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GPC para la prevención, detección
temprana y tratamiento de las
complicaciones del embarazo,
parto y puerperio
Gestación, parto y puerperio en el
modelo de prestación de servicios APS
El Proceso de Gestación y la llegada de un (a)
bebe pueden afectar de forma integral la
salud de la madre, el bebe, la pareja, la familia
y el entorno, por lo cual impone retos que
deben ser abordados igualmente de forma
integral, respetuosa y continua por el sector
salud y demás sectores que pueden aportar a
un desenlace saludable, seguro y feliz.
Gestación, parto y puerperio en el
modelo de prestación de servicios APS
Garantizar todo el proceso de
Por ello
se Salud
debende
planear
Cuidado
de la
la Familia
y desarrollar
Gestante
desde laacciones
Promoción, la
desde:
Prevención, la Atención y la
Rehabilitación oportunas, con
calidad, continuas y humanizadas
Introducción
• Las GPC pretenden contribuir con el incremento de
la capacidad resolutiva de los prestadores de
servicios de salud, fomentando el mejoramiento
continuo mediante la definición de estándares y el
desarrollo de Instrumentos de evaluación de la
calidad de la atención que conlleven la disminución
de la variabilidad de manejo frente a una situación
clínica determinada.
• La GPC propende por la actualización y educación
continua del talento humano en salud y por el
mejoramiento de la comunicación médico paciente.
Objetivos
Capacitar al personal asistencial que atiende el
programa de control prenatal de la red para
estandarizarlos, cualificarlos y empoderarlos en el
proceso de atención del control prenatal, así como en la
identificación precoz e intervención oportuna de los
riesgos y patologías que con mayor frecuencia se
atienden en el programa; esto en el marco del modelo
de prestación de servicios de la ESE, el proceso de
implementación de las Guías de Práctica Clínica para la
prevención, detección temprana y tratamiento de las
complicaciones del embarazo, parto o puerperio y del
proceso de conformación como Servicio de Excelencia
en Atención Materno Infantil.
Tabla de recomendación de la guía:
Sistema GRADE
Sistema GRADE
Fuerza de la
Significado
Recomendación
Fuerte a favor
Las consecuencias deseables claramente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE RECOMIENDA HACERLO
Débil a favor
Las consecuencias deseables probablemente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE SUGIERE HACERLO
Débil en contra
Las consecuencias indeseables probablemente
sobrepasan las consecuencias deseables. SE
SUGIERE NO HACERLO
Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente
sobrepasan las consecuencias deseables.
SE RECOMIENDA NO HACERLO
Niveles de evidencia de la guía:
Sistema GRADE
Calificación
Juicio
Características
A
Alta
Es muy poco probable que nuevos estudios
cambien la confianza que se tiene en el
resultado estimado.
B
Moderad
a
Es probable que nuevos estudios tengan un
impacto importante en la confianza que se
tiene en el resultado estimado y que estos
puedan modificar el resultado.
C
Baja
D
Muy baja
Es muy probable que nuevos estudios tengan
un impacto importante en la confianza que se
tiene en el resultado estimado y que estos
puedan modificar el resultado.
Cualquier resultado estimado es muy incierto.
Caso 1. Cristina
Cristina tiene 15 años, estudió hasta 6º grado, se retiró del colegio cuando se
enteró del embarazo, vive con sus padres en Santo Domingo Savio. Es su primer
embarazo, no fue planeado, planificaba de manera irregular con preservativo.
Cuenta con el apoyo de su compañero que es mayor de edad y trabaja en
construcción. Refiere como antecedente de importancia consumo de cigarrillo y
marihuana desde los 13 años y hasta que se enteró del embarazo, su compañero
también consume pero no lo hace en su presencia. Asiste hoy al ingreso a control
prenatal, tiene 17 semanas por amenorrea, no había iniciado antes el control pues
no se encontraba en la ciudad.
1. ¿Qué factores debieron ser intervenidos antes de que Cristina quedara en
embarazo? ¿Con qué herramientas se cuenta en la empresa para ello?
2. ¿Con qué herramientas cuenta la empresa para la captación temprana al
control prenatal y qué importancia tiene el ingreso temprano?
3. ¿Qué preguntas considera importantes en la anamnesis de ésta paciente?
