Download Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda

INSUFICIENCIA CARDIACA
DESCOMPENSADA
DR. VICTOR ROSSEL M
Curso Fundación Kaplan, Viña del Mar
Abril 2016
1
Hoja de ruta
1.
2.
3.
4.
Impacto epidemiológico y clínico.
Predictores clínicos de mortalidad.
Guías clínicas. Opciones de tto.
Limitaciones
Definicion
• Aparición o empeoramiento de signos y/o
síntomas de insuficiencia cardíaca que
requieren de terapia urgente, habitualmente
hospitalizado.
• ESC guidelines 2012.
Magnitud del problema
USA :
Más de 1.1 millones hospitalizaciones anuales.
Triplica en 3 décadas
Europa :
5% hospitalizaciones de admisiones agudas
10% presente en pacientes hospitalizaciones
2% gasto nacional en salud
Causa líder hospitalización mayores 65 años
Rehospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca
Jencks SF, et al. N Engl J Med. 2009;360(14):1418-28
Contribución de eventos agudos a la progresión
de la IC.:
Clinical Profiles of AHF Patients: ESC-HF Pilot
Maggioni AP, et al. Eur J Heart Fail;12(10):1076-1084
Registro ADHERE
Mortalidad intrahospitalaria
Predictores de mortalidad en pacientes con
descompensación de IC.
•
•
•
•
•
Deterioro de la función renal.
Biomarcadores: BNP, troponinas.
Congestión.
Hiponatremia.
Presión arterial.
Mortalidad intrahospitalaria según
creatininemia y PAS de ingreso.
Concentración de BNP para la predicción de
eventos clínicos.
Death or CHF Hospitalization (%)
45
(43%)
40
35
30
BNP >480 pg/mL
25
20
15
BNP 230-480 pg/mL
10
5
(2.5%)
BNP <230 pg/mL
0
0
20
40
60
Harrison A et al. Ann Emerg Med. 2002;39(2):131–138.
80
100
Time (d)
120
140
160
180
Estar libre de síntomas de congestión está
asociado a un mejor pronóstico.
Mortalidad Intrahospitalaria según presión
sistólica de admisión (n=48567)
JAMA 2006,296(18):2223
ADHERE CART: Predictors of Mortality
Greater than
BUN 43
Less than
N=33,324
2.68%
n=25,122
8.98%
n=7,202
SYS BP 115
SYS BP 115
n=24,933
n=7,150
5.49%
n=4,099
15.28%
N=2,048
2.14%
n=20,834
Cr 2.75
Highest to Lowest Risk Cohort
OR 12.9 (95% CI 10.4-15.9)
Fonarow Circulation 2003;108:IV-693
6.41%
n=5,102
2,045
12.42%
n=1,425
21.94%
n=620
Aspectos terapéuticos
Insuficiencia cardiaca aguda vs crónica
Mayor atención en Insuficiencia cardiaca crónica
Conceptos transferidos a Insuficiencia cardíaca aguda
1974
Actual
Diuréticos
Diuréticos
Vasodilatadores
Vasodilatadores
Oxígeno
Oxígeno
Opiodes
Opiodes
Ensayos clínicos en IC descompensada
Trial
Intervención
Resultado
EVEREST
Tolvaptan
Negativo
REVIVE
Levosimendan
Positivo, dudas seguridad
VMAC
Nesiritide
Positivo, dudas seguridad
OPTIME
Milrinona
Negativo
VERITAS
Tazosentan
Negativo
3-CPO
CPAP/BiPAP
Negativo
SURVIVE
Levosimendan
Negativo
ESCAPE
CAP
Negativo
PROTECT
Rolofilina
Negativo
ASCEND-HF
Nesiritide
Negativo, pero seguro
RELAX-AHF
Serelaxina
Positivo, mixto
ROSE-HF
Dopa/Nesiritide
Negativo
Niveles evidencia tratamiento Insuficiencia Cardiaca
Crónica
Recomendaciones y Niveles de Evidencia para
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Mc Murray JJ, et al. Eur J Heart Fail. 2012;14(8):803-869
Metas tratamiento IC Aguda
Ayudar pacientes a vivir mejor y prolongar sobrevida
Mejorar disnea y otros síntomas
Alivio signos de congestión
Prevenir empeoramiento IC
Reducir tiempo hospitalización
Reducir rehospitalización
Mejorar sobrevida
Algoritmo inicial de AHF hipertensiva.
Considerar VMNI si: disnea,
taquipnea, trabajo
respiratorio aumentado
PAS > 140 mmHg?
