Download Uso y divulgación sin consentimiento o autorización

PREMIER PSYCHOLOGICAL SERVICES
713-521-7575 (Línea directa) ▪ 713-521-7576 (Fax)
AVISO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CUOTA Y ACUERDO DE
PAGO
Antes de comenzar con los servicios psicológicos en conjunto, hay algunas cosas que usted debe saber
sobre el proceso y sobre nuestra oficina. Legalmente, esto se llama "Consentimiento Informado". Esta
información le ayudará a entender mejor qué esperar y le explicará algunas limitaciones acerca de lo
que vamos a hacer juntos.
UNA BREVE DESCRIPCIÓN de la HIPAA:
La Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus iniciales en
inglés) es una ley federal que establece una nueva protección a la intimidad y nuevos derechos del
paciente respecto del uso y difusión de información protegida de la salud de ese paciente (PHI, por sus
iniciales en inglés) con el propósito de utilizarla en relación con el tratamiento, el pago y la atención
médica. La HIPAA requiere que le brindemos nuestras prácticas de privacidad para el uso y la
difusión de la PHI con el propósito de utilizarla en relación con el tratamiento, el pago y las
operaciones de atención médica. La ley requiere que le pidamos su consentimiento firmado
reconociendo que le hemos brindado esta información antes de esta sesión. La firma de este
documento también representará un acuerdo entre usted y nosotros. Puede revocar el presente acuerdo
por escrito en cualquier momento. Deberemos cumplir con esa revocación a menos que hayamos
tomado alguna acción en relación con ella, si existieran obligaciones que nos impusiera su asegurador
de salud para dar lugar o sustanciar demandas efectuadas según la póliza o si usted no hubiera
cumplido con alguna de las obligaciones financieras en las que hubiera incurrido.
CONFIDENCIALIDAD
Todo nuestro trabajo juntos, nuestras conversaciones, sus registros y toda la información que usted nos
da, está protegida por el privilegio legal. Esto significa que la ley lo protege de que la información
sobre usted o su hijo dado a nadie. Nuestra oficina respeta su privacidad y tenemos la intención de
honrar su privilegio. Sin embargo, hay algunas excepciones a la privacidad que usted debe entender.
Límites de la confidencialidad
I.
Uso y divulgación del tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica
Podemos usar o divulgar, con su consentimiento, su información protegida de salud (PHI) en
relación con operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Como ayuda para aclarar estos
términos, estas son algunas definiciones:

“PHI” se refiere a la información de su registro de salud que podría identificarlo.

“Tratamiento, pago y operaciones de atención médica”
- Se considerará tratamiento toda vez que le brindemos atención médica y otros servicios
relacionados con la atención médica, o colaboremos en ello. Podría ser un ejemplo la consulta
con otro proveedor de salud, como su médico de cabecera u otro psicólogo.
- Se entiende por pago el reembolso por la atención médica que le brindamos. Un ejemplo de
pago es nuestro informe de su PHI a su proveedor de salud para obtener el reembolso por su
atención médica o para determinar la elección o la cobertura.
- Son operaciones de atención médica las actividades que se relacionan con el desarrollo y
operación de nuestra práctica. Son ejemplos de operaciones de atención médica la evaluación
3730 Kirby Drive, Suite 800
Houston, TX 77098
Consent for Testing and Evaluation
1 de 6
PREMIER PSYCHOLOGICAL SERVICES
713-521-7575 (Línea directa) ▪ 713-521-7576 (Fax)
de calidad y las actividades de mejora, los asuntos comerciales como auditorías y servicios
administrativos, la gestión del caso y la coordinación de esa atención.

El “Uso” se relaciona solo con las actividades dentro de nuestra oficina, como
compartir, emplear, aplicar, utilizar, examinar y analizar la información que lo
identifica.

La "Divulgación” se refiere a las actividades fuera de nuestra oficina, como dar a
conocer, transferir o brindar acceso a información acerca de usted a otras partes.
II.
Uso y divulgación que precisa autorización
Podemos usar o divulgar la PHI para propósitos externos de tratamiento, pago y operaciones de
atención médica una vez que usted lo autorice debidamente. Una “autorización” es un permiso por
escrito muy por encima del consentimiento general que permite solo divulgación específica. En las
circunstancias en las que se nos pide información con propósitos externos al tratamiento, al pago o
a las operaciones de atención médica, le pediremos autorización antes de divulgar esa información.
Usted puede revocar todas esas autorizaciones (de PHI) en cualquier momento, siempre que sea
por escrito. No puede revocar una autorización si (1) nosotros nos hubiéramos apoyado en esa
autorización o (2) si la autorización se hubiera obtenido como condición para obtener cobertura del
seguro, y la ley otorga al asegurador el derecho de responder la demanda según la póliza.
Uso y divulgación sin consentimiento o autorización
Podemos usar o divulgar la PHI sin su consentimiento o autorización en las circunstancias siguientes:

