Download Seguridad de los pacientes y prácticas organizacionales requeridas

Mejora de la calidad en servicios de salud:
Seguridad de los pacientes y prácticas
organizacionales requeridas
Objetivos
• Analizar los estándares y prácticas organizacionales
requeridas por Accreditation Canada y comprender
cómo se relacionan con la seguridad de los
pacientes.
• Practicar el uso de recursos para mejorar la
seguridad de los pacientes.
• Integrar los temas de esta sesión en un estudio de
caso.
Estándares y prácticas
organizacionales requeridas
Los estándares de Qmentum International
Estándares para todo el sistema
Liderazgo (gerencia) – Gobernanza - Control de infecciones - Gestión de medicamentos
Continuo de atención y cuidados
Salud de la población
• Salud pública
• Sanidad animal e
inocuidad alimentaria
• Poblaciones con
afecciones crónicas
Atención y cuidado de
agudos
Atención y cuidados
ambulatorios
• Atención oncológica
• Cuidados intensivos
• Diagnóstico por
imágenes
• Servicio de urgencias
• Preparación para
urgencias y
catástrofes
• Atención integral de
la salud
• Cuidados paliativos
• Clínica médica
• Obstetricia
• Quirófanos
• Reprocesamiento y
esterilización
• Cuidados quirúrgicos
• Tecnología de
reproducción asistida
• Instalaciones
médicas y quirúrgicas
independientes
• Rehabilitación
Laboratorio
• Banco de sangre y
transfusiones
• Laboratorio
biomédico
• Laboratorio y
servicios de sangre
Atención primaria
• Atención primaria
Atención y cuidados
en la comunidad
• Atención y cuidados
en el hogar
• Trastornos del
desarrollo
• Salud mental
• Atención y cuidados
domiciliarios y semidomiciliarios
• Abuso de drogas y
adicciones
Los estándares de gobernanza
y la seguridad de los pacientes
Gobernanza
Liderazgo
Servicios de
excelencia
Los contenidos relacionados
con la seguridad incluyen:
 Responsabilidad de gestión
 Expectativas y objetivos
claros
 Planificación estratégica
 Comunicación abierta
 Monitoreo
 Apoyo de iniciativas
Ejemplo –Estándares de gobernanza
Los estándares de liderazgo
y la seguridad de los pacientes
Gobernanza
Liderazgo
Servicios de
excelencia
Organizaciones proactivas,
que brindan apoyo
Los contenidos relacionados con
la seguridad incluyen:
 Cultura y valores de la
organización
 Monitoreo
 Recursos humanos
dedicados
Ejemplo – Estándares de liderazgo
Estándares para la excelencia de los servicios
Gobernanza
Liderazgo
Servicios de
excelencia
Los contenidos relacionados
con la seguridad incluyen:
 Capacitación
 Sesiones informativas
periódicas sobre seguridad
 Identificar, reportar, registrar y
monitoriear los incidentes
 Usar los medicamentos de
manera segura
Ejemplo – Estándares para la excelencia de los servicios
Prácticas Organizacionales
Requeridas (POR)
Prácticas organizacionales
requeridas: definición
Una práctica organizacional requerida (POR) es:
– una práctica esencial que la organización debe
implementar para mejorar la seguridad de sus
pacientes/usuarios y minimizar los riesgos.
– un requisito específico que deben cumplir las
organizaciones de atención y cuidados de la salud
involucradas en el programa de acreditación.