4. En la visita prenatal Cristina informa que no tiene patologías previas y que
acepta su embarazo, que no presenta síntomas de ansiedad o depresión y que
cuenta con el apoyo de su compañero y su madre. Cuál sería la calificación en
la escala de riesgo biopsicosocial de Herrera y qué significa?
5. ¿Cual sería la conducta a seguir luego de su ingreso al control prenatal?
Caso 2. María Isabel
María Isabel tiene 36 años, estudió hasta 5º primaria, vive en unión libre en el
Limonar. Es su segundo embarazo, tiene un hijo vivo de 8 años, nacido por parto
vaginal. Este embarazo fue planeado pero no solicitó asesoría preconcepcional.
Refiere como antecedente de importancia hipertensión arterial diagnosticada
hace 3 años en manejo con enalapril. Asiste hoy a su primer control prenatal y
trae ecografía realizada el día de ayer que muestra embarazo de 10 semanas.
1. ¿Qué factores debieron ser evaluados antes de aconsejar a María Isabel un
embarazo? ¿Con qué herramientas se cuenta en la empresa para ello?
2. ¿Qué importancia tiene para María Isabel que haya iniciado de manera
temprana el control prenatal?
3. ¿Cuáles preguntas considera importantes en la anamnesis de ésta paciente?
María Isabel informa que en los seguimientos en el grupo de hipertensos no han
detectado compromiso de ningún órgano blanco y que actualmente se
encuentra bien de ánimo, sin síntomas de ansiedad o depresión y que cuenta
con el apoyo de su compañero y su familia.
4. ¿Cual sería la calificación en la escala de riesgo biopsicosocial de Herrera y
qué significa?
Caso 3. Lina
Lina tiene 22 años, es soltera y vive en Guayabal. Es su segundo embarazo,
su primer embarazo no tuvo complicaciones y su parto fue por cesárea por
presentación podálica. Este embarazo no fue planeado pero es aceptado.
No tiene antecedentes de importancia. Al ingreso fue catalogada como de
bajo riesgo y hoy asiste a su control # 5 con 28 semanas de gestación y una
curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 75 g con resultados así:
86-162-155. Adicionalmente refiere que desde hace 15 días presenta ánimo
deprimido, llanto fácil e insomnio intenso pero que a pesar de ello sigue
muy ilusionada con su embarazo. Niega otros síntomas.
1. ¿Está de acuerdo con la clasificación del riesgo realizada al ingreso de
esta paciente?
2. ¿Que información adicional sería importante para analizar el caso?
3. ¿Cuál es la calificación de Lina en la escala biopsicosocial de Herrera y
qué significa
4. ¿Cuáles serían las recomendaciones para Lina a partir de los hallazgos
en este control?
Caso 4. Ana
Ana es una primigestante de 27 años, estudió una carrera técnica y
es casada. Reside en Buenos Aires. Este embarazo fue planeado y
hoy asiste a su control prenatal #10 con 38.5 semanas de gestación.
Su embarazo fue clasificado de bajo riesgo en las tres valoraciones
hechas durante su embarazo. Refiere actividad uterina muy
esporádica y dolor lumbar de moderada intensidad. Niega otra
sintomatología asociada.
1.¿Qué preguntas le haría a Ana en éste momento?
2. ¿Qué asesoría debe brindarle en este momento que se
encuentra cerca de su fecha probable de parto?
3. ¿Qué exámenes debe tener Ana vigentes para la atención
del parto.
4. ¿Qué indicaciones para consultar por urgencias le daría a Ana?
¿Cuándo empezar?
Generar mecanismos
para garantizar
la detección y
captación temprana,
Idealmente antes
de la semana 10
de gestación.
¿Quién debe llevar a cabo el CPN?
• Médico o enfermera capacitados
y perfilados.
• El ingreso debe ser realizado
por un médico.
• Valoración de riesgo por obstetricia
Entre las semana 28 -30 y semana 34-36 .
• Favorecer continuidad de la atención.
• Sistema de referencia claro para valoración
por obstetra cuando se requiera.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo,
parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013.
¿Cuánto tiempo?
• Cita de inscripción de 30 min.
• Cita de ingreso de 30 min.
