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“the king of diseases and the disease of kings” Historia La gota deriva su nombre del latín “gutta” reflejando la creencia que la enfermedad era causada por un humor malevolente que caía o “goteaba” en articulaciones debilitadas. La gota es una de las enfermedades mas antiguas que se describe en la literatura médica Historia 1600s Lowenhook 1671 Dr. Thomas Sydenham 1848 Sir Alfred Garrod La fisiopatología de la gota no fue descrita hasta 1962 Definición Definición La gota es una enfermedad debida al depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones y otros tejidos, frecuentemente periarticulares. Este depósito es consecuencia directa de la hiperuricemia Episodios de dolor Inflamación articular Formación y deposito de cristales Àcido úrico, hiperuricemia y gota Ácido úrico. La hiperuricemia (≥6.8mg/dl) Resulta de la sobreproducción o baja excreción de ácido úrico. Es una alteración común, pero no resulta en gota si no hay depósito de cristales. Gota Epidemiologia Afecta al 0.27% de la población USA La distribución mundial es de 3% Relación H:M 9:1 La incidencia es casi el doble en población blanca (3.11) que en la población afroamericana (1.82) Factores de riesgo Obesidad Edad Género Herencia Dieta Alcoholismo Bioquímica Ácido nucleicos tisulares Dieta alta en purinas Producción endógena Ácido Úrico Baja excreción Sobreproducción Hiperuricemia Acidosis Depósito tisular silencioso Gota Manifestaciones renales Eventos cardiovasculares y mortalidad asociada Sobreproducción de uratos Hiperuricemia primaria Idiopática Síntesis acelerada de nucleótidos de purina Hiperuricemia secundaria Dieta excesiva purinas Abuso del alcohol Aumento liberación de nucleótidos de purina Enfermedad mielo y linfoproliferativa, psoriasis Excreción deficiente de ácido úrico Hiperuricemia primaria o idiopática Hiperuricemia secundaria Función renal disminuida Inhibición de la secreción tubular de uratos Aniones competitivos (cetoacidosis, acidosis láctica) Aumento de la reabsorción tubular de urato Deshidratación Mecanismos no definidos HTA, hiperparatiroidismo, toxicomanías. Artritis gotosa Periodo intercrítico Hiperuricemia asintomática Gota tofácea crónica presentación Artritis gotosa Signos y síntomas inflamatorios en 12-24 hrs Dolor intenso Impotencia funcional Eritema (simula celulitis) Aura gotosa Factores desencadenantes Monoarticular PODAGRA Tarso Tobillo Gonagra Muñecas Queiragra Codos Periodo intercrítico Sin tratamiento Se resuelve 2 semanas Intermitente Articulaciones a normalidad Gota tofácea crónica Artritis + tofos Años de evolución IRC Bursa olecraneana Hélix 1er metatarsofalángica Tendón de Aquiles Manifestaciones clínicas Exploración física Articulaciones afectadas Calor Eritema Inflamación Dolor Manifestaciones clínicas Exploración física Tofos Colecciones de cristales de urato en tejidos blandos Diagnostico tardío o tratamiento inadecuado Complicaciones Artritis degenerativa severa Las infecciones secundarias Nefropatía, cálculos renales Compresión de medula espinal o nervio Métodos diagnósticos Janssens et. al. Desarrollaron los siguientes criterios diagnósticos Masculino Ataque de artritis previo Inicio en un día Enrojecimiento de la articulación Primera articulación metatarsofalangica involucrada Hipertension o una o mas enfermedad cardiovascular Acido úrico en suero mayor a 6.88 mg/dl En un estudio en 328 pacientes, el valor predictivo positivo del diagnóstico de gota fue de 0,64, el valor predictivo negativo fue de 0,87. Criterio estándar: “Demostración de cristales de urato monosódico intracelulares y la exclusión de infección o de otros tipos de cristales en el liquido sinovial de las articulaciones inflamadas” Artrocentesis Tinción gram Liquido sinovial Cultivo Análisis de los cristales Urato monosodico tienen forma de aguja y son tanto intra como extracelulares Análisis de líquido sinovial Sensibilidad 84% Especificidad 100% • Leucocitos elevados • Glucosa esta normal mientras que en artritis séptica esta disminuida y ocasionalmente en la artritis reumatoide • Los antecedentes de gota no descarta la posibilidad de artritis séptica aguda. Forma de aguja o palillos de dientes Hiperuricemia asintomática no debe de ser tratada. ** 11mg/dl y sobre excreción de acido úrico es paciente con riesgo de cálculos renales e insuficiencia renal. Niveles de acido úrico Riesgo a 5 años Menos de 7.9 mg/dl 0.6% 8-8.9 mg/dl 1% Mas de 9 mg/dl 22% Ácido úrico en orina “No es diagnostico, para vigilancia del paciente con gota que esta en tratamiento” En el paciente que se considera usar uricosurico como la probenecida 1. Mayor a 800 mg requieren alopurinol. 2. Mayor a 1100 mg vigilancia por riesgo a nefropatías por uratos. Hallazgos radiológicos Los pacientes con aparición de ataques agudos o recientes no presentan hallazgos radiológicos o mostrar solo inflamación de tejidos blandos. 5-10 años después del primer episodio. Estrias finas Erosiones en sacabocado Tofos calcificados Mantenimiento del espacio articular Ausencia de osteopenia periarticular Asimétricas GOTA: Radiografías Diagnóstico diferencial Artritis como manifestación de una enfermedad sistémica Amiloidosis Artritis reumatoide Síndrome Lesch-Nyhan Bursitis Artritis reactiva Celulitis Espondiloartrisis Hiperparatiroidismo Sarcoidosis aguda Nefrolitiasis Artritis séptica Tratamiento no farmacológico Abstenerse de alcohol. Valorar comorbilidad. Dieta baja en purinas. Disminución de peso. Ingesta hídrica elevada (2 litros/día). Retirar fármacos hiperuricémicos Colchicina: Disminuye el dolor 11-24 hrs desaparece 48-71 hrs 1 mg + 0.6 mg / 2-3 horas. Ajuste según aclaramiento de creatinina 35 – 50 mL/min 10 – 34 < 10 0.6 mg / 24 h 0.6 mg / 48 – 72 h No administrar AINEs: Celecoxib Rofecoxib Nimesulida 200 mg/d 25 mg /12 h 100 mg/12h Corticoides: Si contraindicación de los anteriores Prednisona 20 – 40 mg / 24 h / 3 días y reducir Metilprednisolona 80 – 120 mg / im Hipouricemiante Artritis recidivante Tofo Lesión radiológica Ac. Úrico < 6 mg / dl Alopurinol 100 mg / 24 h, incremento 100 mg / 2-3 sem Dosis máxima 800 mg / 24 h Ajustar según aclaramiento de creatinina Profilaxis de nuevas crisis Alopurinol Colchicina AINE 3 - 6 meses Uricosúrico: Benzbromarona Alternativa a alopurinol Actúan disminuyendo la reabsorción tubular renal de ácido úrico Restringido por hepatotoxicidad Contraindicado: litiasis, nefropatía úrica Futuro terapéutico Flebuxostat Antagonista de xantino-oxidasa, no análogo de purina Eficacia similar a alopurinol Metabolismo y excreción hepática Futuro terapéutico PEG-Uricase (urato oxidasa) Porcina → Recombinante Intravenosa Gota refractaria y gota tofácea
