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Screnning en Cáncer de
Pulmón
Daniel Downey
Hospital Español de Bs. As.
42º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria
Mar del Plata, Octubre 2014
Declaración de intereses
Investigación para
la industria
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Empleado/a
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Consultor/a
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Board
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Epidemiología
 Cáncer de pulmón es la ppal. causa de muerte por cáncer.
 Causa tantas muertes como Ca. de mama, próstata, colon y páncreas juntos.
 160.000 muertes y 228.000 nuevos casos en EEUU en 2013.
 94 millones de fumadores y ex fumadores presentan riesgo elevado de desarrollar la enfermedad.
 Sobrevida a los 5 años 16%.
 Diagnóstico tardío: 40 % estadío IV
30 % estadío III
JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22
Ann Intern med 2014;160:311-320
1) Primeros estudios con Rx y esputos mostraron: Aumento leve en el nº de casos
diagnosticados tempranamente.
2) Dx. en estadíos más tempranos
3) No reducción en el nº de casos de Ca. avanzado
4) No reducción en la mortalidad
 Tockman MS. Survival and mortality from lung cancer in a screened population. Chest. 1986;89(4 suppl):
324S-325S.
 Brett GZ. The value of lung cancer detection by six-monthly chest radiographs. Thorax. 1968;23 (4):414-420.
 Tockman MS, Mulshine JL. Sputum screening by quantitative microscopy: a new dawn for detection of lung
cancer? Mayo Clin Proc. 1997;72(8):788-790.
 Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, Taylor WF, Miller WE,Muhm JR. Lung cancer screening: theMayo
program. J Occup Med. 1986;28(8):746-750
• Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer
MortalityThe Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian
(PLCO) Randomized Trial FRE
•
•
E
• 13 años de seguimiento
• 1213 muertes x Ca. de pulmón en grupo Rx. anual x 4
• 1230 muertes c Ca. de pulmón en grupo en usual care
Conclusion Annual screening with chest radiograph did not
reduce lung cancer mortality compared with usual care.
JAMA. 2011;306(17):1865-1873
JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22
• Agosto 2002- Abril 2004
• Screening Agosto 2002- Septiembre 2007
• LDCT o Rx. Tórax 1 vez x año x 3 años consecutivos.
• Seguimiento hasta Diciembre 2009
• 55-74 años
• Al menos 30 pack/years
• Abandono hace menos de 15 años
• Excluyó:
–
–
–
–
Cancer conocido
Hemoptisis
Pérdida de peso
TAC menos de 1 año atrás
End Points
Primario
Mortalidad
específica por
cáncer
Secundarios
Mortalidad por
cualquier causa
Prevalencia,
incidencia
Rendimiento
del test de
screening
Utilización de
recursos, costoefectividad
N Engl J Med 2011;365:395-409
Definiciones
• Hallazgo +
Nódulo > de 4 mm no calcificado
• Hallazgo –
Ningún hallazgo significativo o
Hallazgo significativo no relacionado al cáncer
N Engl J Med 2011;365:395-409
Resultados
Incidencia de Cáncer:
Grupo TC: 645 x 100.000 personas /año (1060 cáncer)
Grupo Rx: 572 x 100.00 personas /año (941 cáncer)
Muerte por Cáncer:
Grupo TC: 247 x 100.000 personas /año (356 muertes)
Grupo Rx: 309 x 100.00 personas /año (443 muertes)
Reducción relativa en mortalidad x Cáncer
del 20 % en el grupo TC
N Engl J Med 2011;365:395-409
75126
18146
73470 5043
Grupo LDCT el 24.2 % tuvo hallazgos +
Grupo Rx. el 6.9% tuvo hallazgos +
N Engl J Med 2011;365:395-409
De todos los resultados + en el grupo LDCT el 96.4 % fueron falsos +.
De todos los resultados + en le grupo Rx. el 94.5 % fueron falsos +.
N Engl J Med 2011;365:395-409
N Engl J Med 2011;365:395-409
Limitaciones
•
•
•
•
Estudio RCT con “voluntarios sanos”, no de la práctica real.
10 % > de 70 años.
Calidad de los tomógrafos.
El NLST fue conducido en instituciones expertas en radiología,
cx. torácica y oncología.
• El screening se limitó a tres rondas de LDCT.
N Engl J Med 2011;365:395-409
Screnning en Cáncer de Pulmón
Riesgos
Beneficios
Screnning en Cáncer de Pulmón
Riesgos
•
•
•
•
•
•
•
Falsos +
Sobrediagnóstico
Ansiedad
Estudios innecesarios
Exposición radiógena
Aumento de costos
Complicaciones por las maniobras diagnósticas del seguimiento de los
hallazgos
JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012
Screnning en Cáncer de Pulmón
• Falsos +
 NLST tuvo 96.4 % de falsos + en el grupo TC.
 El riesgo acumulativo de falsos + en 2 años seguidos de screening
fue del 33%.
 Los falsos + requieren de estudios y seguimiento.
 Al 7 % de los pacientes con falsos + se los someterá a estudios
invasivos
JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012
Complicaciones de los procedimientos
diagnósticos
• Fcia. de complicaciones mayores fue de 33 x 10.000 en LDCT y 10
x 10.000 en grupo Rx.
• Riesgo de muerte a los 60 días de procedimientos dx. por
nódulos benignos fue de 4.1 x 10.000 y riesgo de complicaciones
mayores fue de 4.5 x 10.000 en el grupo LDCT . En el grupo Rx.
Fue de 1.1 y 1.5 x 10.000 respectivamente.