• Ingreso tardío (>semana 26) 40 min.
• Controles 30 min.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo,
parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
¿Cada cuánto?
• Ingreso temprano, en mujer
nulípara y de bajo riesgo: 10
citas y multípara de bajo
riesgo 7 citas.
• Información a la paciente el
plan de controles prenatales
número de controles, duración
y contenido (de acuerdo con
sus posibilidades).
• Definir la estructura del control
prenatal para hacer una
evaluación integral.
Kypros H. Nicolaides. Prenatal Diagnosis 2011; 31:3-6.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo,
parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
¿Qué diligenciar?
• Historia clínica completa y
estructurada.
• Carné materno DISPONIBLE
para la paciente actualizado
en cada cita.
• Lista de chequeo acorde a los
objetivos de cada cita.
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Ministerio de la Protección Social.
Resolución 412.2000
¿Qué indagar?
.
Nivel educativo, estado civil, ocupación, procedencia,
dirección y teléfono.
Antecedentes personales.
Hábitos: nutricionales, actividad física, consumo de cigarrillo,
tabaco o sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos.
Valoración psicosocial Modelo de Herrera.
Antecedentes ginecobstétricos.
Antecedentes familiares.
Gestación actual: edad gestacional, signos y síntomas,
exámenes previos y condición actual.
¿Cómo realizar la detección
del riesgo?
Escala Modelo Biopsicosocial Prenatal de Herrera y Hurtado
Historia Reproductiva
Condiciones asociadas
Embarazo actual
Edad Menor de 16
Entre 16 y 35
Mas de 35
=1
=0
=2
Qx ginecológica/Ectópico =1
Hemorragia vaginal <= 20 semanas
=1
Paridad 0
1-4
5 o más
=1
=0
=2
Enfermedad renal crónica =1
Hemorragia vaginal > 20 semanas
=3
Aborto Habitual/Infertilidad
=1
Diabetes gestacional
=2
Embarazo prolongado >41 semanas
=1
Retención placentaria
=1
Diabetes Mellitus
=3
HTA
=2
Recién nacido >4000 g
=1
Enfermedad cardiaca
=3
RPMO
=2
Recién nacido <2500 g
=1
Enfermedad bacteriana aguda
=1
Polihidramnios
=2
HTA inducida por el embarazo =1
Enfermedad autoinmune =3
RCIU
=3
Emb. gemelar/cesárea previa =1
Anemia (Hb <10 g/dl)
Embarazo múltiple
=3
=1
Mortinato/Muerte neonatal
=1
Mala presentación
=3
T.P prolongado/parto difícil
=1
Isoinmunización Rh
=3
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio.
Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
¿Cómo realizar la detección
del riesgo?
Riesgo Psicosocial
•
•
Tensión Emocional
Llanto fácil, tensión muscular, sobresalto,
temblor, inquietud
Ausente
Intenso
Humor Depresivo
Insomnio, falta de interés, no disfruta
pasatiempos, depresión, mal genio.
Ausente
Intenso
Síntomas neurovegetativos
Transpiración en manos, boca seca, accesos de
rubor, palidez, cefalea de tensión
Ausente
Intenso
Soporte familiar. Satisfecha
con la forma como
comparte con su familia o
compañero
El tiempo
Casi siempre
A veces
Nunca
El espacio
Casi siempre
A veces
Nunca
El dinero
Casi siempre
A veces
Nunca
2 o más
intensos =1
2 o más
nunca =1
Evaluación del riesgo biológico y psicosocial cada trimestre.
Con la escala se identificarán a las gestantes que requieren remisión a GO.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del
embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Violencia intrafamiliar
Estar alerta a signos y síntomas,
preguntar de manera directa:
 ¿Durante el último año fue lastimada
físicamente de alguna manera?
 ¿Desde que está embarazada ha
sido lastimada físicamente de alguna
manera?
 ¿Durante el último año ha sido
forzada a tener relaciones sexuales?
Alguna respuesta
interdisciplinario.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013.
positiva:
Grupo
Enfermedad mental
Indagar al inicio del control prenatal por
antecedente de enfermedad mental.
En el control de ingreso, en semana 28 y
el puerperio pregunte directamente:
 ¿Durante el mes pasado se ha sentido
triste, deprimida o sin esperanza, con
frecuencia?
