida la infección
fulminante que costo la vida al Médico
Argentino Mario Fatala Chaben.
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El primer caso documentado de este tipo de
transmisión fue en 1965, en Teutonia, Río Grande
do Sul, Brasil, donde se registraron 17 pacientes
con enfermedad de Chagas aguda simultánea.
Los análisis anatomopatológicos del músculo
cardiaco mostraron la presencia de nidos
de Trypanosoma cruzi. Se presume que habrían
consumido vegetales contaminados con
secreciones de marsupiales infectados.
La glicoproteína gp82 específica del estadio metacíclico del parásito permitiría
a ciertas cepas de Trypanosoma cruzi atravesar con alta eficiencia la mucosa
gástrica en un mecanismo mediado por calcio (A). En contraste, la
glicoproteína gp30 presenta una afinidad menor por la mucosa gástrica,
disminuyendo la eficiencia de infección de los parásitos por éste mecanismo
(B).
Prevención:
la contaminación de los alimentos se puede
producir en su origen, almacenamiento o
transporte, así como en su procesamiento.
Es importante conocer los procesos a que son
sometidos los alimentos para aplicar buenas
técnicas de prevención.
Es muy difícil erradicar por completo este
mecanismo de transmisión debido al carácter
silvestre de los vectores involucrados.
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El Trypanosoma cruzi vive a temperaturas entre
24-28°C en los triatominos y entre 36-37°C en
mamíferos.
Sobrevive 3-24 h en plasma congelado y 1 a 2
semanas en sangre humana a 4°C.
Si se congela a temperaturas bajo -70°C el
parásito puede durar años. En leche, jugo de caña
u otro líquido a temperatura ambiente es capaz
de sobrevivir 20-24 h o más.
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El pH óptimo oscila entre 7,2 y 7,3; no obstante, el
parásito atraviesa la barrera gástrica tolerando
bajos pH.
Se ha observado también que factores como el
etanol, el hipoclorito de sodio y la luz UV, entre
otros, eliminan al Trypanosoma cruzi.
Posiblemente debido a la presencia de una malla
de microtúbulos subyacente a la membrana
plasmática, el parásito presenta gran resistencia
a la acción de agentes tóxicos.
Con puerta de entrada aparente
i. Complejo Oftalmo Ganglionar
ii. Chagoma de inoculación
iii. Chagoma hematógeno
iv. Lipochagoma
Sin puerta de entrada aparente
i. Edematosa
ii. Febril
iii. Visceral (Hepatoesplenomegalia)
iv. Cardíaca
v. Neurológica
vi. Digestiva
La sintomatología es tan variada como las lesiones
que produce.
Fases de la enfermedad:
Fase aguda
Fase Latente
Fase subaguda
Fase crónica
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Transmisión vectorial oscila entre 5 y 12 días,
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Transmisión por transfusión de sangre o
plasma, los primeros síntomas aparecen
entre los 25 y 45 días, habiéndose citado
casos de mayor tiempo de incubación.
Esta forma se suele observar en niños, pero también se presenta
en adultos y dura aproximadamente de 20 a 30 días. Suele
presentar:
a) Signos locales:
 Signo de Romaña “conjuntivitis esquizotripanósica unilateral” :
edema bipalpebral unilateral poco doloroso de un ojo, con
parálisis de los músculos de la órbita e infiltración de la glándula
lacrimal. La cara suele estar hinchada.
El edema unilateral de párpados es el síntoma mas común y
casi patognomónico de la enfermedad aguda.
Suele desaparecer en 15 días.
Los síntomas que habitualmente componen el
Complejo, son:
 edema de párpados,
 eritema de párpados,
 adenopatía satélite,
 conjuntivitis,
 dacrio-adenitis;
 menos frecuentemente se observan síntomas
tales como: exoftalmo, dacrio-sistitis, edema de
hemicara, queratitis.
“Sería lamentable que la investigación de la
enfermedad de Chagas en el país, se redujese
a la comprobación del signo del edema palpebral
unilateral únicamente, que es solo una de las
manifestaciones del padecimiento, pero
seguramente no representa sino en una mínima
parte el número de infectados por T. Cruzi
que deben existir”.
Salvador Mazza, 1938
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Chagoma: De aspecto forunculoide, una lesión circunscripta,
caracterizada además del eritema, por una reacción
inflamatoria que toma la piel y tejido celular subcutáneo. De
tamaño variable, se presenta muchas veces como
manifestación única.
No es doloroso y casi siempre se acompaña de adenopatía
satélite.
Su evolución es por lo general lenta, tardando varias semanas
en desaparecer; quedando con alguna frecuencia como
secuela una zona pigmentada y deprimida por fusión y
desaparición del celular subcutáneo.
En algunos casos el chagoma de inoculación llega a ulcerarse,
en cuyo caso subsiste como una cicatriz retráctil.
