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Dr. Álvaro Aravena M.
Msc(c) Mental Health policy and services. U. Nova Lisboa
19 de Junio 2014
Contexto mayor: la reforma psiquiátrica
• Surgimiento de antipsicóticos
• Post II Guerra mundial: derechos civiles e individuales
• Declaración universal de los derechos humanos
• Sociedad mas igualitaria y equitativa
• Estado de Bienestar
• Superación del modelo asilar: desinstitucionalización
Contexto Latino-Americano
• Declaración de Caracas 1990
– Convocada por OPS/OMS
– Se concluye:
• Necesidad de reestructuración de la atención psiquiátrica
• Atención ligada a la APS, y a sistemas locales de salud
• Revisión crítica del rol hegemónico de los hospitales
psiquiátricos
• Énfasis en los DDHH
• Propendencia a la permanencia del sujeto en el medio
comunitario
• Necesidad de legislar para asegurar el cumplimiento de lo
anterior
Proceso en Chile
• 1990  retorno a la democracia
– Cambio en el énfasis en las políticas de salud, tanto en
lo publico como en lo privado
– Reforzamiento de los servicios de salud
• Aumento inversión e infraestructura y presupuestos
operacionales
• Aumento competencias técnicas de los equipos
• Coordinación de las redes de salud
• Mayor
sensibilidad
hacia
psicosociales de la salud
determinantes
Proceso en Chile
• Constitución de la Unidad de Salud Mental del MINSAL
– Red nacional de encargados de Salud Mental, con
representación en las direcciones de servicios de salud
– Apoyo político para proyectos de salud mental
• Surgimiento de 4 programas nacionales:
–
–
–
–
Inclusión de la SM en APS
PRAIS
COSAM
Prevención de alcohol y drogas
Proceso en Chile
• 1993 Primer documento que explicita una
política de salud mental nacional
• “Plan Nacional de Salud Mental”
• “…Con este Plan se explicita la necesidad de implementar un
modelo de atención ambulatorio comunitario, toda vez que
la evidencia muestra que es un modelo de atención más
equitativo, que busca terminar con la discriminación,
exclusión y estigmatización del enfermo mental. Así, el Plan
reconoce que la atención integral en salud mental
comprende desde intervenciones promocionales de carácter
intersectorial con un rol protagónico de la comunidad en la
creación de entornos que favorezcan el bienes y la calidad de
vida de sus ciudadanos y disminuyan los factores de riesgo
psicosocial, hasta el derecho de acceso a intervenciones de
carácter preventivo (primario, secundario y terciario)
dirigidas a la detección precoz, el diagnóstico oportuno, el
tratamiento temprano y la rehabilitación e inserción social de
la persona con enfermedad mental…”
Norma técnica COSAM. MINSAL… respecto “Plan nacional de Salud Mental”
• “Una de las principales estrategias desarrolladas
a partir del Plan ha sido el despliegue de una red
de servicios basada en la satisfacción de las
necesidades de los usuarios, respondiendo al
desafío de ampliar la cobertura de atención
ambulatoria y mejorar el acceso, oportunidad y
calidad de las prestaciones, en todos los niveles
de atención y en forma transversal a los servicios
asistenciales previstos para la salud general de
las personas”
Norma técnica COSAM. MINSAL… respecto “Plan nacional de Salud Mental”
• Salud
• Mental
• Comunitaria
“La salud es un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de
enfermedad o dolencia”
Organización Mundial de la Salud. 1948
• Salud
– “La capacidad de adaptarse y autogestionarse cuando la vida enfrenta a las
personas con desafíos físicos, emocionales y sociales”
» (Huber et al., 2011; Jonfer-Verwey institute, 2013)
• Salud Mental
– “Ausencia de enfermedad mental” ?
– Un conjunto de capacidades neurológicas, cognitivas, emocionales y sociales, que
las personas necesitan para:
•
•
•
•
•
•
Mejorar su bienestar
Desarrollarse así mismos
Crear relaciones satisfactorias y respetuosas tanto social como íntimamente
Trabajar Productiva y fructíferamente
Hacer frente a las adversidades y los cambios de la vida
Reducir el riesgo de problemas serios y enfermedad
» Nijmegen Maastricht Prevention Research Centre
– Salud Mental  Capital Mental
¿Qué significa “comunidad”?
Comunidad: “Toda las personas que viven en
una localidad específica”
Reflejan la visión de que los servicios de salud mental son mejor
organizados para todas las personas que lo necesiten en un territorio
específico.
What’s community mental health? . Thornicroft G.