Malos tratos a la infancia: Si tenemos motivos para creer que un menor ha sido o puede ser
desatendido, abandonado o violado, debemos hacer un informe del hecho dentro de las 48 horas
al Departamento de Servicios de Reglamentaciones y Protección de Texas, a la Comisión
Juvenil de Texas o a cualquier secretaría estatal o local de cumplimiento de la ley.

Malos tratos en el hogar o a los adultos: Si tenemos motivos para creer que una persona
mayor o discapacitada se encuentra en estado de ser objeto de abuso, abandono o explotación,
debemos informar de inmediato el hecho ante el Departamento de Servicios de
Reglamentaciones y Protección.

Descuido de la salud: Si se presenta un reclamo al Departamento Estatal de Examinadores de
Sicólogos, Asesores profesionales o trabajadores sociales, en nuestra contra, pueden pedirnos
que citemos la información confidencial sobre salud mental que sea relevante para el
mencionado reclamo.

Procedimiento judicial o administrativo: Si usted está involucrado en un procedimiento
judicial, y se hace un pedido de información sobre su diagnóstico, tratamiento y los
correspondientes registros, esa información es confidencial según la ley estatal, y no
divulgaremos la información sin una autorización escrita suya, o de persona designada por
usted en forma personal o legal, o por pedido del tribunal. El privilegio no se aplica si lo está
evaluando una tercera parte o si la evaluación es por pedido del tribunal. Si este fuera el caso,
se le avisará por anticipado.
3730 Kirby Drive, Suite 800
Houston, TX 77098
Consent for Testing and Evaluation
2 de 6
PREMIER PSYCHOLOGICAL SERVICES
713-521-7575 (Línea directa) ▪ 713-521-7576 (Fax)

Amenaza seria a la salud o a la seguridad: Si determináramos que existe la probabilidad de
que usted se provocara algún daño físico inminente o se lo provocara a otros, o que existe la
posibilidad de daño emocional o mental inmediato hacia usted, podemos divulgar información
confidencial y relevante sobre su salud mental al personal médico o encargado del
cumplimiento de la ley.

Indemnización al trabajador: Si usted presenta un reclamo por indemnización, podemos
divulgar los registros relacionados con su diagnóstico y tratamiento a la compañía de seguros
de su empleador.
IV. Derechos del paciente y obligaciones del psicólogo
Derechos del paciente:

Derecho a pedir restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar restricciones sobre
determinados usos y divulgación de la información protegida sobre su salud. Sin
embargo, no se nos pide estar de acuerdo con su solicitud de restricción.

Derecho a recibir comunicaciones confidenciales por medios alternativos y en
ubicaciones alternativas: Usted tiene el derecho a solicitar y recibir comunicaciones
confidenciales de la PHI por medios alternativos y en ubicaciones alternativas. (Por
ejemplo, es posible que usted no desee que un miembro de su familia sepa que se está
atendiendo con nosotros. Si lo solicita, le enviaremos sus facturas a otra dirección.)

Derecho a revisar y obtener una copia: Usted tiene el derecho a revisar o a obtener una
copia (o ambas cosas) de la PHI de los registros de facturación y de salud mental
utilizados para tomar decisiones acerca de usted, durante el tiempo en que esa PHI se
mantenga en los registros. Podemos negar el acceso a la PHI según algunas
circunstancias, pero puede solicitar revisión de la medida en algunos casos. Puede
examinar y/o recibir una copia de sus notas sicológicas a menos que determinemos que
su conocimiento podría resultar dañino para su salud emocional, mental o física. Si lo
solicitara, comentaremos con usted los detalles del pedido y el proceso del rechazo.

Derecho de enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda de la PHI
durante el tiempo en que esa información esté en los registros. Podemos negarle la
solicitud. Si lo solicitara, comentaremos con usted los detalles del pedido y el proceso
de la enmienda.

Derecho a una explicación: Por lo general, tiene derecho a recibir una explicación de la
divulgación de la PHI de la que no haya brindado consentimiento ni autorización (tal
como se describe en la Sección III de este informe). Si lo solicitara, comentaremos con
usted los detalles del proceso de justificación.