Lipochagomas: Son unos nódulos subcutáneos
hipersensibles que se forman como consecuencia de la
invasión de las células adiposas.
 Chagoma hematógeno: tumoración subcutánea,
generalmente sin alteración del colorido normal de la piel,
poco o nada adherente a los planos profundos,
escasamente dolorosos, de tamaño que puede variar desde
el de una moneda al de una mano. Puede ser único o
múltiple y estar asentado/s en cualquier parte del cuerpo.
Las localizaciones más comunes son: abdomen inferior,
muslos, nalga. Se observa casi exclusivamente en niños
pequeños y en las formas graves o de mediana gravedad,
siendo de rara observación en el adulto y en los casos leves.
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b) Signos generales:
Fiebre: intermitente o continua. Puede ir desde febrícula
a hipertermias (39 - 40 ºC).
Macro y micropoliadenopatías.
Cuadro tipo tifoideo (a veces): Fiebre con esplenomegalia,
hepatomegalia y sin edema.
Afectación sistema nervioso central: Con cuadros de ansiedad,
irritabilidad, embotamiento mental y a veces irritación
meníngea y coma .
Miocarditis: Que se manifiesta por taquicardia, debilidad,
dolor torácico y alteraciones electrocardiográficas.
Velamiento ruidos cardiacos
Arritmias
Cardiomegalia
Insuficiencia cardiaca congestiva
La fase aguda dura semanas o meses y puede ir
seguida de una recuperación completa aparente o de
una instauración de la fase subaguda, crónica o latente
de la enfermedad.
La fase Subaguda se caracteriza por taquicardia,
aumento de tamaño de hígado, bazo y linfoadenopatía
generalizada.
Una vez superada la fase aguda se puede entrar en
una fase de latencia que puede durar muchos años o
el resto de la vida.
• Dentro de esta fase están los pacientes con pruebas
serológicas y / o parasitológicas positivas para
Chagas y que carecen de manifestaciones clínicas
(ECG convencional, corazón, colon y esófago
radiológicamente normales).
•
En los primeros días de la inoculación (3-5 días) los
parásitos se multiplican en forma de amastigotes y, al
romperse las células parasitadas, se produce
infiltración de PMN, monocitos y linfocitos.
 Se acompaña por la proliferación de histiocitos de los
ganglios linfáticos contiguos.
 Esta es la lesión primaria característica (Chagoma) que
bloquea los capilares linfáticos y produce edema local.
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Consiste esencialmente en la destrucción de las células
del Sistema reticuloendotelial y de otros tejidos del
cuerpo, por el crecimiento y multiplicación de los
parásitos dentro de las células.
 Están particularmente expuestas a la invasión las
células de origen mesenquimatoso, en especial las
adiposas, miocárdicas, reticuloendoteliales y
neurogliales.
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Hipótesis autoinmune
Hipótesis no autoinmunes
 Acción directa del parásito
 Alteraciones del sistema nervioso autónomo
 Lesión microvascular
 Persistencia del parásito
La aparición tardía de la miocardiopatía en relación con
la infección aguda y la ausencia del parásito,
especialmente en los sitios de intensa inflamación,
condujeron a proponer que la patología crónica era el
resultado de una respuesta contra antígenos propios
del huésped.
Mecanismo de mimetismo molecular
Muchos estudios demostraron antígenos comunes
entre el T. cruzi y las fibras miocárdicas humanas.
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Mecanismo de mimetismo molecular
 Muchos estudios demostraron antígenos comunes
entre el T. cruzi y las fibras miocárdicas humanas.
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Otros Mecanismos involucrados
 presentación de epitopes crípticos y/o la
 activación de células no específicas.
La inducción de miocarditis en ratones normales
transferidos adoptivamente con células T purificadas
de bazo de ratones crónicamente infectados con T.
cruzi, es una de las evidencias más recientes y más
fuertes que apoyan la autoinmunidad como proceso
patogénico. Estas células gatillan, además, la síntesis
de anticuerpos anti-Chagas (un autoantígeno ligado a
la enfermedad de Chagas) en ausencia de parásito.
Sin embargo, no existe demostración acabada de que
la Autoinmunidad sea la causa de la miocardiopatía
chagásica crónica, especialmente como único
mecanismo.
 Acción directa del parásito
 Alteraciones del sistema nervioso autónomo
 Lesión microvascular
 Persistencia del parásito
Acción directa del parásito
Esta propuesta se sustenta en el hecho de que en
pacientes con enfermedad chagásica aguda o en
inmunosuprimidos con reactivación de la enfermedad
existe una destrucción de la célula parasitada luego de la
proliferación intracelular y liberación de nuevas formas
infectantes del parásito.
Esta demostración por sí sola no podría explicar el daño
tisular de la enfermedad crónica, donde los nidos de
amastigotes son escasos o están ausentes, en
contraposición con la intensa miocitolisis y fibrosis.
