Download varianza es -"los datos"

LA TERAPIA
COGNITIVOCONDUCTUAL EN
ACCIÓN
Luis Eduardo Peña
•Psicólogo Clínico
•Universidad de Michigan
•Universidad de Londres
DEFINICIÓN DE LA TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Es un enfoque metodológico que conceptualiza y
trata el comportamiento con base en las premisas
del método científico:
i.Énfasis en el estudio objetivo de la conducta
i.Observación y medición sistemáticas del comportamiento
i.Aislamiento de las variables que determinan el comportamiento
i.Definición operacional de los conceptos a ser estudiados
Énfasis en el control experimental
EFICACIA DE LA TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
a.La terapia cognitivo-conductual ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de los
principales trastornos psiquiátricos, tanto en niños
como en adolescentes y adultos
Su eficacia es comparable o incluso superior a la
obtenida por los tratamientos farmacológicos,
especialmente en el tratamiento de los trastornos
de ansiedad, la depresión unipolar, el insomnio y
la bulimia nerviosa
CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
a.Es breve: 15-20 sesiones, una sesión por semana
a.Se centra en el presente de la persona y no en su pasado
a.Se elabora un plan de trabajo conjuntamente con el paciente, con metas
específicas y ajustado a sus necesidades particulares
a.Se le proporciona al paciente herramientas específicas que le permitan
manejar más adecuadamente aquellos aspectos de su vida para los cuales
ha buscado ayuda profesional.
a.La terapia cognitivo-conductual Se puede combinar con los tratamientos
psicofarmacológicos que el paciente esté recibiendo, aumentando su
eficacia, facilitando su descontinuación y disminuyendo las recaídas
La terapia cognitivo-conductual también se puede administrar en grupos
pequeños
LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
INTRODUCCIÓN (1)
a.La ansiedad y el miedo son emociones
que han evolucionado a lo largo de la
historia y que son necesarias para la
supervivencia de los seres vivos
Experimentamos ansiedad o miedo cuando
nos vemos enfrentados a una amenaza o
un peligro futuro o inmediato
INTRODUCCIÓN (2)
a.Cuando la ansiedad o el miedo se
presentan ante situaciones que no son
peligrosas, cuando son demasiado
intensos y/o frecuentes y cuando
interfieren significativamente con la
vida de quien lo sufre se constituyen
en un trastorno de ansiedad
INTRODUCCIÓN (3)
a.Los trastornos de ansiedad representan el
principal problema psicológico en niños y
adultos
a.33% de adultos y 10% de niños y adolescentes
han experimentado un trastorno de ansiedad
en algún momento de la vida
a.Afectan significativamente las vidas de
quienes los padecen
INTRODUCCIÓN (4)
a.Los trastornos de ansiedad no son diagnosticados ni
tratados oportunamente
a.En los últimos años se han producido grandes
avances en su conceptualización y tratamiento
a.Su eficacia ha sido demostrada en numerosos
estudios clínicos controlados y corroborada en
diferentes meta-análisis (EJ, Hofmann & Smith, 2008;
Norton & Price, 2007)
CLASIFICACIÓN DE LOS TA
Trastorno de
pánico
a.Agorafobia
a.Fobia social
a.Fobias
específicas
a.Ansiedad de
separación
a.Mutismo
selectivo
a.*Trastorno
obsesivocompulsivo
(TOC)
*Trastorno por
estrés posttraumático
*Ansiedad
centrada en la
salud
TRASTORNO DE ANSIEDAD
SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
INTRODUCCIÓN (1)
a.Interactuar con otras personas es una
tarea esencial para el desarrollo emocional,
social, académico y profesional del ser
humano.
La ansiedad social puede impedir que esta
tarea se lleve a cabo adecuadamente,
teniendo serias implicaciones para el
individuo.
INTRODUCCIÓN (2)
a.La ansiedad social está distribuida a lo largo
de un continuo.
Aunque todos en algún momento hemos
sentido ansiedad ante situaciones sociales, son
aquellos individuos que están al extremo de este
continuo quienes solicitan ayuda debido al
malestar que les genera y a la interferencia que
produce en algún aspecto de su vida.