 ¿Durante
el
mes
pasado
ha
permanecido preocupada por tener
poco interés en hacer las cosas
cotidianas?
Si cualquiera de las dos respuestas es
positiva pregúntele si siente que necesita
ayuda. Además debe garantizarse
intervención en el posparto inmediato.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
¿Qué examinar?
.
Talla, peso, altura uterina.
Tablas de incremento de peso y de altura uterina.
Signos vitales: FC, FR, temperatura y TA.
Fetocardia y movimientos fetales.
Situación y presentación fetal a partir de la semana 36.
No evaluación de mamas y cérvix de manera rutinaria.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio.
Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Curvas de ganancia de peso
Curvas de seguimiento de peso materno: curva de Rosso Mardones
Curvas de ganancia de peso
Atalah E. Castillo C. Castro R. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev. Med. Chile 1997
Seguimiento de peso materno
• IMC semana 10 o pregestacional si el ingreso es tardío
(semana 16-18)
• Establecer ganancia de peso de acuerdo al dato inicial
IMC <20
IMC 20-24.9
12 a 18 kg
10 a 13 kg
Metas
IMC 25-29.9
IMC>30
7-10 kg
6-7 kg.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Seguimiento de peso materno
• Todas las gestantes al ingreso deben
remitirse a nutrición para diagnóstico
nutricional y plan de manejo.
• IMC <20 kg/m2:
remitir a plan
nutricional específico.
• Seguimiento de ganancia de peso
en cada uno de los controles.
• Gestante
con
inadecuada
ganancia de peso a la semana 28,
remitir a grupo multidisciplinario
• No
dar
recomendaciones
encaminadas a bajar de peso
durante la gestación.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Seguimiento de peso materno
• No recomendar dieta basada solo en
proteínas o dietas hipo proteicas.
• Suplementos proteico energéticos solo
en pacientes malnutridas.
• Acido fólico 400 mcg/día desde el
período preconcepcional.
• Suplemento de Fe a todas las
gestantes, excepto pacientes con HB >
14 g/dl
• Carbonato de calcio 1200 mg/día
desde semana 14 a todas las gestantes
• NO indicar suplementos de vitamina D
y vitamina A en embarazos de bajo
riesgo.
Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Seguimiento de crecimiento fetal
• Eco
temprana
solo
para
gestantes con antecedente de
embarazo
ectópico,,
recanalización de trompas, DIU
in situ o EPI.
• Ecografía semana 10+6 y 13+6
(calculo de edad gestacionalnúmero de fetos- translucencia
nucal) para todas las gestantes
• Ecografía de detalle semana 18
a 23+6 para todas las gestantes.
• No eco de rutina después de
semana 24.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Seguimiento de crecimiento fetal
• Medición de altura uterina
cada
visita
(gráfica
de
progresión después de semana
24)
• Ecografía obstétrica cuando la
altura uterina esté por debajo
de P 10 o por encima de p 90.
• Estandarización de cálculo de
peso fetal por ecografía con
fórmulas de Hadlock.
• No cervicometría de rutina.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Curva de altura uterina
Vigilancia del Crecimiento Fetal. Fescina RH y cols. CLAP/SMR
Monitoreo de bienestar fetal
durante el embarazo
• No monitoreo rutinario de movimientos
fetales en embarazos de bajo riesgo.
Después de semana 28 si la gestante
percibe disminución de movimientos
fetales se debe instruir sobre vigilancia
por dos horas, si no percibe más de 10
movimientos debe consultar por
urgencias.
• No monitoreo fetal sin estrés de rutina.
• No doppler de arteria uterina de rutina.
• No perfil biofísico de rutina.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Solicitud de exámenes
Primer trimestre
Al ingreso ( idealmente antes de semana 16)
•
•
•
•
•
•
Hemoclasificación
Urocultivo y gram
VIH
VDRL
AgsHb
Hemograma completo
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del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Solicitud de exámenes
Primer trimestre
Al ingreso ( idealmente antes de
semana 16)
• IgG e IgM de toxoplasma (pacientes
con IgG e IgM negativas requieren
IgM mensual).
• IgG de rubeola.
