Download reacciones tipo b - medicina

Universidad de Costa Rica
Farmacología Clínica 1 – HSJD
Seminario
“Efectos adversos de medicamentos”
Tutor: Dr. Arguedas
ALDO CARVAJAL
ABRIL RODRÍGUEZ
MARIO ESCALANTE
TATIANA VÍQUEZ
FRANCISCO RAMÍREZ
INTRODUCCION
Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
Problemática de salud pública

6.5% de todas las admisiones hospitalarias

Cuarta causa de muerte en Estados Unidos y Canadá

Sexta causa a nivel mundial
Hacker, M. (2009). Chapter 13: Adverse drug reactions. Pharmacology: Principles and Practice. Elsevier: 327-352.
CONCEPTOS IMPORTANTES
Medicamento
Producto
farmacéutico,
utilizado en o sobre
el cuerpo humano
para la prevención,
el diagnóstico o el
tratamiento de
enfermedades o
para la modificación
de funciones
fisiológicas
Reacción
adversa a
medicamento
Reacción
adversa
inesperada
Respuesta a un
medicamento que
es nociva y no
intencionada y que
se produce con las
dosis normalmente
utilizadas en el
hombre y que esté
relacionado con las
propiedades
farmacológicas del
medicamento
Una reacción
adversa, cuya
naturaleza o
intensidad no es
consistente con la
información local o
la autorización de
comercialización, o
bien no es esperable
por las
características
farmacológicas del
medicamento
Uppsala Monitoring Center, World Health Organization. Vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Guía para la instalación
y puesta en funcionamiento de un centro de farmacovigilancia. Uppsala: WHO; 2001.
CONCEPTOS IMPORTANTES
Experiencia
adversa
Efecto
Colateral
Evento adverso
serio
Cualquier suceso
médico
desafortunado que
puede presentarse
durante el
tratamiento con un
medicamento pero
que no tiene
necesariamente una
relación causal con
dicho tratamiento
Cualquier efecto no
intencionado de un
producto
farmacéutico que se
produzca con dosis
normalmente
utilizadas en el
hombre, y que esté
relacionado con las
propiedades
farmacológicas del
medicamento
Cualquier evento
médico adverso que
a cualquier dosis
provoque la muerte,
requiera admisión en
un hospital o
prolongue la
estancia hospitalaria,
resulte en
discapacidad
persistente o
significativa o
amenace con la
vida del paciente
Uppsala Monitoring Center, World Health Organization. Vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Guía para la instalación
y puesta en funcionamiento de un centro de farmacovigilancia. Uppsala: WHO; 2001.
Diagnóstico

Asociación en el tiempo

Información existente sobre RAM

Plausibilidad médica o farmacológica

Diagnóstico diferencial

Suspensión o reducción de dosis

Reintroducción o aumento de dosis

Interacciones
Scott, S., Thompson, J. (2014). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 15(5).
Farcas, A., Bojita, M. (2009). Adverse drug reactions in clinical practice: a causality of assessment of a case of drug-induced pancreatitis.
Journal of Gastrointestinal and Liver Disease 18 (3): 353-358.
Tomar en cuenta
• Definitiva
• Probable
• Posible
• Improbable
• Condicional/No
clasificada
• No
evaluable/Inclasificable
Trontell, A. (2014). Expecting the Unexpected — Drug Safety, Pharmacovigilance, and the
Prepared Mind. New England Journal Of Medicine 351 (14).
Scott, S., Thompson, J. (2014). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 15(5).
REACCIONES TIPO A
Augmented
Dosis
dependiente
Comunes
Severidad leve
pero alta
morbilidad
Predecibles
Relacionadas
con efectos
farmacológicos
A
Farcas, A., Bojita, M. (2009). Adverse drug reactions in clinical practice: a causality of assessment of a case of drug-induced
pancreatitis. Journal of Gastrointestinal and Liver Disease 18 (3): 353-358.
CONSIDERACIONES


Dos tipos

Reacción primaria debido a una exageración de la respuesta clínica
esperada

Reacción secundaria: No se relacionan directamente al efecto deseado de
la droga
Altas dosis:
Calvey, N. (2008). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 9 (7).
EJEMPLOS Y MANEJO

Citotóxicos: Mielosupresión  Predecible

AINES no selectivos: Gastropatía reactiva Común

Opiaceos: Constipación  Alta morbilidad

ADTs: Efectos AC  Relacionado con efecto f.

