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ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA (ERC)
Universidad de Costa Rica
Escuela de Medicina
Hospital San Juan de Dios
Medicina Interna II
Nefrología
Dr. Álvaro Herrera Muñoz
“Hace más de 40 años que los nefrólogos clasifican la
disminución de la función renal en dos síndromes:
lesión renal aguda y enfermedad renal
crónica.”
N Engl J Med 2014;371:58-66
¿Serán entidades diferentes o están
interconectadas?
Síndromes que se interconectan…
N Engl J Med 2014;371:58-66.
Características Fisiopatológicas
N Engl J Med 2014;371:58-66.
INTRODUCCIÓN
Introducción
 Término general
 Serie de trastornos heterogéneos que afectan la
estructura y la función del riñón.
 Expresión variable, que depende de: causa,
patología, severidad y velocidad de progresión.
 Definición del modelo conceptual de la
enfermedad en el 2002
 Pocos requieren manejo por Nefrología
 Etapas iniciales llevan control en Medicina Interna
 Salud pública: prevención y detección temprana
Definición
 Presencia de daño renal – Albuminuria
 Disminución en función renal – TFG < 60mL/min
por 1.73m²
 Durante 3 meses o más
Clasificación
Modelo Conceptual de ERC
HTA, DM, Enf. Autoinmune,
Edad, AHF, AKI previa,
proteinuria, sedimento
urinario anormal, anomalías
estructurales
Enf.
Cardiovascular
Agudización
Infecciones
Deterioro
cognitivo
Funcionalidad
TFG <
15mL/min por
1.73 m²
Causas
Países desarrollados
Países en desarrollo
 Edad avanzada
 Enfermedades
 DM
glomerulares
 Enf. túbulointersticiales
 HTA
 Obesidad
 Enfermedad cardiovascular
-Toxinas
-Drogas
-Infecciones
Prevalencia
 Incidencia y prevalencia variable
 Prevalencia mayor con la edad: aumento de HTA y
DM.
 Incidencia ≈200 casos/millón/año
 EEUU
Incidencia ≈400 casos/millón/año
Prevalencia ≈1800 casos/millón/año
Sobrevida promedio 3-5 años
Criterios de Definición
Daño Renal:
alteraciones estructurales y/o funcionales
Anormalidad
patológica
Sedimentos
y
marcadores
Historia
trasplante
Albuminuria
Imágenes
Síndromes
tubulares
MANEJO DE LA ERC
GENERALIDADES
 Manejo de la enfermedad:
 Diagnóstico clínico:
 Terapia específica
 Estadiaje
 Terapias no específicas
 Recomendaciones son acumulativas
TFG y albuminuria
Progreso de IRC y albuminuria
Progresión rápida: 4 mL/min por año
*Mecanismo de progresión puede diferir de la causa de
fondo
IMPORTANTE!
 Uso de IECAs y ARAs
 Usualmente en asociación con diuréticos
 Recomendación para :pacientes con altas
[albuminuria]  límite albúmina urinaria/creatinina
entre 30 mg/g – 300 mg/g
 Efectos favorables: <130/80 vs <140/90 mmHg
*Poco número de participantes >70 años
IECAs y ARAs en altas dosis
que inhiben SRAA:
efectivos para reducir
albuminuria
No ha sido probado
en estudios a largo
plazo en pacientes
con IRC
Control glicémico
• Beneficios en disminuir el desarrollo de la
nefropatía diabética
• Lento aumento en albuminuria
• Datos inconclusos de disminución de TFG
• Alto riesgo de hipoglicemia
Prevención de Complicaciones por Baja TFG
Cuidados
 Farmacocinética y farmacodinámica alterada de
muchas drogas  toxicidad
 Complicaciones por :
 Administración de fluidos IV
 Agentes que se usan en angiografías diagnósticas
Ajustes: de acuerdo a creatinina sérica o aclaramiento de creatinina (CockcroftGault)
*Mas precisos con MDRD
Complicaciones urémicas
 Generalmente asintomáticos
 TFG <60 mL/min/1,73 m2
HTA
 Retención de sal
 Aumento de tono vascular
Fallo en suprimir el
simpático y SRAA
Inhibición de Na-K ATPasa
Deficiencia de ON
 Adherencia a la restricción de sal en dieta es baja
• El nivel óptimo de PA para reducción de riesgo
cardiovascular es controversial
Anemia
Indican inflamación sistémica
Aumento de producción de
hepcidina
Disminución de hierro
disponible para eritropoyesis
Manejo con estimulantes eritrocitarios
RIESGO VS BENEFICIO
Riesgo: asociación con aumento de ECV
Beneficio: se ha visto en 
Pacientes en diálisis con Hb bajas
Calidad de vida muy pobre
Transfusiones frecuentes
Trastornos minerales y óseos
1.




