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HISTORIA CLÍNICA
 Documento médico-legal que surge del contacto entre
el profesional de la salud y el paciente donde se recoge
la información necesaria para la correcta atención a los
pacientes.
 Documento válido desde el punto de vista clínico y
legal, que recoge información de tipo asistencial,
preventivo y social. Importante reiterar el valor legal.
HISTORIA CLÍNICA
 “es el arma básica del médico”
 “es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”
 “el camino del progreso de la medicina está empedrado
de historias clínicas”
 “documento fundamental y elemental del saber
médico”
HISTORIA CLÍNICA
 Se origina con el primer episodio de enfermedad o
control de salud en el que se atiende al paciente
HISTORIA CLÍNICA
 Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica.
No especifica a quien pertenece la historia clínica.
“El derecho el acceso del paciente a la documentación de la historia
clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas
a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés
terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas”
HISTORIA CLÍNICA
 El paciente tiene derecho a la comunicación o entrega,
a petición del interesado, de un ejemplar de su historia
clínica o de determinados datos contenidos en la
misma, sin perjuicio de la obligación de su
conservación en el centro sanitario.
 El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda
la información relacionada con su proceso y con su
estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas
que colaboren con el sistema público
HISTORIA CLÍNICA
 El acceso a la historia clínica sin autorización, en
perjuicio de un tercero, está tipificado como delito
grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente
el profesional que revele o divulgue datos de la historia
clínica será castigado con las mismas penas.
 La historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso
de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus
documentos no pueden ser alterados, falseados ni
simulados, lo cual constituiría un delito de falsedad
documental que está penado por el mismo cuerpo
legal.
HISTORIA CLÍNICA. Caracteristicas
 Confidencialidad
 Seguridad
 Disponibilidad
 Única
 Legible
CONFIDENCIALIDAD
 Derecho a la intimidad.
- Derecho fundamental, ligado a la dignidad de la persona y que el
paciente puede preservar hasta donde el crea necesario
 Confianza.
- Necesaria para que el paciente explique lo que le pasa. Somos
confidentes y estamos obligados a guardar el secreto profesional.
 Lealtad.
- Nos obliga a respetar su intimidad y su autonomía.
REDACCIÓN HISTORIA CLÍNICA
1.
2.
3.
4.
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7.
Encabezamiento
Antecedentes
Estado actual
Curso de la enfermedad
Terminación
Necropsia
Epicrisis
HISTORIA CLÍNICA
1.
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5.
6.
7.
8.
Datos de filiación
Motivo de ingreso
Anamnesis actual
Antecedentes personales y hábitos
Antecedentes familiares
Anamnesis por aparatos
Exploración física
Pruebas complementarias
HISTORIA EN EL ABDOMEN AGUDO
Nombre del enfermo……… Sexo………. Edad……….
2. Dirección
3. Fecha y hora del reconocimiento
1.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL - I
Hora exacta del comienzo
1.
1.
Forma del comienzo: Agudo o Gradual
2. Dolor
1. Localización al principio
2. ¿Ha cambiado de sitio?
3. Carácter
4. ¿Se irriadia a algún sitio?
5. ¿Dolor al orinar?
6. ¿Otro episodio similar anterior?
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL - II
Vómitos
3.
1.
2.
3.
Náuseas y anorexia
Deposiciones
4.
5.
1.
2.
Frecuente o con sensación de quemazón
1.
Menstruación
1.
2.
8.
¿Depone con regularidad? ¿Cuándo hizo la última deposición?
¿Diarrea? ¿Sangre en las heces?
Orina
6.
7.
¿Antes, al mismo tiempo u horas después del dolor?
Frecuencia
Carácter de las materias vomitadas
Fecha exacta de la última regla
¿El último periodo fue más o menos? ¿Con dolor o sin él?
Síntomas torácicos
HISTORIA ANTERIOR
¿Ha tenido antes alguna enfermedad grave?
Medicaciones que toma
Alergias
Trastornos de la coagulación
Trastornos digestivos
1.
2.
3.
4.
5.
1.
6.
7.
8.
9.
Si los tiene, ¿cuánto tiempo después de las comidas aparece
el dolor?
¿Hematuria? ¿Melenas?
¿Ictericia?
¿Pérdida de peso?
¿Hematemesis?
ESTADO ACTUAL - I
1.
2.
3.
4.
5.
Pulso
Tensión arterial
Respiración y Temperatura
Aspecto general
Abdomen
1.
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4.
6.
7.
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9.
10.
Dolor. Dolor a la presión.
Defensa muscular
Meteorismo
Hiperestesia cutánea
Movimientos al respirar
Tumor o Hernia externa
Líquido libre
Matidez hepática
Pruebas de la rotación del muslo
ESTADO ACTUAL - II
11. Auscultación del abdomen
12. Tacto rectal
13. Exploración del tórax
14. Análisis de orina y sangre
15. Flujo vaginal. Exploración bimanual
16. Radiología, ecografía y TAC.