AG: Nefrotoxicidad  Dosis dependiente

Digoxina: Intoxicación  Índice
terapéutico estrecho
http://emedicine.medscape.com/article/1962893-overview#aw2aab6b4
Calvey, N. (2008). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 9 (7).
Hacker, M. (2009). Chapter 13: Adverse drug reactions. Pharmacology: Principles and Practice. Elsevier: 327-352.

Paciente masculino, 63 años. Portador de enfermedad de
Parkinson desde hace 20 años, en tratamiento con: levodopa
C 250 a una dosis diaria de 625 mg y selegilina 10 mg/día. En
los días previos a la consulta su médico le indica buspirona 10
mg/día como ansiolítico.

Motivo de consulta: Ingresa al servicio de emergencia por
cuadro de 24 horas de evolución de alteraciones de la
conducta y alucinaciones visuales. Examen físico: vigil,
desorientado en tiempo y espacio, mutismo. Pupilas
midriáticas. Rigidez axial. Temblor de reposo en miembros
superiores y en boca. Febril 38º5 C axilar. Importante
sudoración. Incontinencia urinaria. Cardiovascular: con ritmo
regular de 80 lat/min. Presión arterial: 150/90 mmHg. CPK
elevadas y TAC normal.
Rodriguez S, Fernandes S, Burger M. (2005) Síndrome serotoninérgico: a propósito de dos casos clínicos reportados al Centro
Nacional de Farmacovigilancia. Rev. Méd. Urug. [online]. vol.21, n.1, pp. 78-82. 1688-0390
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
Triada <24h
1. Alteración de
la conciencia
 Aumento de serotonina en el SNC (5-HT1A/5-HT2A)
2. Trastornos
musculares
a) A dosis terapéuticas en asociación de dos fármacos similares (selegilina, +
(rigidez,
buspirona + levodopa)
temblores)
b) Cuando no se respetan los plazos de suspensión de un antidepresivo para3. Hiperactividad
iniciar otro.
autonómica
c) Sobredosis de fármacos serotoninérgicos.
e) Interacciones farmacocinéticas: inhibidores de la enzima citocromo-oxidasa
P 450 hepática.

Manejo
Rodriguez S, Fernandes S, Burger M. (2005) Síndrome serotoninérgico: a propósito de dos casos clínicos reportados al Centro
Nacional de Farmacovigilancia. Rev. Méd. Urug. [online]. vol.21, n.1, pp. 78-82. 1688-0390
REACCIONES TIPO B
BIZARRE
Dosis
independiente
Poco comunes
Alta mortalidad
No predecibles
No relacionadas
con efectos
farmacológicos
B
Farcas, A., Bojita, M. (2009). Adverse drug reactions in clinical practice: a causality of assessment of a case of drug-induced
pancreatitis. Journal of Gastrointestinal and Liver Disease 18 (3): 353-358.
Hipersensibilidad
alérgica
Reacción
idiosincrática
Farcas, A., Bojita, M. (2009). Adverse drug reactions in clinical practice: a causality of assessment of a case of drug-induced
pancreatitis. Journal of Gastrointestinal and Liver Disease 18 (3): 353-358.
REACCIONES IDIOSINCRATICAS

Efectos farmacológicos distintos

Genotipo

Predisposición genética
Calvey, N. (2008). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 9 (7).
EJEMPLO

Hipertermia maligna
AD
Exposición a:
 Succinilcolina
 Anestésicos
fluorinados
Velasquez, H., Cuervo, J. (1995).Hipertermia maligna: reporte de un caso. Rev Col Anest 23 (1).
OTROS

Apnea prolongada por succinilcolina:


Variantes en colinesterasas plasmática
Porfiria hepática:

Barbitúricos

Fenitoína

Carbamazepina

Rifampicina
Calvey, N. (2008). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 9 (7).
DICLOFENACO
Formación de
metabolitos
reactivos