• Gota gruesa en zonas endémicas
de malaria.
• No tamizaje rutinario para vaginosis,
chlamydia trachomatis, CMV.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio.
Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
CUADRO ACTUALIZADO AYUDAS DIAGNOSTICAS CPN CON AJUSTES GAI 2013
INGRESO Y/O PRIMER TRIMESTRE
<12 sem
SERVICIO\EDAD GESTACIONAL
Observaciones
Solicitud de exámenes
Primer trimestre
(Ingreso)
Niveles inferiores a 10 g/dL estudiar con Coproscopico, Ext. de sangre periférica y Ferritina
Sérica y tratamiento con suplencia de hierro.
Hb - HCTO
X
HEMOCLASIFCACION
SEROLOGIA
X
X
UROCULTIVO
X
Toxoplasmosis.IgG y IgM
x
Tratamiento bacteriuria asintomática esquema de 7 días . Seguimiento Urocultivo pacientes
con tratamiento. Si recidiva o resistencia de la infección, referir a continuar su control por
obstetricia.
si el resultado iniciales negativo continua ordenando Ig G mensual
IgG Rubeola
x
Antes de la sem 16
Glicemia en ayunas (SOLO EN
CASOS DEFINIDOS)
X
Solo se ordenará a usuarias con:
- IMC >30
- antecedente de DM
- síndrome de ovario poli quístico.
ANTIGENO SUPERFICIE PARA
HEPATITIS B
X
PRUEBA ELISA VIH
X
Consejería Pre y Pos prueba y Consentimiento informado
FROTIS FLUJO
COOMBS INDIRECTO (a las
mujeres Rh negativas)
X
Indicado solamente Si hay sintomatología: prurito, flujo abundante, mal olor
A las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicionalmente, la Prueba de Coombs
indirecto. Si el resultado es negativo, se repetirá la prueba a la semana 28, excepto cuando el
padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante no está sensibilizada deberá
administrársele 300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el momento del parto, se deberá repetir
lo anterior.
X
INMUNOGLOBULINA ANTI D
ECOGRAFIA OBSTETRICA
X
SEMANA 1O+6sem - 13+6 sem
Se recomienda la suplencia con 400 microgramos / día de ACIDO FOLICO desde la consulta preconcepcional y hasta la semana 12
de embarazo para reducir el riesgo de tener un recién nacido con defectos del tubo neural (anencefalia o espina bífida
Se recomienda el suplemento de HIERRO + ACIDO FOLICO de forma rutinaria a todas las gestantes con embarazo de curso normal.
Las pacientes con valores de hemoglobina (Hb) superiores a 14 g/dL no requieren dicha suplementación de forma rutinaria.
OBSERVACIONES: En aquellos casos en los cuales la paciente viene de otra institución donde estaba realizando el CPN, deben
validarse los resultados de exámenes que trae y solamente amerita repetirse aquellos casos en los que el Medico dude de estos o
de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
que no sea Guías
un laboratorio
confiable, de lo contrario se toma como base para continuar el control todo lo que la paciente trae
consigo.
Solicitud de exámenes
Segundo trimestre
• Curva de tolerancia oral
a la glucosa con carga
de 75 g (semana 24 - 28)
• VDRL en la semana 28.
• Hemograma (semana 24
- 28)
• Citología (semana 16 - 20)
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
CUADRO ACTUALIZADO AYUDAS DIAGNOSTICAS CPN CON AJUSTES GAI 2013
SERVICIO\EDAD
GESTACIONAL
24-28
sem
Observaciones
Hemograma
X
Niveles inferiores a 10 g/dL estudiar con Coproscopico,
Ext. de sangre periferica y Ferritina Serica y tratamiento
con suplencia de hierro.
SEROLOGIA
X
16 - 20 sem
20-24
sem
CARGA 75 GRS AYUNAS Y UNA Y DOS HORAS `POS
Valores normales:
X
• Basal: < 92 mg/Dl
ideal
semana 24 • 1Hora: < 180 mg/dL
• 2Horas: <153 mg/dL
PRUEBA ORAL
TOLERANCIA
GLUCOSA
CITOLOGIA
CERVICAL
A partir de segundo trimestre (semana 14)
X
COOMBS
INDIRECTO (a las
mujeres Rh
negativas)
X
INMUNOGLOBULINA
ANTI D
X
ECOGRAFIA
OBSTETRICA
x
A las mujeres Rh negativas se les debe solicitar,
adicionalmente, la Prueba de Coombs indirecto. Si el
resultado es negativo, se repetirá la prueba a la semana
28, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este
momento, si la gestante no está sensibilizada deberá
administrársele 300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el
momento del parto, se deberá repetir lo anterior.