DEFINICIÓN DE LA FOBIA
SOCIAL SEGÚN EL DSM5
a.El individuo teme a, o se pone ansioso por, o
evita las interacciones y situaciones sociales
que involucren la posibilidad de ser examinado.
a.Éstas incluyen interacciones sociales como el
conocer nuevas personas, situaciones en las
que el individuo pueda ser observado
comiendo o bebiendo algo, y situaciones en las
cuales el individuo deba realizar algo ante un
público.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SEGÚN EL DSM-5 (1)
a.Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales
en las que el individuo está expuesto al posible examen por
parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones
sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con
personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o
bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una
charla).
El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de
mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente
(es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en
rechazo o que ofenda a otras personas).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SEGÚN EL DSM-5 (2)
a.Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o
ansiedad.
a.Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o
ansiedad intensa.
a.El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza
real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
a.El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura
típicamente seis o más meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SEGÚN EL DSM-5 (3)
a.El miedo, la ansiedad o la evitación causa
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede
atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección
médica.
SÍNTOMAS DE LA FOBIA SOCIAL
a.Emocionales
a.Fisiológicos
a.Comportamentales
Cognitivos
SÍNTOMAS EMOCIONALES
a.Incomodidad
a.Vergüenza
a.Nerviosismo
Estos síntomas se experimentan cuando
están en situaciones sociales en donde son
el foco de la atención o de la evaluación
SÍNTOMAS FISIOLÓGICOS
Enrojecimiento
a.Temblor
Sudoración
SÍNTOMAS
COMPORTAMENTALES
Aislamiento social.
a.Evitación para interactuar o reunirse con otras
personas.
a.Reticencia a participar en situaciones en que
pueden ser observados por otros:
• Practicar un deporte.
• Comer o beber en público.
• Hablar en público.
• Tocar un instrumento musical.
SÍNTOMAS COGNITIVOS
a.Los individuos con fobia social creen que
los demás los evaluarán negativamente y
que los juzgarán como incompetentes,
poco atractivos y poco inteligentes.
a.Hipervigilancia de su desempeño.
TIPOS DE SITUACIONES TEMIDAS
a.Hablar en público.
a.Interactuar con figuras de autoridad.
a.Salir con personas del sexo opuesto.
a.Asistir a eventos sociales.
a.Presentar exámenes.
a.Comer o beber en frente de otros.
a.Escribir en frente de otros.
a.Orinar en baños públicos.
a.Actividades recreacionales en que son observados por otros.
CONSECUENCIAS DE LA
FOBIA SOCIAL
a.Restricciones
sociales,
laborales y
académicas.
a.Imposibilidad
para alcanzar
las metas
profesionales
deseadas.
a.Abuso o
dependencia
del alcohol
como
mecanismo
para reducir la
ansiedad
social.
Aumento en
suicidios e
intentos
suicidas.
DIFERENCIAS ENTRE
TIMIDEZ Y FOBIA SOCIAL
a.El grado de deterioro social y laboral en los sujetos con fobia social
tiende a ser mucho mayor que en aquellos sujetos considerados tímidos.
a.La timidez suele tener un comienzo más temprano que la fobia
social.
a.La fobia social es una condición crónica, mientras que la timidez
podría ocurrir en épocas tempranas de la vida y luego desaparecer.
La evitación tiende a asociarse mucho más con la fobia social que con
la timidez, y la gravedad de dicha evitación es mucho mayor en la fobia
social que en la timidez.
EPIDEMIOLOGÍA
a.La prevalencia de la fobia social
en los últimos 12 meses es de 8%.
La prevalencia de la fobia social a
lo largo de la vida es de 13%
(Kessler, 2005)
DISTRIBUCIÓN POR SEXO
La distribución de la fobia social entre los
sexos es de 60% de mujeres y 40% de
hombres.
a.Distribución equitativa en poblaciones
clínicas.
APARICIÓN Y CURSO
a.La edad promedio de aparición de
la fobia social es 13 años.
Su curso es crónico y continúa en la
edad adulta (American Psychiatric
Association, 2013).
COMORBILIDAD
a.La ansiedad social tiene una alta comorbilidad con
otros trastornos psiquiátricos.
a.Hasta 72% de pacientes tiene una comorbilidad con
otro trastorno:
• Trastorno depresivo mayor.
• Otro trastorno de ansiedad.
• Trastorno de personalidad evasiva.
• Trastorno dismorfofóbico corporal.
• Farmacodependencia.
• Déficit de atención con hiperactividad.
• Esquizofrenia.
ETIOLOGÍA DE LA FOBIA
SOCIAL
a.Factores
genéticos.
a.Interacción
parental.
Experiencias
traumáticas.