NTG
Diuréticos de asa ev
REEVALUAR:
- Paciente mejora?
- PAS < 160/100
mmHg?
- Diuresis OK?
NO
Otros Vasodilatadores
ev
(No exagerar)
SI
Considerar cambio de
terapia:
- VMNI a MRC
- Titular
Vasodilatadores orales
Modelo de Collins mod.
Pang, Expert Rev cardiovasc Ther, 2013.
Algoritmo inicial de AHF normotensiva.
PAS 100 – 140 mm Hg
Considerar VMNI
Iniciar diuréticos de
asa ev.
Considerar
vasodilatadores con PAS
> 120 mm Hg
REEVALUAR:
- Paciente mejora?
- Mejoría signos
vitales?
- Diuresis OK?
NO
- Dosis de diuréticos
adecuadas?
- Factor precipitante no
tratado/ identificado?
- Diagnóstico alternativo?
Modelo de Collins mod.
Pang, Expert Rev cardiovasc Ther, 2013.
Algoritmo inicial AHF hipotensivo.
GC disminuido/Shock
cardiogénico; perfusión ↓;
PAS < 100 mmHg.
A CONSIDERAR:
AHF v/s falla cardíaca
avanzada
Volemización cautelosa
-
Inótropos ev (dobutamina,
dopamina, milrinona;
vasopresor)
REEVALUAR:
- Paciente mejora?
- Signos vitales mejoran?
- Diuresis ok?
Congestivo?
Vasodilatadores ev.
- Diuréticos ev
No hay mejoría:
- Asistencia
ventricular
Modelo de Collins mod
Pang, Expert Rev cardiovasc Ther, 2013.
Guias ACC/AHA 2013
Mantención de la terapia crónica durante
la hospitalización
I IIa IIb III
I IIa IIb III
En pacientes con ICFEr y exacerbación sintomática de la IC que
requiere hospitalización, se recomienda que la terapia ajustada
a las guias clínicas se mantenga en ausencia de inestabilidad
hemodinámica o contraindicaciones.
El inicio de la terapia con beta bloqueadores se recomienda
luego de la optimización de la volemia y la suspensión de los
diuréticos endovenosos, vasodilatadores e inótropos. Los beta
bloqueadores deben iniciarse en dosis baja y SOLO en pacientes
estables. Se recomienda precaución al iniciar los beta
bloqueadores en pacientes que han requerido inótropos
durante su hospitalización
Yancy, CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
Diuréticos en Pacientes Hospitalizados
I IIa IIb III
Pacientes con IC que ingresan con evidencia de sobrecarga de
fluidos evidente deben ser tratados prontamente con diuréticos
de asa para reducir morbilidad.
I IIa IIb III
Si los pacientes ya se encuentran en terapia crónica con
diuréticos, la dosis endovenosa inicial debe ser igual o mayor a
la dosis crónica diaria y debe darse ya sea en forma de bolo IV
o infusión continua. La diuresis y los signos y síntomas de
congestión deben ser evaluados en forma seriada, y la dosis de
diuréticos debe ser ajustada para aliviar los síntomas, reducir la
sobrecarga de volumen y evitar la hipotensión
Yancy, CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
DOSE trial
Falla Cardiaca Aguda (1 síntoma Y 1 signo)
<24 horas de admisión
2x2 randomnización factorial
Dosis baja (1 x oral)
Bolo cada 12 hrs IV
Dosis baja (1 x oral)
Infusión continua
Dosis alta (2.5 x oral)
Bolo cada 12 hrs IV
48 horas
1) Cambio a diuréticos orales
2) Continua estrategia
3) 50% incremento dosis
72 horas
Endpoints coprimarios
60 dias
End Points clinicos
Dosis alta (2.5 x oral)
Infusión continua
Estudio DOSE. Endpoint secundarios
Low
High
P value
Disnea VAS AUC 72 horas
4478
4668
0.041
% sin congestión a las 72 horas
11%
18%
0.091
Cambio de peso a las 72 horas
-6.1 lbs
-8.7 lbs
0.011
3575 mL
4899 mL
0.001
Cambio en NTproBNP a 72 hrs
(pg/mL)
-1194
-1882
0.06
% Falla de tratamiento
37%
40%
0.56
% con aumento Cr > 0.3 mg/dL a 72 h
14%
23%
0.041
6
5
0.55
Perdida neta de volumen a 72 horas
Estadía IH (mediana, dias)
Muerte, rehospitalización o consulta en urgencia
1
HR for Continuous vs. Q12 = 1.19
95% CI 0.86, 1.66, p = 0.30
HR for High vs. Low = 0.83
95% CI 0.60, 1.16, p = 0.28
Proportion with Death, Rehosp, or ED Visit
Continuous
Proportion with Death, Rehosp, or ED
visit
1
Q12
0
0
0
0
0
15
30
Days
45
60
High
Low
0
0
0
0
0
15
30
Days
45
60
Estudio DOSE. Cambio Creatinina en
72 horas
Change in Creatinine (mg/dL)
0.15
p = 0.45
p = 0.21
0.1
0.08
0.07
0.05
0.05
0.04
0
Q12 Continuous
Low
High
Diuréticos en descompensación aguda de
insuficiencia cardíaca:
EFECTOS BENEFICIOSOS
ACTIVACIÓN
NEURO-HORMONAL
NATRIURESIS
ANOMALÍAS
ELECTROLITOS
DIURESIS
EFECTOS ADVERSOS
↓SOBRECARGA
VOLUMEN
MEJORÍA SÍNTOMAS
↓ VEC
INSUFICIENCIA
RENAL
RESULTADOS CLINICOS
ADVERSOS (MORBI –
MORTALIDAD)
Ultrafiltración para IC aguda:


Remoción de la sobrecarga de
volumen mecánicamente.
