Download AGOSTINA BAFICO, SILVANA LECCE, LUCIANA MARACHLIAN

Evaluación de la adherencia al tratamiento antirretroviral mediante un sistema
informático de registro
Autores:
Bafico, Agostina; De Simone, Gastón; Lecce, Silvana; Marachlian, Luciana; Nardi,
Sebastián.
Coordinación Salud Sexual, Sida e ITS, C.A.B.A.
Área Logística de Medicación y estudios
logisticasida@buenosaires.gob.ar
Objetivos
El presente trabajo busca demostrar la utilidad del Sistema de Administración de
Pacientes VIH (sVIH), implementado por la dirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud
de la Nación para evaluar la adherencia al tratamiento antirretroviral por los retiros en las
farmacias de los hospitales públicos.
Introducción
Según las últimas estimaciones del Ministerio de Salud y ONUSIDA viven en el país
126000 personas con VIH que causan 4000 muertes anuales. A partir de la implementación
de tratamientos de antirretrovirales de gran actividad (TARV) desde ya hace varias décadas,
se consiguió un importante descenso de la morbimortalidad de la enfermedad, cronificando
la misma. En la Argentina reciben medicación desde el sistema público de salud 47564
personas. Para que esta cronificación tenga aparejada una mejoría en la calidad de vida, es
importante tener en cuenta gran variedad de variables. Uno de ellos, y quizás más
importante, es el acceso eficaz al tratamiento, pero otro no menos importante es su correcta
administración por parte del paciente, introduciendo aquí el concepto de adherencia al
tratamiento. Se acepta actualmente (4) que la adherencia al tratamiento tiene igual
importancia que la potencia del mismo, y que deberá estar en niveles elevados para lograr la
supresión duradera. Se considera que es necesario un nivel de adherencia entre 90-95%
para lograr este objetivo, aunque algunos estudios han mostrado que se requieren niveles
de adherencia entre 75% y 85% según los fármacos que se indiquen. En los últimos años
los tratamientos han sufrido una gran simplificación pasando hasta en algunos casos a
tratamientos de un solo comprimido diario y con efectos adversos mucho más tolerables,
pero lograr una adherencia óptima depende de muchísimos factores asociados tanto al
entorno médico, institucional y de la persona viviendo con VIH (PVVS).
Durante el TARV es imprescindible evaluar, de forma periódica, la adherencia al
TARV y constituye un indicador de la calidad asistencial (1). Se necesitan métodos que no
sean costosos y que se puedan implementar de forma rutinaria en la práctica habitual.
Siempre que se pueda se deben evitar las valoraciones subjetivas por el riesgo de
sobrestimación, tanto del médico como del paciente. Para medir adherencia se disponen de
métodos directos (medir la concentración plasmática de la droga), muy difícil de realizarlos
en la práctica habitual solo útiles en ensayos clínicos y en ciertas cuestiones
individualizadas y métodos indirectos como cuestionarios a pacientes, sistemas de control
electrónico, conteo de comprimidos o registros de retiro de medicación de farmacia.
Las principales limitaciones de usar el registro de dispensación de farmacia son que
el correcto retiro no implica un correcto cumplimiento, y que la movilidad de pacientes y el
poder compartir con allegados la medicación conduce a sesgos en la valoración. La
tendencia a acumular medicación aunque no se precise, produce una importante
sobreestimación de la adherencia con este método. Por el contrario, el uso de medicación
de allegados produce infraestimación, aunque este hecho parece ser de menor
trascendencia.
La Coordinación SIDA de la Ciudad de Buenos Aires tiene como misión garantizar el
acceso a las estrategias de prevención y de atención integral de la infección por VIH en el
ámbito hospitalario y territorial, en un marco de respeto y autonomía de las personas. Una
de las funciones es gestionar la medicación que provee la Dirección de SIDA e ITS del
Ministerio de Salud de la Nación a los distintos efectores para el tratamiento de PVVS sin
cobertura de salud. La Coordinación de SIDA distribuye dicha medicación a las farmacias de
los Hospitales de GCBA desde las cuales las PVVS acceden a su tratamiento.
Desde el año 2012 se dispone de un sistema de monitoreo de pacientes VIH (sVIH),
el cual está disponible online por lo que se puede acceder desde cualquier computadora con
los accesos adecuados. En dicho sistema, entre otras prestaciones, se registra la dispensa
en las farmacias de la medicación antirretroviral a los pacientes del sistema público, como
así los resultados de las cargas virales realizadas por los mismos. Los datos allí volcados
pueden ser usados como una buena estrategia para disponer de información centralizada
que permitan originar alertas informáticas y a partir de ellas implementar estrategias de
apoyo telefónico para mejorar la adherencia al TARV y por lo tanto los resultados clínicos a
largo plazo.