Ecografia de detalle SEMANA 18 sem - 23+6sem
Guías de Práctica
Clínica para la prevención,
detección temprana y tratamiento
de las complicaciones
embarazo, parto
puerperio.de
Ministerio
de Salud y Protección
Colciencias.
2013
Se recomienda
la suplencia
con CARBONATO
DE CALCIO
1.200delmg/día
a opartir
la semana
14 Socialpara
disminuir
el
riesgo de pre eclampsia.
Solicitud de exámenes
Tercer trimestre
• VIH
• VDRL
• Cultivo estreptococo del grupo B (Semana 35 a
37) Se registra con código manual tarifario
19319,
cultivos
especiales
para
otros
microorganismos; La EPS lo asume con Código
CUPS 901210 “Cultivos especiales para otros
microorganismos en cualquier muestra”
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
CUADRO ACTUALIZADO AYUDAS DIAGNOSTICAS CPN CON AJUSTES GAI 2013
TERCER TRIMESTRE Y PARTO
SERVICIO\EDAD
GESTACIONAL
Hb - HCTO
SEROLOGIA
28-34 sem
Ideal 34
X
ANTIGENO
SUPERFICIE PARA
HEPATITIS B
PRUEBA ELISA VIH
35-37
sem
Parto
Observaciones
x
X
X
Cuando no realizo CPN
X
COOMBS INDIRECTO
(a las mujeres Rh
negativas)
X
INMUNOGLOBULINA
ANTI D
X
A las mujeres Rh negativas se les debe
solicitar, adicionalmente, la Prueba de
Coombs indirecto. Si el resultado es negativo,
se repetirá la prueba a la semana 28,
excepto cuando el padre es Rh negativo. En
este momento, si la gestante no está
sensibilizada deberá administrársele 300 mg
de inmunoglobulina anti-D. En el momento
del parto, se deberá repetir lo anterior.
Tomar muestra de la vagina y el recto para
CULTIVO DE FV PARA
descartar la presencia de estreptococo del
STREPTOCOCO DEL
x
embarazo, parto
B. o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
GRUPO B: Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones delgrupo
Esquema de vacunación
• Influenza después de semana 14
• Td después de semana 20
• DPTA a partir de semana 21
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
¿Que asesoría dar?
<10 semanas
• Nutrición y dieta.
• Ejercicio (tipo y frecuencia).
• Curso de preparación para
el parto.
• Problemas de salud mental.
• Detección de violencia
intrafamiliar.
• Tamización de cáncer de
cuello uterino.
Primer control
• Estilos de vida.
• Hábitos (cigarrillo, drogas y
alcohol).
• Nauseas y vómito.
Inscripción
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
¿Que asesoría dar?
Antes de la
semana 36
• Viajes y recomendaciones para
viajes.
• Preparación para el parto.
• Manejo del dolor.
• Signos de alarma de inicio del
trabajo de parto.
• Cuidado del recién nacido.
• Cuidado postnatal de la madre.
• Planificación familiar.
Semana 38
•Opciones para el manejo del
embarazo prolongado.
•Educación en lactancia materna.
Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
¿Que asesoría dar a la paciente?
• Explicaciones claras en
cada actividad
educativa.
• Discutir dudas.
• Compartirles la GAI
para pacientes.
• Asesoría en lactancia
materna en cada CPN
y en las actividades
educativas.
Casos puntuales
Antecedente de cesárea
• Ilustrar riesgos de parto vaginal
comparados con parto por
cesárea.
• Probabilidad de parto normal
de 74%.
• Control prenatal de bajo riesgo.
• Remisión a la semana 32 para
obstetra. La vía del parto debe
ser concertada alrededor de la
semana 36 y documentada en
la historia clínica.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Casos puntuales.