Derecho a obtener una copia impresa: Tiene derecho a obtener una copia impresa de la
notificación si lo solicitara, aun cuando haya acordado recibirla por medios
electrónicos.
Responsabilidades de los psicólogos o los clínicos:
3730 Kirby Drive, Suite 800
Houston, TX 77098
Consent for Testing and Evaluation
3 de 6
PREMIER PSYCHOLOGICAL SERVICES
713-521-7575 (Línea directa) ▪ 713-521-7576 (Fax)







Se nos solicita, por ley, mantener la privacidad de la PHI y notificarle nuestras obligaciones
legales y prácticas de privacidad respecto de la PHI.
Nos reservamos el derecho de cambiar la política y las prácticas de privacidad descriptas en
esta notificación. Sin embargo, a menos que lo notifiquemos de esos cambios, se nos pide que
se respeten las condiciones vigentes.
Si revisáramos nuestra política y nuestros procedimientos, lo notificaremos por escrito
mediante correo electrónico.
El procedimiento de selección, otorgamiento y puntaje de los exámenes, la interpretación y el
archivo de los resultados, y el mantenimiento de su privacidad se llevarán a cabo de acuerdo
con las reglamentaciones y pautas de la HIPAA, la Asociación Americana de Sicólogos y otras
organizaciones profesionales.
Se elegirán los exámenes adecuados para los propósitos descriptos anteriormente. (En términos
sicológicos, se ha establecido su confiabilidad y validez para estos propósitos y para la
población.) Se otorgarán estos exámenes y se les dará puntaje de acuerdo con las instrucciones
de los manuales de exámenes, de modo que se obtengan puntajes válidos. Estos puntajes se
interpretarán según los resultados y pautas científicos de la literatura profesional y científica.
Los exámenes y sus resultados se guardarán en sitio seguro en el lugar durante dos años, y en
un sitio seguro fuera del lugar durante ocho años.
Debe saber que de acuerdo con la legislación de Texas, la información de los exámenes
sicológicos no son parte del registro del paciente. Debido a que son registros profesionales,
pueden ser malinterpretados y/o resultar perturbadores para el lector sin formación. Por esta
razón, recomendamos que los controle inicialmente en nuestra presencia o que los envíe a otro
profesional de la salud mental para comentar los contenidos.
Reclamos
Si cree que hemos violado sus derechos o está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre el
acceso a sus registros, puede contactarse con Steve Peskin, Auditor de Premier Psychological Services
al teléfono (713) 521-7575 o por escrito a 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098. También
puede presentar su queja con la Secretaria de Salud y Servicios Humanos (HHS). Puede escribirles a la
Oficina de Derechos Civiles, 1301 Young Street, Suite 1169, Dallas TX 75202 o puede llamar al (214)
767-4056.
CONSENTIMIENTO A TRATAMIENTO
Yo, ______________________________, por este medio busco y doy consentimiento para participar
en el tratamiento psicológico y autorizo a Premier Psychological Services para llevar a cabo una
entrevista inicial, terapia y / o pruebas psicológicas en __________________________. (nombre del
cliente)
Estoy de acuerdo que estos servicios pueden incluir contacto directo, cara a cara, citas de entrevistas,
pruebas y seguimiento para recibir los resultados de los exámenes. También pueden incluir el tiempo
que el sicólogo necesita para la lectura de los registros, las consultas con otros sicólogos y
profesionales, la asignación del puntaje, la interpretación de los resultados y cualquier otra actividad
que respalde estos servicios. Estoy de acuerdo en colaborar en todo lo posible, proporcionando
3730 Kirby Drive, Suite 800
Houston, TX 77098
Consent for Testing and Evaluation
4 de 6
PREMIER PSYCHOLOGICAL SERVICES
713-521-7575 (Línea directa) ▪ 713-521-7576 (Fax)
respuestas completas, haciendo un esfuerzo verdadero y trabajando de la mejor forma posible para
asegurar que los resultados sean precisos.
Además, soy consciente de que la práctica de la psicoterapia o el asesoramiento no es una ciencia
exacta y que las predicciones de los efectos no son precisas ni garantizado. Reconozco que no se han
dado garantías a mí con respecto a los resultados del tratamiento o los procedimientos de esta oficina o
el terapeuta. Además, entiendo que la evaluación y el tratamiento abrirá un discusión de los eventos
personales en mi y / o la propia historia de mi familia que, a veces, puede ser incómodo y es a veces
muy personal. Soy consciente de que puedo terminar mi tratamiento en cualquier momento sin
consecuencias, pero que seguiré siendo responsable del pago por los servicios que he recibido.
Un médico me ha dicho de los riesgos y los beneficios de recibir estos servicios y los riesgos y