Para que el circuito funcione se requiere una computadora con acceso a Internet en
los servicios de Infectologia y Farmacia, donde el médico carga los datos y el tratamiento del
paciente y el farmacéutico registra la dispensa del medicamento, el cual según la modalidad
puede cubrir desde uno a tres meses de tratamiento. Esto permite trazar un registro de
retiros para realizar acciones futuras que promuevan una mejor adherencia al tratamiento.
Materiales y métodos
El presente trabajo se basa en los datos obtenidos del sVIH en el período de un año
(julio 2014 a junio de 2015) de un hospital de la Ciudad Autónoma de la Ciudad de Buenos
Aires, con un n=183 pacientes. Se realizó en base al listado de personas que retiran
medicación una revisión de la cantidad de las veces que retiraron en el año, teniendo como
confirmación las planillas de firmas mensuales.
Principales resultados y conclusiones
De los datos obtenidos se pudo apreciar el retiro de medicación por parte de los
pacientes lo que nos permite evaluar la adherencia de forma indirecta. Se registró un retiro
mensual superior al 70 %.
El 25% presenta un retiro del 100 % durante el año los cuales la totalidad de los
pacientes tienen carga viral menor a 40 copias (indetectable). Esta buena evolución clínica
es consecuencia entre otros motivos de la adherencia de los pacientes.
Si vamos al otro extremo el 28% de los pacientes registran un retiro menor o igual al
50%. Si consideramos sólo a las PVVS que se han realizado por lo menos una carga viral
vemos que el porcentaje en los cuales la carga viral es detectable es del 50%, lo que habla
de fracaso virológico.
Si consideramos sólo a las personas que se han realizado por lo menos una carga
viral durante el año (n=96) y teniendo el valor de corte del 90% (considerada en la
bibliografía como un buen nivel de adherencia) de retiros obtenemos los resultados
expresados en la tabla 1.
PVVS con carga
% retiro
viral indetectable
PVVS con carga viral
detectable
<90%
39 (41 %)
21 (22 %)
>90%
34 (35 %)
2 (2 %)
Esta información nos permite concluir que el 91% que tienen carga viral detectable
presentan retiros menores al 90%.
Es sobre este porcentaje sobre el que debemos hace un mayor hincapié, donde el
sVIH puede ser una herramienta útil para el seguimiento. Desde el sistema se debería
disparar una alerta al profesional médico tratante para incidir sobre intervenciones futuras
frente a las PVVS.
Asimismo, esta información es muy útil, tanto como para lo recientemente
mencionado, como para evaluar intervenciones futuras sobre cada institución en particular.
En el caso de este estudio, el porcentaje de adherencia obtenido fue de un 71 %,
claramente inferior a los mencionados anteriormente como buscados, por lo que, repitiendo
este mismo estudio en los diferentes centros de la Ciudad, podríamos evaluar la necesidad,
o no, de tomar políticas a nivel general en todos los intervinientes en la atención de las
PVVS (médicos, farmacéuticos, psicólogos, asistentes sociales, etc.), o pensar en
intervenciones centradas en las instituciones que así lo requieran.
Como último, no queremos dejar de mencionar que, para que el sVIH pueda
utilizarse de la misma manera en la que se utilizó en el presente trabajo, en instituciones con
un mayor número de PVVS, debería contener un mayor número de reportes que ayuden a la
evaluación por parte de los equipos fácilmente, como ser un listado de pacientes con los
retiros dentro de un período de tiempo definido, además de contener alertas automáticas
ante la falta de retiro, o carencia de estudios de carga viral en un período también definido.
Con éstos últimos puntos, se lograría que el SVIH se convierta en un sistema pensado
por todos los actores intervinientes como parte fundamental en el tratamiento de las PVVS.
Bibliografía
1. Blanco, J. R., Locutura, J., Riera Jaume, M., Suárez-Lozano, I., von Wichmann, M. A.
(2010). Indicadores de calidad asistencial de GESIDA para la atención de personas
infectadas por el VIH /SIDA.
2. Dirección de SIDA y ETS, Ministerio de Salud de la Nación (2015). Boletín sobre el
VIH-SIDA e ITS en la Argentina.
3. GESIDA (2008). Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia
al tratamiento antirretroviral. PARA MEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL.
4. Sociedad Argentina de Infectología (2015). Consenso Argentino de terapia
antirretroviral 2014-2015.
5. Thompson M. A., et al (2012). Guideklines for improving entry into and retention in
care and antirretroviral adherence for persons with HIV: evidence based
recommendations from an Internationak Association of Physicians in AIDS Care
panel.