FACTORES GENÉTICOS
a.Diversos estudios han demostrado que existe
una predisposición genética a la fobia social.
a.30% de la varianza en este trastorno se debe
a dicha predisposición.
a.Esta predisposición genética se manifiesta
en:
• Mayor reactividad a los estímulos externos.
• Temperamento inhibido.
REACTIVIDAD A
ESTÍMULOS EXTERNOS
a.Individuos genéticamente
predispuestos a la fobia social presentan
una mayor reactividad fisiológica que a
su vez se traduce en una mayor
vulnerabilidad al condicionamiento.
El condicionamiento está implicado en el
desarrollo de la fobia social.
TEMPERAMENTO INHIBIDO
a.Inhibición conductual caracterizada por la
reticencia a interactuar con otros y retiro de lugares,
personas y objetos desconocidos.
a.Se traduce en irritabilidad, timidez, temor, cautela e
introversión.
a.Tasa cardiaca estable elevada, aumento en tasa
cardiaca ante estresores, leves y aumento en la
concentración de cortisol salival.
INTERACCIÓN PARENTAL
a.Altos niveles de rechazo y crítica de los padres.
a.Sobreprotección parental que le impide al
niño/adolescente un adecuado desarrollo del control
del entorno.
Modelamiento de creencias sobre lo peligroso que es el
mundo y sobre la excesiva importancia atribuida a la
apariencia personal y las opiniones de otros.
EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS
a.Fracasar en una
presentación en
clase.
a.Ser víctima de las
burlas y bromas de
compañeros.
a.Ser rechazado
sentimentalmente
de manera
abrupta y
humillante.
FACTORES DE
MANTENIMIENTO
a.Creencias irracionales.
Evitación de situaciones
sociales.
CREENCIAS
IRRACIONALES (1)
a.El problema central de quienes padecen del trastorno de
ansiedad social causar una impresión favorable en otros
asociado a la imposibilidad de lograrlo.
a.Estos individuos creen que su comportamiento
inevitablemente generará rechazo en otros y que serán
evaluados negativamente.
Estas creencias son desencadenadas por situaciones
sociales evaluativas resultando en autoafirmaciones
negativas y en preocupaciones sobre su desempeño social.
CREENCIAS
IRRACIONALES (2)
a.Dichas preocupaciones sobre el desempeño social provocan a
su vez reacciones fisiológicas y conductuales de ansiedad.
a.Reacciones fisiológicas tales como taquicardia, enrojecimiento
y sudoración son interpretadas como evidencias de un mal
desempeño social, aumentando aún más la ansiedad.
a.La atención se dirige a los pensamientos negativos, a las
reacciones fisiológicas y a aquellas señales que indican que está
siendo evaluado negativamente.
a.Este cambio en la atención interfiere con un desempeño social
satisfactorio, confirmando los temores del individuo que padece
trastorno de ansiedad social y aumentando su ansiedad.
EVITACIÓN DE
SITUACIONES SOCIALES
a.El individuo que sufre de trastorno de ansiedad social tiende
a evitar las situaciones sociales temidas debido a la ansiedad
que ellas le generan.
Esto le impide darse cuenta que el aparente peligro que
percibe en ellas no es real.
TRATAMIENTOS BASADOS
EN LA EVIDENCIA
TIPOS DE TRATAMIENTO
a.Tratamientos
psicológicos
a.Tratamientos
farmacológicos
TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS
CARACTERÍSTICAS
a.Sustentados por estudios científicos.
a.Se centran en el presente y no en el pasado.
a.Son breves.
a.Tienen objetivos específicos.
a.El terapeuta proporciona al paciente herramientas concretas para manejar su
fobia social.
Participación activa y retroalimentación continua del terapeuta.
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
a.Psicoeducación.
a.Componente motivacional.
a.Reestructuración de pensamientos.
a.Exposición a estímulos internos.
Exposición a situaciones sociales temidas.
PSICOEDUCACIÓN (1)
a.Se ofrece al
paciente una
explicación sobre su
trastorno de
ansiedad, sus causas,
los factores que lo
mantienen y su
tratamiento.
Se le explica la estructura de las
sesiones, el número de sesiones
que requerirá el tratamiento, la
frecuencia de las sesiones, las
tareas que deberá realizar entre
cada sesión, y los derechos y
obligaciones del paciente y del
terapeuta.
