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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
ATEROSCLEROSIS
Disfunción endotelial
•Disminución de ON
•Aumento de endotelina – 1
Migración de monocitos
Digestión de LDL
Célula espumosa
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
MANEJO DEL DOLOR
Dinitrato de isosorbide
Nitroglicerina IV
Titulación hasta:
•Mejoría del dolor
•PAS < 100
•Dosis máxima 400mcg/min
Betabloqueadores
Morfina ?
CRUSADE
Otras indicaciones:
•Falla cardiaca con edema pulmonar
•Crisis hipertensiva en IAM
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
MANEJO DEL DOLOR
Morfina ?
CRUSADE
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
BETABLOQUEADORES ORALES
Frecuencia cardiaca 50 – 60
“En caso de no recibir el medicamento al ingreso por alguna contraindicación
reconsiderar su inicio a las 24 horas”
Contraindicaciones
•PR > 240mseg
•Bloqueo AV 2 o 3
•Hipotensión
•Edema pulmonar
•Asma o EPOC con broncoespasmo
•Infarto por cocaína
Mitos:
Inseguros en EAOC ,EPOC y Asma ??
No administrar en falla cardiaca ??
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
METOPROLOL IV
Indicaciones
•Crisis hipertensiva
•FA con RVR
PRECAUCION !
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
IECAS
Se usan siempre
ARA ~ Si IECAS contraindicados
Estudio VALIANT
ESPIRONOLACTONA
Indicación:
•IAMEST con FE < 40% o signos clínicos de falla cardiaca
•Diabéticos con IAM
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
CALCIO ANTAGONISTAS
Si no hay respuesta a pesar de nitratos y betabloqueadores
CI ~ Disfunción ventricular izquierda, bloqueos AV, edema pulmonar
AMLODIPINO ?
ESTATINAS
A todos
Si LDL alto la meta es <100
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
ASA
162 – 325mg masticados y luego 100mg VO cada día
Contraindicaciones ???
CLOPIDOGREL
300mg ~ 75mg/día
600mg ~ si es llevado a PCI en las próximas horas
Sin dosis de carga en > 75 años
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
ANTICOAGULACIÓN
A todos
Enoxaparina
HNF
Fondaparinux
•Hasta la realización de la PCI
•En IAM de manejo medico por el tiempo de hospitalización (general/ 8 días)
Anticoagulación oral?
•FA
•Prótesis valvular mecánica
•Trombo cavitario
MANEJO AMBULATORIO
IECAS, betabloqueadores, espironolactona
Nitratos cronicos
ASA
Stent metálico: 200mg/día por 1 mes
Stent medicado (sirolimus) 3 meses
Stent medicado (paclitaxel): 6 meses
Clopidogrel
Duración ideal por 1 año ...
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Cambios dinamicos
Troponina +
TIMI 4 o mas
Angina refractaria a pesar de tratamiento
optimo
Síntomas de falla cardiaca
Insuficiencia mitral nueva o empeorando
Inestabilidad eléctrica o hemodinámica
PCI en los últimos 6 meses
CABG previo
FE < 40%
Estrategia invasiva temprana
Estrategia invasiva
temprana
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
TIMI
1. Edad > 65 años
2. Tres factores de riesgo para enfermedad coronaria
3. ASA previa
4. Enfermedad coronaria previa
5. Al menos dos episodios de angina en las ultimas 24 horas
6. Desviación del ST 0.5mm
7. Aumento de troponina
0-1: Bajo riesgo
2-3: Intermedio
4-7: Alto
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Cambios dinamicos
Troponina +
TIMI 4 o mas
Angina refractaria a pesar de tratamiento
optimo
Síntomas de falla cardiaca
Insuficiencia mitral nueva o empeorando
Inestabilidad eléctrica o hemodinámica
PCI en los últimos 6 meses
CABG previo
FE < 40%
Estrategia invasiva temprana
Estrategia invasiva
temprana
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
Y el resto de pacientes ?
Tratamiento inicial
Prueba no invasiva para estratificar riesgo
Cuando podríamos dar alta con orden de prueba no invasiva para
realizar de forma ambulatoria ?
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
Existe alguna indicación para realizar terapia fibrinolítica en
pacientes con IAM no ST o angina inestable ?
????
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
Cual es la indicación para iniciar inhibidores de la Glicoproteina
IIb/IIIA ????
Pacientes de alto riesgo que serán llevados a estrategia invasiva
temprana
Especialmente si hay retraso en la realización de la angiografía
Carga trombótica alta durante la PCI
MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
REPERFUSIÓN – PCI
Es la preferida desde que este disponible
Periodo de ventana: 12 horas
Objetivo: Tiempo puerta-balón < 90 minutos
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – PCI
Cuando se indica el procedimiento si el paciente tiene mas de 12
horas infartado?
12 a 24 horas:
Falla cardiaca severa
Inestabilidad hemodinámica o eléctrica
Isquemia persistente
Hasta 36 horas si shock (realizar PCI en las primeras 18 horas)
FE < 40%
MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
REPERFUSION – PCI
Cual es el paciente típico sin indicación de reperfusión?
Estudio OAT
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – FIBRINOLISIS
Ventana 12 horas
Mejor respuesta a las 4 horas
Indicación general:
•Tiempo puerta balón > 90 minutos
•Experiencia de hemodinamista sin > 70 PCI/año
12 – 24 horas: Los síntomas de isquemia persisten y ST continua
elevado
En los pacientes se ordena igual el clopidogrel y el ASA
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis
Fibrinolisis
PCI
flujo normal 50 – 60%
flujo normal 90%
En ciertas circunstancias
este beneficio se anula
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis
Primeras 12 horas:
Trombolisis si PCI se demora > 90 minutos
Tiempo puerta balón – tiempo puerta aguja
<1 hora: PCI > 1 hora: trombolisis
Cuando > 4 horas puedo ser mas tolerante con un retraso de la PCI
La PCI también se prefiere en falla cardiaca severa con edema pulmonar y shock
cardiogénico.
Centro hospitalario
Si la remisión se demora > 60 minutos
Fibrinolisis
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSION – PCI
La PCI facilitada no se recomienda
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – Cuando utilizo CABG
En general con algunas excepciones:
-- Enfermedad del tronco izquierdo principal
--Enfermedad de 2 o 3 vasos con compromiso importante de la DA y FE < 40%
--Enfermedad multivaso y DM