Síntomas frecuentes
• En nauseas y vómito del
embarazo: Jengibre,
antihistamínicos o vitamina B6.
• En pirosis, ofrecer antiácidos y
cambios en estilos de vida y dieta.
• En estreñimiento, dieta rica en
fibra y si no hay respuesta el uso
de laxantes.
• En síndrome varicoso, medias de
gradiente.
• En dolor lumbar/pubalgia:
hidroterapia o fisioterapia.
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Abordaje de las complicaciones hipertensivas
asociadas al embarazo
140
90
¿Es una hipertensa conocida o tiene menos de 20 semanas?
No
Si
¿Elevación de TA o
transaminasas,
HTA crónica
Trastorno hipertensivo del embarazo
trombocitopenia o
Si proteinuria positiva?
¿Tiene una proteinuria en 24 h menor a 300 mg
o relación proteinuria creatinuria < 30 mg/mmol?
Preeclampsia agregada
Si
No
Preeclampsia
Hipertensión gestacional
No
Si
¿Las cifras tensionales retornan
a la normalidad 12 semanas
pos- parto?
¿Tiene criterios de severidad ?
No
Si
Severa
Moderada
Diagnosis and management of preeclampsia, Wagner L. American Family Physician, Dec 2014, 70:12, 2317-24
Eclampsia: convulsiones
tónico clónicas y/o coma
Complicaciones hipertensivas
del embarazo
Factores de riesgo
Intervención
Alto:
THAE en embarazo anterior
IRC
Enfermedad autoinmune (LES-SAF)
1
Diabetes tipo 1 y 2
HTA cronica
Moderado:
Primigestante
>40 años
Intergenesico >10 años
IMC > 35 en primera consulta
2 o más
Embarazo múltiple
Antecedente familiar de THAE
Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones
del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
ASA
75 a 100
mg/día a
partir de
semana 12
hasta el parto
Manejo en hipertensión crónica
• Suspender IECA o ARA II si se
venían utilizando.
• Evitar los diuréticos clorotiazídicos.
• Mantener TA < 150/100.
• NO reducir TAD <80 mm Hg.
• Remitir a especialista.
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del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Manejo en hipertensión gestacional
1.
Remitir a especialista
2.
TA entre 140/90 y 149/99:
 Consulta médica semanal para seguimiento
de TA y evaluación de proteinuria
 No utilizar antihipertensivo
3.
TA entre 150/100 y 159/109
 Monitorizar con función renal, electrolitos, hemograma,
transaminasas y bilirrubinas.
 Control 2 veces por semana.
 Monitorizar en cada visita el valor de la proteinuria.
 Labetalol , nifedipino o alfametildopa buscando
TA < o igual a 140/90.
 Registro diario de TA.
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del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Diagnóstico de preeclampsia
• Gestante con TA > 140/90.
• Medición de proteinuria con tiras reactivas de
lectura automatizada.
• Relación proteinuria-creatinuria en
muestra aislada (>30 mg/mmol).
• Recolección de proteínas en
24 horas (>300 mg/día).
• No doppler de arterias uterinas de
rutina para predicción de preeclampsia.
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del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Seguimiento Preeclampsia no severa
• Laboratorio : creatinina, DHL,
electrolitos, transaminasas y
bilirrubinas dos veces por
semana,
• No repetir la proteinuria,
• Seguimiento de cifras,
tensionales mínimo cada 4 horas.
• Valoración por especialista,
• Labetalol, nifedipino o
metildopa si TA >150/100
buscando TA < o = a 140/90.
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Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Manejo de preeclampsia severa
• Sulfato
de
magnesio
para
profilaxis
y
como
manejo
anticonvulsivante de elección.
• Dosis carga de 4 g e infusión
posterior de 1g/hora.
• En convulsiones recurrentes dar
bolo adicional de 2-4 g
• No usar diazepam, fetinoina o
coctel litico en eclampsia.
• Manejar
hipertensión
con
labetalol, hidralazina nifedipino.
• Mantener TA <140/90
• Seguimiento de cifras mínimo
cada 2 horas.
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Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Manejo de preeclampsia severa
• NO bolos de cristaloides
de rutina.
• No dar infusiones
mayores a 100 cc/hora.