Sistema UF simplificado, periférico,
que incluye circuitos pequeños
desechables.
Jaske B. J Card Fail. 2003;9:227-231.
Ultrafiltración en pacientes con ICC.
Principios y fundamentos:




Provee una modalidad adicional para
remover líquidos.
Permite remover una cantidad predecible de
líquidos.
Remueve rápidamente sal y agua, puede ser
hasta 500 ml/hora.
Más seguro que los diuréticos, ya que la
remoción de sal y agua es isotónica.
Ultrafiltration versus IV Diuretics for
Patients Hospitalized for Acute
Decompensated Congestive Heart
Failure: A Prospective Randomized
Clinical Trial
UNLOAD Trial
UNLOAD trial
Pérdida de Peso a las 48 horas
Costanzo MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675-83
UNLOAD trial
Score de Disnea a las 48 horas
Costanzo MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675-83
UNLOAD trial
Cambios en creatinina
Costanzo MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675-83
UNLOAD trial
Rehospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca
Costanzo MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675-83
Inótropos
Mortalidad a 6 meses según tratamiento IV
1
Survival
0.8
0.6
0.4
Inotropes
Vasodilators
0.2
Neither
0
0
30
60
90
Days
120
150
180
Apoyo Inotrópico
I IIa IIb III
I IIa IIb III
El soporte inotrópico IV continuo de corto plazo puede ser una
alternativa razonable en pacientes hospitalizados que se
presentan con disfunción sistólica severa, presión arterial baja
y disminución significativa del gasto cardiaco para mantener la
perfusión sistémica y preservar la función de los órganos blanco
El soporte inotrópico IV continuo de largo plazo puede
considerarse como terapia paliativa para el control de síntomas
en pacientes seleccionados en estadío D pese a la terapia
médica óptima que no son elegibles para soporte mecánico o
trasplante cardiaco.
Yancy, CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
OPTIME CHF : Milrinone LVEF 23%
Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287(12):1541
Etiology may influence the Response to Milrinone
in Decompensated HF: OPTIME-CHF Study
Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287(12):1541
Farmacocinética de Levosimendan en pacientes con IC.:
Levosimendan SURVIVE
JAMA 2007;297:1883-1891
Levosimendan IC aguda Pacientes
usuarios de ß bloqueo
BEAT-CHF trial
Bergh et al. Eur J Heart Failure 2010;12:404–410
Vasodilatadores
Class IIb Si no existe hipotensión, el uso de nitroglicerina
IV, nitroprusiato o nesiritide puede considerarse como una
terapia adjuvante a los diuréticos para el alivio de la
disnea en pacientes admitidos con IC aguda. (A)
Yancy, CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
RELAX AHF trial
JACC Vol. 61, No. 2, 2013:196–206
Terapias usadas en el manejo de las
descompensaciones de IC.:
Notas para la casa….
•
•
•
•
•
Pacientes hospitalizados por falla cardiaca
aguda tasa muerte y readmisión elevados a
los 6 meses de alta
Recomendaciones guias manejo insuficiencia
cardiaca bajo nivel de evidencia
Manejo precoz.
Diuréticos base del tratamiento inicial.
Inótropicos indicados en hipotensión