beneficios de no recibir estos servicios para mí, y / o para el menor y su familia.
POLIZA DE CITA PERDIDA
Me explicaron la a política de las citas perdidas. Entiendo que si falto a una cita confirmada y no llame
para reprogramar dentro de 7 días, esta oficina aceptara eso como su notificación de que ha terminado
este acuerdo y que desea descontinuar los servicios con nuestra oficina. Entiendo que se me podrá
cargar a mi cita perdida igual al cargo de la cita programada. Además, entiendo que después de dos
citas canceladas, tarde o perdidas puedo ser referido a otra clínica. También entiendo que si no
devuelvo la llamada para confirmar antes de las 3 pm el día antes de mi cita que mi cita se puede llenar
con otra familia esperando. Además, si no me presento para una cita de evaluación de varias horas,
entiendo que no puede ser reprogramada.
CORRESPONDENCIA DE CORREO ELECTRONICO*
El Internet no es un medio totalmente seguro para los propósitos de transmitir consejero-cliente u otra
información privilegiada. Consejo profesional normalmente no se prestará a través de internet.
Cualquier consulta o contacto con nuestro sitio web u oficina a través de Internet no debe considerarse
un sustituto de la telefónica, escrito o comunicación en persona. Si envía mensajes de correo
electrónico u otros medios electrónicos de transmisión, usted reconoce y acepta que se le puede poner
en peligro la confidencialidad mediante el uso de estos medios de comunicación. Si usted se comunica
con nosotros por correo electrónico, lo que indica es su consentimiento para recibir mensajes de correo
electrónico de vuelta de PPS y nos mantendrá indemne.
FACTURACIÓN Y PAGOS
El cliente asume el 100% de la responsabilidad de todos los servicios, incluso de cualquiera y todos los
saldos de cobertura de seguro aprobados con anterioridad. Entiendo que los honorarios por este (estos)
servicio(s) serán de $225 para el consulta inicial y $175 por hora para las siguientes citas de terapia
programadas. Pruebas son cobradas a $165 por hora, lo que incluye el tiempo de administración,
anotación, revisar registros y redacción de informes. El pago es debido al tiempo de servicios. La tasa
de reembolso del seguro varía de acuerdo con los contratos individuales de seguro, y entiendo que
recibiré el reembolso según los beneficios de mi plan de salud, y que puedo pedir a Premier una “súper
factura” (una factura más detallada), para poder presentar las facturas a mi compañía de seguros para
los mencionados beneficios. Aunque mi seguro de salud puede devolverme algunos de estos
3730 Kirby Drive, Suite 800
Houston, TX 77098
Consent for Testing and Evaluation
5 de 6
PREMIER PSYCHOLOGICAL SERVICES
713-521-7575 (Línea directa) ▪ 713-521-7576 (Fax)
honorarios, entiendo que soy totalmente responsable del pago de estos servicios. Soy consciente de que
las citas perdidas pueden estar sujetas a un cargo equivalente a la tarifa de la cita de terapia.
Para los clientes de Medicaid: Entiendo que mis beneficios permiten hasta 8 unidades de prueba, por
año calendario. Si se agotan en el momento del servicio, porque mi hijo ya fue evaluado en otro lugar
dentro del año calendario, las pruebas ya no se consideran una cubierta de beneficios de Medicaid y
que podría ser responsable por el pago de estos servicios.
La firma a continuación indica que ha leído la información del Consentimiento Informado para
Tratamiento y que está de acuerdo de comprometerse a cumplir con sus términos durante nuestra
relación profesional.
______________________________________
Nombre del paciente
___________________
Fecha de nacimiento del paciente
______________________________________
Firma del cliente (o padre / guardián si el
cliente es menor de edad)
___________________
Fecha
___________________________________________________________________
*Correo electrónico que Ud. autoriza que use PPS para correspondencia (por favor escriba claramente)
Yo, el psicólogo o clínico, he discutido los temas mencionados con el cliente o con los padres del
cliente menor de edad o guardián. Mis observaciones sobre el comportamiento de esta persona y las
respuestas me dan ninguna razón, en mi juicio profesional, para creer que esa persona no es
plenamente competente para dar el consentimiento informado y voluntario de dicho cliente o de
tratamiento del cliente menor de edad.
______________________________________
Firma del Psicólogo o Clínico
___________________
Fecha
_____Original para la tabla del paciente
_____ Copia del documento de la HIPAA para el paciente/guardián
3730 Kirby Drive, Suite 800
Houston, TX 77098
Consent for Testing and Evaluation
6 de 6