Usos

Hepatotoxicidad idiosincrática

Tardía (4-6 semanas después)

Rash, fiebre y/o eosinofilia

Desconoce mecanismo
Metabolismo por
isoformas del P450
Preponderancia
de inductores del
P450
Hacker, M. (2009). Chapter 13: Adverse drug reactions. Pharmacology: Principles and Practice. Elsevier: 327-352.
REACCIONES INMUNOALERGICAS

Tipo II

Anemia hemolítica: metildopa

Leucopenia, agranulocitosis: fenotiazinas, carbimazol, clozapina

Trombocitopenia: heparinas, tiazidas
Calvey, N. (2008). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 9 (7).

Tipo III:

Vasculitis

Glomerulonefritis
Penicilinas
Eritromicina
Nitrofurantoína
Calvey, N. (2008). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 9 (7).

Tipo IV

24-48 horas

Eritema, induración
Masculino, 35 años, conocido sano, quien tuvo un accidente
automovilístico y presentó múltiples fracturas en la maxila y
mandíbula y un daño esplénico, por lo que fue dirigido a sala de
operaciones y se le realizó una embolización esplénica.
Posteriormente al procedimiento, se le indicó cefazolina sódica
4 g/día y diclofenaco sódico 150 mg/día para el control de la
infección y el dolor. Tres días después presenta fiebre alta (38-40),
con máculas y placas eritematosas en su cuerpo y erosión de la
mucosa oral. Se descontinúa la cefazolina y se continúa con el
diclofenaco para el dolor.
El paciente sigue desarrollando nuevas lesiones y hasta el sexto
día se descontinúa el diclofenaco. Existía la sospecha clínica de
síndrome de Steven Johnson y se comprobó con una biopsia de
piel.
Seunaga, H., Saijo, H., Hoshi, K., Mori, Y, et al. (2015). Diclofenac sodium induced Stevens-Johnson syndrome in a
hospitalized patient during treatment of splenic injury and mandibular fracture. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 27: 29-32.

Steven Johnson:

Antimicrobianos

AINES

Antiepilépticos
 Inicio de prednisolona 40-80 mg/día
REACCIONES TIPO C
Crónicas/Contínuas
Relacionadas a
dosis acumulativa
Fácilmente
prevenibles
Bien comprendidas
Cambios
adaptativos
orgánicos
Resistencia
progresiva
• Corticoesteroides
• Disquinesia Tardía
Dependencia
• Abstinencia
• Benzodiacepinas
• Opiáceos
Rebote/Otras
• Isotretinoína
• Metrotexate

Femenina de 62 años, ama de casa, sin antecedentes relevantes,
consulta en Junio del año 2000 por ansiedad, insomnio y dificultad
para concentrarse. Adicionalmente, asocia episodios frecuentes de
comportamiento agresivo. Posterior a evaluación neurológica, que
incluyó investigación bioquímica, imagenológica y física, no se le
encontró un trastorno orgánico.

Se le inició terapia con Olanzapina a 10 mg/día con lo que la
paciente rápidamente mejoró su sintomatología. Cuatro meses
después, la paciente comienza a padecer de movimientos
involuntarios ligeros en la lengua y mandíbula, los cuales fueron
empeorando progresivamente por año y medio. En el 2002, es
admitida al hospital por fuertes movimientos involuntarios de la
lengua y mandíbula además de movimientos tipo corea en
miembros superiores.

Posterior a otra evaluación neurológica extensiva, es diagnosticada
con disquinesia tardía inducida por medicamento. Se cambió su
tratamiento a lorazepam además de administrarle vitamina E.
REACCIONES TIPO D
Delayed
Carcinogénesis
Aparición
retrasada
Teratogénesis
Poco comunes
Teratogénesis
• Talidomida
• DES
Transf. maligna
• Trasplantados
• Ciclofosfamida
• Triazicona
Defectos
reproductivos
• DES

Neonato de término, 1 día de edad, es admitido a UCI por microtia. Es
el primer hijo de madre de 24 años con antecedente de uso de 10 mg
de isotretinoína por aproximadamente 24 meses. Adicionalmente,
reporta haber usado un DIU de cobre como método anticonceptivo
durante ese mismo tiempo.