Síntesis de las POR internacionales
Ámbito de la seguridad de
los pacientes
POR
Verificación de datos de los usuarios
Comunicación
Transferencia de información de los usuarios en
los puntos de transición
Conciliación de la medicación
Prácticas quirúrgicas seguras
Uso de medicamentos
Abreviaciones peligrosas
Medicaciones de alto riesgo
Control de electrolitos concentrados
Entrenamiento en bombas de infusión
Cultura de la seguridad
Reporte de eventos adversos
Síntesis de las POR internacionales
Ámbito relacionado con la POR
seguridad de los pacientes
Prevención de úlceras por presión
Evaluación de riesgos
Ambiente de trabajo
Estrategia de prevención de caídas
Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)
Capacitación en seguridad de los pacientes
Programa de mantenimiento preventivo
Higiene de las manos
Control de infecciones
Administración oportuna de antibióticos
profilácticos
Prácticas de inyecciones seguras
POR
Antecedentes
Pruebas de
cumplimiento
Notas
Un recurso a su disposición
Folleto sobre prácticas
organizacionales
requeridas
Ejercicio 7
Trabajando con las
prácticas organizacionales
requeridas
POR
POR
ROP
Ejercicio 8
Comunicación y trabajo en equipo
27
27
Análisis de un incidente crítico
Divulgación
• Implementar una política transparente y un
proceso de divulgación de eventos adversos
a pacientes y familiares, que incluya
mecanismos de apoyo para ellos y los
prestadores
29
30
¿Qué eventos deben ser divulgados?
• ¿Cuando el paciente es afectado por un error?
• ¿Cuando el paciente no es afectado a pesar de que
hubo un error?
• ¿Cuando la divulgación puede hacer más daño que
bien?
Information on Disclosure of Unanticipated Outcomes
Fuente: Risk Management Foundation - Harvard
31
En caso de divulgar ...
•
•
•
•
•
•
•
•
Expresar su pesar
Informar sobre los hechos
Explicar consecuencias para el paciente
Describir pasos dados y medidas a tomar
Ofrecer copias de la documentación
Organizar el seguimiento
Designar un contacto con paciente/familiares
Documentar el proceso
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Analizando eventos adversos
EVENTO ADVERSO
Aprender del evento
Análisis retrospectivo
Prevenir el evento
Análisis prospectivo
Análisis de incidentes críticos
Disponible en:
www.patientsafetyinstitute.ca
Métodos de análisis
• Integral
– Normalmente, para incidentes que resulten en
daños severos o catastróficos
• Conciso
– Normalmente, para incidentes con daños leves a
moderados
• Multi-incidente
– Para rever varios incidentes a la vez
Análisis integral
• Entender qué pasó
– Reunir información (reporte del incidente,
entrevistas, etc.)
– Elaborar una cronología detallada del incidente
– Revisar información de apoyo (políticas,
procedimientos, literatura, etc.)
Análisis integral
• Determinar cómo y por qué ocurrió
– Analizar la información recolectada
• Emplear enfoque sistémico y tener en cuenta factores
humanos
• Usar diagramas
• Sintetizar los hallazgos
Análisis integral
• Determinar qué acciones recomendar y
ponerlas en práctica
– Determinar qué acciones recomendar
– Sugerir el orden y las prioridades
– Preparar un informe
– Implementar las acciones recomendadas
Cerrar el círculo
• Compartir lo
aprendido (dentro y
fuera de la
organización)
Antes del incidente
• Obtener el apoyo de los
directivos
• Propiciar una cultura de la
seguridad y la justicia.