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Alteraciones del sistema nervioso autónomo
Esta teoría trata de explicar que las lesiones
cardíacas y las megavísceras resultan de la
acción destructiva del parásito sobre las
neuronas postganglionares autónomas que
inervan estos órganos.
Si bien las alteraciones neurovegetativas existen,
no se pudo demostrar que sean la causa de la
patología. Por el contrario, algunos
investigadores sostienen que el daño de las
células nerviosas sería consecuencia de la
enfermedad crónica.
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Lesión microvascular
A inicios de los años 40 se planteó que las
alteraciones en la microcirculación coronaria podían
ocasionar daño en el tejido cardíaco. Muchos años
después (a mediados de la década del 80) se
efectuaron estudios experimentales donde se
describieron alteraciones tales como microespasmos,
microtrombos, disfunción de células endoteliales e
incremento en la actividad plaquetaria; los cuales en
su conjunto finalmente determinaban isquemia y
lesiones focales.
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Persistencia del parásito
Surgió con el uso de técnicas más sensibles, tales como la
inmunohistoquímica y la reacción en cadena de la polimerasa,
permitieron demostrar que productos del parásito, ADN y
presumiblemente antígenos proteicos, persisten en la fase
crónica de la enfermedad asociados a los focos de daño
tisular. La presencia de antígenos del T. cruzi actuaría como
estímulo para un proceso de tipo hipersensibilidad retardada
mediado por células T específicas que conduce al daño de los
tejidos del huésped. Más aún, el tratamiento antiparasitario
parece resultar en una disminución en la severidad de la
enfermedad. A pesar de estas observaciones, otros autores
mostraron que la carga parasitaria no siempre se correlaciona
con la severidad de la miocarditis.
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Conclusiones
Ninguna tiene suficiente sustento para constituir
por sí misma la única verdad. Posiblemente
puedan intervenir una combinación de causas y
probablemente la persistencia del parásito
tenga también su propio protagonismo.
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Esta fase se diagnóstica mucho más que las otras
formas y afecta predominantemente a los adultos.
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Esta fase se manifiesta generalmente en dos
formas:


Forma cardiaca (Miocardiopatía chagásica)
Formas digestivas crónicas
Afecta casi al 50% de los pacientes
Miocarditis: Con bloqueo AV y síndrome de Adams-Stokes. El
paciente puede presentar disnea de esfuerzo, palpitaciones e
incluso, puede llegar a la insuficiencia cardiaca.
Cardiomegalia: Los pacientes con daño severo del miocardio
pueden desarrollar un enorme aumento del tamaño del miocardio,
insuficiencia cardiaca y tromboembolismo.
La muerte súbita por fibrilación ventricular puede ocurrir en
cualquier momento.
Las principales alteraciones del tubo digestivo que se presentan
son: el megaesófago y el megacolon.
 Megaesófago: Se manifiesta por disfagia, dolor epigástrico o
retroesternal, regurgitaciones, pirosis, tos y sialosis.
 Megacolon: El síntoma principal del megacolon es el
estreñimiento, con ocasional formación de fecalomas.
También se acompaña de meteorismo y dolor abdominal.
El tratamiento de los niños hasta los 16 años de
edad infectados con T. cruzi tiene una excelente
respuesta a los parasiticidas. Sus resultados son
mejores cuanto menor es la edad
en la que el niño recibe la medicación.
Curar a un niño con enfermedad de Chagas:
a) evita la morbimortalidad por lesiones cardíacas
y digestivas en la edad adulta,
b) si se cura una niña, estamos evitando nuevos
casos de Chagas congénito en sus futuros hijos,
c) aumenta el número de dadores de sangre
y de órganos.
Se observa según estudios curación en el 87,2% de
casos tratados, del 98% de los que iniciaron el
tratamiento antes de los 3 años de edad y del 100%
de los que lo iniciaron durante los primeros meses de
vida.
Enfermedad de Chagas en Pediatría
Dra. María E. Reyes Fernández
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CHAGAS AGUDO VECTORIAL
Dr. Oscar Ledesma, Dr. Enrique Carlos Manzullo
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Chagas agudo. Situación actual
Prof. Dr. Humberto S. Lugones
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Views on the autoimmunity hypothesis for Chagas disease pathogenesis Felipe
Kierszenbaum
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Chagas’ Disease and the Autoimmunity Hypothesis
FELIPE KIERSZENBAUM* Department of Microbiology, Michigan State
University, East Lansing, Michigan 48824
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Patogenia de la Enfermedad de Chagas Crónica
Oscar Bottasso Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Rosario,
Santa Fe, Argentina. Comité de Enfermedad de Chagas, FAC
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La Enfermedad de Chagas a la puerta de los 100 años del conocimiento de una endemia
americana ancestral OPS - Fundación Mundo sano
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(Basado en NobukoYoshida 2008"Trypanosoma cruzi infection by oral route. How the
interplay between parasite and host components modulates infectivity"13.