PSICOEDUCACIÓN (2)
a.Se le ofrece al
paciente una
explicación sobre la
naturaleza y el origen
de la ansiedad,
enfatizando el rol que
juega en la
supervivencia del ser
humano.
a.Se le
explica la
diferencia
entre
ansiedad
adaptativa y
patológica.
Se le informa sobre la
prevalencia de la
ansiedad social con el
fin de normalizar su
experiencia y para
que no se sienta solo
en relación a su
trastorno.
PSICOEDUCACIÓN (3)
a.Se le ofrece al paciente una
explicación sobre los 3 componentes
de la ansiedad y la forma en que se
retroalimentan recíprocamente:
• Cognitivo o mental (“lo que pienso”).
• Fisiológico o físico (“lo que siento en mi cuerpo”).
• Comportamental o conductual (“lo que hago o
dejo de hacer”).
La
psicoeducación
facilita la adhesión
del paciente al
tratamiento y
fortalece su
compromiso con
la terapia.
COMPONENTE
MOTIVACIONAL
a.Orientado a aumentar la motivación
y el compromiso del paciente con el
tratamiento.
Muchos pacientes se sienten
ambivalentes con respecto a iniciar
tratamiento.
PROCEDIMIENTO
a.Identificación de
ventajas y
desventajas de
iniciar tratamiento.
a.Identificación de
Ventajas y
desventajas de no
recibir tratamiento.
REESTRUCTURACIÓN DE
PENSAMIENTOS
a.Procedimiento mediante el cual se modifican las
creencias, pensamientos y suposiciones erróneas
que tiene el individuo que padece de fobia social :
i.Rechazo
i.Evaluación negativa
i.Vergüenza
PROCEDIMIENTO
a.Identificación
de situación
ansiógena
a.Pensamiento
equilibrado
a.Pensamiento
ansiógeno
a.Evidencias a
favor del
pensamiento
ansiógeno
a.Probabilidad
real
a.Evidencias en
contra del
pensamiento
ansiógeno
EXPOSICIÓN EN VIVO A
SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS
a.Componente más importante del
tratamiento.
Enfrentamiento gradual y sistemático a los
estímulos ansiógenos, con el fin de que el
paciente aprenda que las situaciones
temidas y evitadas no son realmente
peligrosas.
PROCEDIMIENTO
a.Elaboración de jerarquía
de situaciones ansiógenas.
Exposición gradual a cada
situación determinada por
el grado de dificultad que
aparezca en la jerarquía de
situaciones ansiógenas.
EJEMPLO DE JERARQUÍA DE
PACIENTE QUE TEME SALIR CON
NIÑAS ATRACTIVAS
a.Iniciar conversación con niña conocida
a.Iniciar conversación con niña desconocida
a.Llamar por teléfono a niña desconocida
a.Invitar a salir a niña desconocida
TRATAMIENTOS
FARMACOLÓGICOS
a.Los antidepresivos pertenecientes a las familias de los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y a los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y de norepinefrina (ISRSN)
son los psicofármacos de primera línea para el tratamiento de la fobia
social.
•Paroxetina (Paxan)
•Sertralina (Zoloft)
•Fluoxetina (Prozac)
a.Los ansiolíticos pueden ser utilizados como coayuvantes
•Clonazepam (Rivotril)
•Alprazolam (Xanax)
Betabloqueadores, pueden ser utilizados para la disminución del temblor
•Propanolol (Inderal)
CONCLUSIONES (1)
a.Existen dos alternativas terapéuticas con
evidencia científica para el tratamiento
de la fobia social.
La elección del tratamiento dependerá de
la preferencia del paciente y de su familia,
de la disponibilidad de recursos y de la
preferencia y entrenamiento del
terapeuta.
CONCLUSIONES (2)
a.El tratamiento cognitivo-conductual
es el tratamiento psicológico de
primera línea para la fobia social.
Los ISRS representan el tratamiento
farmacológico de primera línea para
la fobia social.
CONCLUSIONES (3)
a.Dadas ciertas limitaciones de los medicamentos y el
mayor sustento científico de la terapia cognitivoconductual , ésta debe ser el tratamiento de primera
línea para la fobia social (Ordahl & others, 2016) .
a.Si el paciente no responde en corto tiempo debe
utilizarse una alternativa farmacológica.
La combinación de ambos tratamientos no es
recomendable, excepto en aquellos casos en que el
trastorno es muy severo y los síntomas del paciente
interfieren con la terapia psicológica.