• Maduración pulmonar
entre semana 24 y 34.
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del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Terminación de la gestación
• Preeclampsia severa después de
la semana 34 si la presión arterial
esta controlada y ya recibió
esquema de esteroides.
• Preeclampsia no severa hasta la
semana 37 si no aparecen criterios
de severidad.
• Preferir vía vaginal.
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del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Terminación de la gestación
• Manejo de
hipertensión en el
posparto
(mujeres
lactando):
IECAs (Captopril – Enalapril),
Metoprolol, Nifedipino, Atenolol.
• Poca evidencia sobre seguridad
de ARA II, Amlodipino cuando RN
recibe leche materna
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del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. 2013
Valoración Inicial
Describir en la ENFERMEDAD ACTUAL de la
historia clínica :
Paridad,
edad gestacional, signos y síntomas
.
de alarma presentados en ultimo mes.
En la evaluación cumple si quedan
consignadas las 3 anteriores
Exploración física
Los hallazgos de
examen físico
descritos como
anormal, debe
especificarse y anotar
su pertinente
ampliación en la
historia clínica
Debe describir en la
historia clínica PA, FC,
IMC, altura uterina,
FCF, actividad uterina
*Se cumple con el
criterio si se describe
en la historia clínica
todos los signos
vitales y la actividad
y altura uterina
acorde a la edad
gestacional*
Criterios de adherencia
•
No aplica en
ingreso tardío o
en edad
gestacional
menor de 10
Cumple y
No Cumple
• Se solicita y se evalúa
ecografía entre la semana
10.6 y 13.6 y entre la
semana 18 y 23.6
• Se ordenan exámenes de
ingreso: Hemograma, Elisa,
serología, antígeno para
HB, urocultivo, IgG e IgM
para toxoplasma, IgG para
rubeola
Criterios de adherencia
•
Cumple y
No Cumple
Cumple y
No Cumple
• Se evidencia educación
sobre LM a las gestantes
desde su primer CPN
incluyendo
técnicas
y
buenas practicas, como se
detalla en IAMI
• Se evidencia la remisión a
las
estrategias
de
educación en lactancia
materna a la familia y a
otros miembros de la
comunidad
Criterios de adherencia
•
No Aplica si no se
han realizado los
exámenes y esta
consignado en la
HC
Cumple y
No Cumple
• Se solicitan y se interpretan
las ayudas diagnosticas
que están establecidos en
la guía acorde a la edad
gestacional de la paciente
• Se ordena tamizaje a las
gestantes
seronegativas
para
toxoplasma
con
prueba de inmunoglobulina
(IgM) con una periodicidad
mensual
Criterios de adherencia
•
Cumple y No
Cumple
No Aplica en
caso de
hemoglobina
superior a 10
• Se
ordenan
los
micronutrientes requeridos:
acido
fólico
hasta
la
semana 12, calcio y sulfato
ferroso a las dosis definidas
por la guía (calcio 1200 mg
y sulfato ferroso 60 mg)
• En caso de hemoglobina
menor de 10 mg/dl se
aumento la dosis de sulfato
ferroso (120 mg de hierro)
Criterios de adherencia
•
No Cumple si no
se ordenan las 3
ayudas Dx.
No Aplica en caso
de Hb superior a
10
Cumple y no
Cumple
• En caso de hemoglobina
menor de 10 mg/dl se
ordenaron
estudios
de
laboratorio (coproscopico,
ferritina y extendido de
sangre periférica)
• Se refiere a la gestante a
vacunación y odontología
en el momento oportuno de
acuerdo
a
su
edad
gestacional.
Criterios de adherencia
•
No Aplica si la
materna no tiene
resultado alterado
• Si
el
urocultivo
esta
alterado
se
ordena
tratamiento antibiótico por
7 días
Cumple y no
Cumple
• La clasificación del riesgo
obstétrico se corresponde
con el perfil de riesgo de la
materna
Criterios de adherencia
•
Cumple y No
cumple
• Se evidencia valoración
del estado nutricional de la
gestante en cada CPN
realizado (IMC, ganancia
de peso y calidad de
alimentación)
No Aplica si es
mayor de 20
años
• Se
observa
valoración
psicosocial a las gestantes
menores de 20 años
Gracias