• Elaborar un plan que incluya
recursos
Seguimiento
• Implementar
acciones
recomendadas
• Monitorear y
evaluar la eficacia de
las acciones
Proceso de análisis
• Entender qué pasó
• Determinar cómo y
por qué ocurrió
• Elaborar y gestionar
recomendaciones
•
•
•
•
•
Prepararse para el
análisis
Investigación
preliminar
Elegir método de
análisis
Designar el equipo
Coordinar reuniones
Planificar y realizar
entrevistas
Respuesta inmeditata
• Atender y apoyar a
pacientes/familias/pro
veedores/otros
• Reportar el incidente
• Resguardar objetos
• Comenzar el proceso
de divulgación
• Reducir el riesgo de
recurrencia
Herramientas para el análisis
Diagrama de espina de pescado
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Diagrama de espina de pescado
Personas
Procedimientos
Problema
Políticas
Plan
Las cuatro “Emes”
Mano de obra
Materiales
Problema
Métodos
Máquinas
Diagrama de causa y efecto
Recursos
Tiempos
Máquinas (SI)
Espera al médico
Paciente dado de
alta no se va
Falta de enfermeras
Error en el sistema informático
Paciente no ingresado
Funciones inadecuadas
Espera que lo vengan a buscar
Espera el almuerzo
Espera resultados de estudios
Dotación de administrativos
El paciente llega antes de lo esperado
No usadas
Llaman tarde al personal de limpieza
Entrenamiento del personal
Paciente transferido
antes de lo esperado
Llaman al personal de limpieza
cuando no es necesario
Llaman al personal de limpieza
demasiado temprano
Falta de entrenamiento
Falta de confianza
No se usan a la
espera del alta
Piensan que va a tomar más tiempo
Paciente
espera cama
Habitaciones dobles
El médico no
escribió el
pedido
Muchas
derivaciones
Admitir que no se sabía
que la cama estaba lista
Ingreso demorado
Camas especiales
Cupo de
internación
Monitores cardíacos
Procedimientos
médicos
Dato no ingresado
Demasiado
ocupados Personal que no da
lo mejor de sí
Mal uso médico
de la internación
Ademisión inadecuada
a la urgencia
Procedimientos
hospitalarios
El servicio cambia
la cama asignada
Responsables de
admisión no lo saben
Cambio de turno
No se les informó
Estaban en una pausa
Comunicación
Administrativos del
servicio no saben que
hubo alta o derivación
Ejercicio 9
Aplicación de la espina de pescado
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Análisis prospectivo
Análisis prospectivo: seamos proactivos
Eventos centinelas
Eventos adversos
Cuasi-eventos
ANÁLISIS
PROSPECTIVO
Problemas conocidos
Procesos de alto riesgo
Gestión de riesgos
Procesos de gran magnitud
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Análisis modal de fallas y efectos (AMFE)
Es un método sistemático y proactivo para
evaluar un proceso, a fin de determinar dónde y
cómo puede fallar y estimar el impacto relativo
de diferentes fallas. Esto permite identificar las
partes del proceso donde es más necesario
hacer cambios.
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El AMFE implica revisar estos puntos:
• Falla modal (¿Qué podría fallar?)
• Causas potenciales (¿Por qué podría haber tales
o cuales fallas?)
• Efectos de la falla (¿Cuáles serían las
consecuencias de cada falla?)
NOTA: Hay una herramienta interactiva del AMFE disponible en IHI.org.
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El formato del AMFE
Etapa del
proceso /
componente
Dispensa
de
fármacos
Modo
potencial
de la falla
Fármaco
discontin
uado
Causas
potenciales
de la falla
No se
retira del
stock
Efectos
potenciales
de la falla
Probabilidad
de que
ocurra (1-10)
Probabilidad
de detectar
falla (1-10)
Severidad del
daño probable
(1-10)
Número de
prioridad del
riesgo
Acciones
sugeridas para
reducir riesgo
Detectan
efectos
adversos
3
5
5
75
Retirar
fármaco tras
recibir orden
2.
3.
Modo de falla potencial: ¿qué podría fallar?
Causas potenciales: ¿por qué podría fallar?
Efectos potenciales: ¿qué consecuencias podría tener?
Probabilidad de que ocurra: 1-10, 10 = muy probable que ocurra
Probabilidad de detectar: 1-10, 10 = muy poco probable de detectar
Probable severidad:
1-10, 10 = la consecuencia más grave posible
# prioridad del riesgo: probabilidad de que ocurra x probabilidad de detectarlo x severidad
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Tres maneras de usar el AMFE
1. Analizar un proceso actual y los riesgos
potenciales
2. Estimar el impacto potencial de los
cambios que se están considerando
3. Monitorear las mejoras
51
Ejercicio 11
Realizar un análisis prospectivo AMFE
52
Atando cabos
Ejercicio 12
Crear un plan de acción