Menciona historia de ciclos menstruales regulares. Dice haber
descontinuado el tratamiento con isotretinoína aproximadamente 5
semanas previo a la concepción del paciente. Reporta cuidado
prenatal normal y US de 10 y 20 semanas normales. No menciona
datos de importancia con respecto al parto.

TAC del hueso timpánico mostró atresia del CAE y dilatación de
ambos vestíbulos.
REACCIONES TIPO E
End of use
Ocurren pronto al cese de las drogas
Ejemplos:
• HTA rebote  clonidina
• Sd de abstinencia  opioides
• Insomnio y agitación  benzodiacepinas
• Isquemia miocárdica  beta bloqueadores
Scott, S., Thompson, J. (2014). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 15(5).
Edwards R., Aronson, J. (2000). Adverse drug reactions: definitions, diagnosis and management. The Lancet 356: 1255-1259.

Paciente femenina, 30 años, conocida asmática en control con
salbutamol y beclometasona, quien consulta al SEM con un
aumento rápido y progresivo de la disnea, tos, sibilancias y
opresión torácica. Posteriormente refiere que su ella ha notado un
aumento en su sintomatología desde hace 3 meses y que
presentan síntomas continuos y alteraciones en sus actividades
normales de la vida diaria por lo que posteriormente al manejo
de su crisis de asma, se le agrega prednisona (1mg/kg) por 3
semanas.

Paciente no fue informada de precauciones y después de 3
semanas, dejó de tomar la prednisona e inició con cansancio,
dolores articulares y debilidad
30 mg de
hidrocortisona/día VO
por >2 semanas
Síntomas: cansancio,
hipotensión arterial,
dolores articulares,
pérdida de peso
MANEJO: suspender
de forma gradual
Arango, C., Campuzano, G., Latorre, G. (2009). Pruebas
dinámicas en endocrinología: insuficiencia adrenal. Medicina
& Laboratorio, 15 (5-6): 211-232.
REACCIONES TIPO F

Comunes

Pueden ser dosis dependientes

Usualmente causadas por interacciones con otras drogas.
Ejemplos:

Inefectividad

Resistencia de un micro organismo o tumor a la acción de la droga

Tolerancia

Taquifilaxia

Paciente masculino de 47 años de edad con diagnóstico de
cáncer de páncreas y metástasis hepáticas que presenta
dolor refractario en hipocondrio derecho.

El paciente recibía como tratamiento hospitalario para el
dolor:

Fentanilo transdérmico 25g/hora cada 72 h

Morfina comprimidos de liberación normal 10 mg PRN (precisaba
6-7 /24 h)

Paracetamol 1 g/8 h

Prednisona 30mg/4h

El dolor no resolvía  Falla

Ajustar dosis + oxicodona.

El tratamiento definitivo fue: Oxicodona 80 mg/8 h, Fentanilo 50g/72 h,
Paracetamol 1 gr/8 h, Prednisona 50mg/24 h por la mañana y rifampicina
300 en desayuno.
Conclusiones

Puesto que en medicina se usan gran cantidad de sustancias con
fines diagnósticos o terapéuticos y estas eventualmente pueden
ocasionar una RAM, es esencial que el médico conozca sobre este
tema.

Existe una serie de conceptos importantes sobre el tema que en
muchas ocasiones son mal empleados en la práctica clínica, por lo
tanto es importante estar familiarizado con estos para poder
describir adecuadamente lo que sucede con el paciente y la
sustancia en cuestión utilizando una terminología reconocida
internacionalmente.
Conclusiones

El diagnóstico de RAM en ocasiones es difícil, pero se debe tomar
en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico diferencial de una
patología y en caso de encontrar causalidad es importante
clasificar el tipo de RAM para comunicarlo a la autoridad sanitaria
correspondiente. Algunas veces esto no es posible.

Hasta la fecha se han establecido 6 tipos de RAM, cada una con
características propias con respecto a incidencia, severidad,
morbimortalidad asociada y con una estrategia de manejo en
particular que es importante conocer.
MUCHAS GRACIAS!
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