2.
3.
Trastornos de las concentraciones séricas de:
Calcio
Fósforo
1,25-Dihidroxicolecalciferol
PTH
Anormalidades en la morfología ósea
Calcificaciones vasculares
1. Vitamina D exógena
o análogos de
vitamina D
2. Calcimiméticos
Hiperparatiroi
dismo
secundario
1. Restricción dietética
2. Uso de fármacos
(Carbonato cálcico, de
lantano o sevelamer)
Hipocalce
mia
Retención de
fosfatos y
deficiencia de 1,
25dihidroxicolecalci
ferol
Algunas consideraciones…
 El uso de estos fármacos puede reducir la
severidad de la osteítis fibrosa quística
 No disminuyen el riesgo de fracturas
 Los fármacos quelantes de fosfato que además
contienen calcio aumentan el riesgo de
hipercalcemia, con ello, osteomalacia de bajo
remodelado y calcificaciones vasculares
Sobre el FGF-23
 Hormona ósea fosfatúrica




secretada de acuerdo a la
ingesta de fósforo
Además, inhibe la producción
de 1,25-dihidroxicolecalciferol
Se ha asociado con enfermedad
cardiovascular
Papel en ERC: ¿aumento de su
producción y liberación?
Blanco terapéutico*
Otros trastornos acompañantes en ERC
• Retención de
solutos y
toxinas
• Enfermedad
vascular
• Disminución
de la ingesta
calórica*
• GH
• Ghrelina
Desnutrición
Inflamación
sistémica
Metabolismo
Sistema
Nervioso
• Neuropatía periférica
• Síndrome de piernas
inquietas
• Trastornos del sueño
• Compromiso cognitivo
Tratamiento del Síndrome Nefrótico
 El Síndrome Nefrótico forma parte de las
características cínicas de ERC que indican lesión
glomerular
 La pérdida proteica incluye albúmina,
inmunoglobulinas, factores de crecimientos, factores
de la coagulación y complemento*
 Las manifestaciones de estas pérdidas dependen de la
severidad del síndrome y el momento de realizado el
diagnóstico
Retención
de fluidos
Complicacio
nes
metabólicoas
Riesgo de
LRA***
ERC
Complicaciones
trombóticas
Complicacion
es infecciosas
¿Cómo se maneja el Síndrome Nefrótico de la
ERC?
 Reducción de la proteinuria:
IECAS
2. ARA II
 Manejo del edema:
1. Restricción dietética de sodio
2. Uso de diuréticos
 Hipercolesterolemia:
1. Uso de estatinas
 Riesgo de TVP:
1. Uso de anticoagulantes
1.
Diálisis y Transplante
 Su uso a nivel mundial se restringe debido a su alto
costo
 Referencia temprana a nefrología:
1. Aumento en la tasa de transplante
2. Reduce mortalidad y costos ante el inicio de la
diálisis
3. Facilita estadificación del paciente para la toma de
desiciones
4. Creación de acceso vascular para hemodiálisis
5. Identificación de donantes vivos antes del inicio de la
fala renal
Sobre el transplante renal…
 Actualmente, la supervivencia al año del transplante
supera el 90%
 Para los 10 años, ronda el 40%, y se cree que se debe a:
1. Toxicidad de los fármacos inmunosupresores
(especialmente, inhibidores de calcineurina)
2. Enfermedad cardiovascular
 Uso de bajas dosis en conjunto con otras alternativas
para la inmunomodulación*
 TFG y severidad de la albuminuria correlacionan con
riesgo de rechazo al transplante y muerte del
paxiente
Aspectos sobre diálisis
 La supervivencia para los pacientes con diálisis a largo
plazo es menor que para los pacientes transplantados
 Sin embargo, la supervivencia ha mejorado levemente
gracias a:
1. Nuevas tecnologías de diálisis
2. Incremento en las dosis de diálisis
3. Manejo de la anemia
4. Manejo de hiperfosfatemia
 La principal causa de muerte corresponde a la
enfermedad cardiovascular (uso de
antihipertensivos*): arritmias, ICC
 Fallo de las estatinas: ¿Aterosclerosis?
Reducción del Riesgo Cardiovascular
 La TFG y la albuminuria correlacionan directamente con enfermedad
1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

cardiovascular:
Mortalidad cardiovascular
Eventos de novo y recurrentes
Enfermedad cardiovascular subclínica
Factores involucrados:
Hipertensión
Sobrecarga de volumen
Desórdenes hidroelectrolíticos y ácido-base
Anemia
Dislipidemias
Inflamación y estrés oxidativo
Estímulos protrombóticos
Correlación de factores de riesgo para ambas enfermedades*
Los pacientes con ERC son actualmente
considerados como el grupo con mayor riesgo de
sufrir un evento cardiovascular subyacente
La prevención implica detección y manejo temprano
de la ERC
CONTROVERSIAS Y RETOS
Asociación edad
+ enfermedad
vascular
Ensayos
Clínicos
Guías Clínicas
Salud Pública
Asociación con envejecimiento y enfermedad
vascular
 Tanto el envejecimiento como la enfermedad
vascular se asocian con una baja TFG y
albuminuria
 Sobre-diagnóstico de ERC en adultos mayores?
La caída TFG
relacionada a la
edad se asocia con
anormalidades en
la función y
estructura renales
El riñón es un
órgano
copiosamente
vascularizado.
Albuminuria y una
TFG disminuida se
asocian con
eventos
desfavorables en
individuos tanto
jóvenes como
mayores.
Riesgo
identificación
individuos bajo
riesgo
Beneficio de detección
temprana individuos
alto riesgo
Ensayos Clínicos
 Necesidad de nuevos tratamientos
 # de ensayos clínicos en nefrología?
Tasa progresión ERC es muy lenta
• Grupos grandes + Mucho tiempo + Muerte
por otras causas
Alta prevalencia comorbilidades
• Intervenciones multifacéticas necesarias
para mejorar curso clínico
Sintomatología tardía
Guías Clínicas
 Utilidad
 Variaciones locales
Salud Pública
Aumento de la
prevalencia
Futuro: : población
en envejecimiento y
aumento de la
obesidad
PROBLEMA
DE SALUD
PÚBLICA
Malos resultados de
tratamiento
Aumento de
diagnóstico en
etapas tempranas
Altos costos de
manejo: diálisis y
transplante.