N Engl J Med 2011;365:395-409
Dosis de radiación en exámenes de rayos X y TAC
Procedimiento:
Tórax:
Tomografía Axial
Computarizada
Dosis aproximada de
radiación efectiva
7 mSv
Comparable con la
radiación natural
durante:
2 años
Riesgo adicional de
cáncer debido al
examen:
Bajo
(1 en 1.000 a 1 en 10.000)
Tomografía Axial
Computarizada de baja
dosis
1.5 mSv
Radiografía de Tórax
0.1 mSv
6 meses
Muy Bajo
(1 en 10.000 a 1 en 100.000)
10 días
Mínimo
(1 en 100.000 a 1 en 1.000.000)
PET/TC
Radiación natural
25 mSv
8 años
Moderado
(1 en500 a 1en 1000)
2/3 mSv x año
2014 Radiological Society of North America
Por qué NO
• Alto porcentaje de falsos + (> 90%).
• Sobrediagnóstico (detección de Ca. que nunca se volverán sintomáticos o
que no cambiarán la expectativa de vida si no son tratados): 10 % ??
• Aumento de costos por los falsos + y su seguimiento posterior.
• Se necesitan 320 TC para prevenir una muerte por Ca. de pulmón.
• Se evitaron sólo 87 muertes sobre 26.722 pacientes en el grupo TC ,
443 (2.06%) muertes en el grupo Rx. vs. 356 (1.75%) en el grupo TC)
JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22
JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012
Por qué NO
.
• Riesgo de muerte por screening? Muertes ocurridas dentro de 2
meses de un hallazgo diagnóstico:8/10.000 (TAC) vs 5/10.000 (RxTx)
• 1.2% de paciente falsos + se realizo FBC/PAAF y en 0.7% alguna Cx.
• Efecto de la radiación.
• Ansiedad
• Efectos sobre cesación tabáquica??
Ann Intern med 2014;160:330-338
JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22
Por qué NO
• Costos
• Se necesitan 320 TC para prevenir una muerte por Ca. de pulmón.
• En EEUU, LDCT U$ 300. Población de riesgo: 7 millones. Costo
anual de screening U$ 2.1 billones.
• El gasto que implica un falso + (1.750.000) se calcula en U$ 1.000,
de acuerdo a datos del NLTS el costo de estudiar a los falsos + de 7
millones de individuos sería de U$ 1.70 billones.
JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22
JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012
Screening for lung cancer (Review)
9 estudios controlados de screening con esputo, Rx y TAC
453.965 sujetos
• La evidencia actual sugiere que el screening anual con Rx . no
reduce la mortalidad de Cáncer de pulmón y no debe ser
recomendad en la práctica diaria.
• El estudio NLST demostró una reducción significativa de la
mortalidad por Ca. de pulmón en población de riesgo en el
grupo seguido por LDCT.
• Pero se necesitan más datos acerca de si el screening es
costo/efectivo antes de recomendarlo como programa a gran
escala.
The Cochrane Library 2013, Issue 6
Screening for lung cancer (Review)
• Por ahora el médico debe discutir con el paciente de alto
riesgo los beneficios y potenciales daños del screening.
• Se debe realizar el screening en un medio con adecuada
experiencia en interpretar los hallazgos y en el manejo de
nódulo pulmonar y Cáncer de pulmón.
• Se necesitan más estudios antes de recomendar screening en
pacientes con menos de 30 paq/año de carga tabáquica.
The Cochrane Library 2013, Issue 6
JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012
Preguntas
•
Es útil para otras poblaciones de riesgo?
•
Son screenings menos o más frecuentes igualmente
efectivos?
•
Cuánto tiempo debe durar el screening?
•
Qué pasaría si se usan otros criterios para definir un
screening positivo?. Por ej. Nódulo de > tamaño.
•
Cuál es el riesgo de la radiación?
N Engl J Med 2011;365:395-409
Conclusiones
• La reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón por screening
sistemático debe ser sopesada sobre los probables daños y
aumento de los costos que implica el sobrediagnóstico y los falsos +
de esta práctica.
• El screening de Ca. de pulmón con LDCT debe ser parte de un
programa estandarizado y consensuado por el equipo médico y no
debe ser realizado en forma aislada.
• El screening de Ca. de pulmón en pacientes de alto riesgo podría
ser llevada a la práctica en un escenario en que los beneficios
superen a los daños relacionados con esta práctica.
• Sin embargo existe hoy incertidumbre en como trasladar esta
conclusión a la práctica clínica.
JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22
Smoking cessation counseling remains a high priority for clinical attention in
discussions with current smokers, who should be informed of their continuing risk of
lung cancer.
Screening should not be viewed as an alternative to smoking cessation.
CA Cancer J Clin. 2013 ; 63(2): 107–117. doi:10.3322/caac.21172
Gracias por su
atención!!
Screnning en Cáncer de Pulmón
• Falsos –
 Hasta el 25 %
 90 % en pacientes con enfermedades pulmonares
subyacentes.
 Opacidades sutiles en vidrio esmerilado y que se superponen
a estructuras normales
Radiology 2002;225:673-683
Exposición Radiógena
• Se calcula que cada participante del NLST recibió 8
mSv en 3 años y usando modelos predictivos se
estima que morirá una persona por cáncer por
radiación cada 2.500 screeneadas que se manifestará
en 10/20 años.
• Estudios preeliminares sugieren que los riesgos del
screening serían mayores que los beneficios en
individuos menores de 42 años y no fumadores.
JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22
J Med Screen 2008;15:153–158