Cuidados comunitarios…
• “En esencia cuidados comunitarios significan…
cerca del hogar”
• Su desarrollo Histórico ha sido en 4 vías
1. Cuidado fuera de grandes Instituciones
2. Servicios profesionales entregados fuera de los
hospitales
3. Cuidados por la Comunidad
4. Normalización en la vida cotidiana
Thornicroft y Tansella. Better Mental Health
…Salud mental comunitaria
G.F. Rehin & F.M. Martin (1963)
Cualquier esquema dirigido a proveer cuidados y tratamiento extramuro…para facilitar la
detección temprana de la enfermedad mental o su recaída y este tratamiento sobre una base
informal, para proveer algunos servicios sociales en la comunidad para apoyo o seguimiento
Cuidado Ambulatorio /Prevención
M. Sabshin (1966)
La utilización de técnicas, métodos, y teorías de la psiquiatría social, así como de otras ciencia
del comportamiento para investigar y encontrar las necesidades, de una población funcional o
geográficamente definida en un periodo de tiempo, y haciendo feed-back de esa información
para modificar el cuerpo central de la salud mental social y otras ciencias del comportamiento y
del conocimiento.
Evaluación de necesidades/Territorialidad
R. Freudenberg (1967)
La psiquiatría comunitaria asume que las personas con enfermedades mentales pueden ser mas
efectivamente ayudadas cuando están vinculadas con su familia, amigos, compañeros de trabajo
y la sociedad en general, y su objetivo es proveer prevención, tratamiento y servicios de
rehabilitación para un distrito lo cual significa que las medidas terapéuticas van mas allá del
paciente individual
Rol de la comunidad/Prevención/Territorialidad
G. Serban (1977)
La psiquiatría comunitaria tiene tres aspectos: primero, un movimiento social, segundo, una
estrategia de provisión de servicios, enfatizando en la accesibilidad de los servicios y
aceptando la responsabilidad por las necesidades de salud mental de un población completa,
tercero, provisión del mejor cuidado clínico posible, con énfasis en las enfermedades
mentales mayores y el tratamiento fuera de las instituciones totales
DDHH/ Accesibilidad/Territorialidad/Niveles de
complejidad/Desinstitucionalización
D. Bennett (1978)
La psiquiatría comunitaria se preocupa no solo de las necesidades de salud mental del
paciente individual, si no de la población del distrito, no solo de aquellos definidos como
enfermos, también de aquellos que pueden estar contribuyendo al enfermar, y de aquellos
que la salud y el bienestar están en riesgo
Territorialidad/ Prevención/ Determinantes Sociales
M. Tansella (1986)
Un sistema de cuidados para una población definida basado sobre un servicio de salud
mental comprehensivo e integrado, lo cual incluye dispositivos ambulatorios, centros de
día y residenciales, servicio de hospedería, hogares protegidos, trabajos protegidos,
unidades de pacientes hospitalizados en hospitales generales, lo cual asegura, con un
equipo multi-profesional, el diagnóstico temprano, tratamiento adecuado, continuidad de
cuidados, soporte social, y enlace estrecho con otros servicios médicos y sociales,, en
particular con la atención primaria
G. Strathdee & G. Thornicroft (1997)
La red de servicios que ofrece continuidad de tratamiento, servicios residenciales, apoyo
social y ocupacional, y que ayuda a las personas con enfermedades mentales a recuperar
sus roles sociales normales
G. Thornicroft & M. Tansella (1999)
Un servicio de salud mental basado en la comunidad, es un que provee de un completo
rango de cuidados efectivos en salud mental para una población definida, y el cuál se
dedica a tratar y ayudar personas con trastornos mentales, en proporción a su
sufrimiento o distrés, en colaboración con otras agencias locales
…Comunitaria?
Equipo de Salud
Mental/Territorialidad/Accesibilidad/Desinstitucionalización/Integ
ración/Continuidad de cuidados/Soporte Social/Soporte
Ocupacional/ Comprehensividad/Niveles de
atención/Prevención/Recovery/Derechos Humanos
• El cierre de los hospitales psiquiátricos y la creación de recursos
alternativos en la comunidad se convierten pronto en el objetivo común
de todos los procesos de reforma psiquiátrica.
• Desinstitucionalización y consecuente encuentro con la comunidad que
plantea, más allá́ del inicial ingenuo optimismo, la necesidad de
desarrollar nuevas herramientas, desde la clínica a la prevención y a la
rehabilitación.
•
Lo que supone tres grandes desplazamientos que van a configurar el
modelo comunitario:
• 1) Del sujeto enfermo a la comunidad;
• 2) Del hospital a los centros comunitarios;
• 3) Del psiquiatra al equipo
Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teoría y práctica . Rev GPU 2007; 3; 1: 88-96
• El problema está en que con frecuencia hay “ausencia de la
comunidad” en las prácticas que se consideran comunitarias, pues
para que exista “ comunidad”, entendida como un territorio, con su
población, recursos y demandas, es preciso que el entramado
poblacional pueda participar, tenga acceso a las decisiones y
capacidad para involucrarse.
• Es preciso que la comunidad se convierta en sujeto sociológico que
gestiona o participa activamente en la administración de aspectos
fundamentales de las necesidades colectivas, atenta a la
potenciación de su capacidad, de su empowerment.
Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teoría y práctica . Rev GPU 2007; 3; 1: 88-96
Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención
•
El camino de los cuidados
HOSPITALIZADOS (0,5%)
Hospitalización
REFERIDOS (4%)
Referencia a SM
DETECTADOS x GP (10%)
Detección
ATENCION PRIMARIA (22%)
Reconocimiento
COMUNIDAD (25-35%)
GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.
La mezcla óptima de servicios…
…El problema…
Psychiatric
Hospital
IHosp. Treat.
General Hospital
Out-patient
Long-term
Community Mental Health Teams
Residential facilities
Primary Health Care
JM. Caldas de Almeida Lisbon 2014
Paso 3: Servicios de salud mental especializados
Contexto Altos Recursos
Paso 2: Equipos de salud mental para población Adulta
Contextos Recursos Medios
Paso 1: Salud Mental en atención primaria con soporte de especialistas
Contexto Bajos Recursos
Paso 3: Servicios de salud mental especializados
Servicios ambulatorios especializados
Tratamiento Asertivo Comunitario
Equipo domiciliario resolución de crisis
Sistema de hospedaje comunitario
Rehabilitación y trabajo protegido
Paso 2: Equipos de salud mental para población Adulta
Servicios salud mental ambulatorios
Equipos de salud mental comunitaria
Unidades de pacientes agudos en hospital general
Soporte residencial comunitario
Ocupación y trabajo
Paso 1: Salud Mental en atención primaria con soporte de especialistas
Tamizaje y evaluación por la APS
Tratamiento “hablado”
Tratamiento Farmacológico
Soporte por especialistas limitado a:
- Entrenamiento
- Consulta de casos complejos
- Evaluación y tratamiento de personas
hospitalizados
Principios de la Organización de
Servicios de Salud Mental
•
•
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•
•
•
•
•
Disponibilidad
Accesibilidad
Aceptabilidad
Integración
Sectorización
Continuidad de Cuidados
Comprehensividad
Basado en Evidencia
Respeto por los derechos humanos
Disponibilidad
• Los dispositivos y servicios, así como los
programas deben estar disponibles en cantidad
suficiente
• Disponibilidad también implica que los equipos
deben saber como tratar problemas de salud
mental, que los fármacos necesarios estén
disponibles acorde al nivel de complejidad, y que
existe disponibilidad de rango de servicios mas
que solo cuidado médico.
Accesibilidad
• Dispositivos de salud y los servicios deben ser
hechos accesible para todos sin discriminación
• Accesibilidad tiene cuatro dimensiones que se
sobreponen:
– No discriminación
– Accesibilidad física
– Accesibilidad económica
– Accesibilidad de la información
Integración
Integración en el sistema de salud general
– A nivel de atención primaria
– A nivel del hospital general
Aceptabilidad
• Todos los dispositivos de salud, bienes y
servicios deben ser respetuosos de la ética
– Culturalmente apropiados
– Sensible con los requerimientos de género y ciclo
vital
– concebidos para respetar la confidencialidad y
mejorar la salud de las personas afectadas.
Sectorización
• Servicios especializados de salud mental deben
ser responsables de proveer de cuidado a la
población de un área determinada
• La sectorización facilita la continuidad y
comprehensividad del cuidado
Continuidad del cuidado
• Es muy importante en la gestión de
enfermedades crónicas
• Especialmente importante en programas para
personas con enfermedades mentales de larga
duración
Comprehensividad
• En cada área el sistema de cuidados en salud
mental debe incluir los dispositivos y
programas que son requeridos para responder
de una manera eficiente y coordinada, a las
necesidades de cuidado básico para la
población
Lancet. 2007 Sep 29; 370(9593):1164-74.
Barrera 1: Recursos en salud mental
centralizados cerca de grandes ciudades y en
grandes
instituciones
– Necesidad
de
recursos
adicionales para convertir a un
modelo basado en servicios en
la comunidad
– Resistencia de los profesionales
y trabajadores cuyo interés es
en trabajar en grandes
hospitales
Barrera 2: Dificultades en integrar servicios de
salud mental en la atención primaria de salud
– Trabajadores de atención primaria sobrecargados
– Ausencia de supervisión y soporte de un equipo
especializado después del entrenamiento
– Falta de suministro continuo de medicamentos
psicotrópicos en atención primaria
Barrera 3: Falta de inversión en el nivel
secundario
– Trastornos Mentales a menudo
determinan discapacidades a
largo plazo
– Trastones Mentales a menudo
requieren
cuidados
comunitarios a largo plazo
Barrera 4: Liderazgo en salud mental a menudo
carece de habilidades en salud pública y
experiencia
– A menudo quienes alcanzan
posiciones de liderazgo solo
tienen entrenamiento en gestión
clínica
– Entrenamiento en Salud pública a
menudo no incluye salud mental
Barrera 5: Voluntad política y presupuestos
para
salud
mental
es
deficiente
– Abogacía inconsistente y poco clara
– Las personas con trastornos mentales a menudo
no están organizados y no tienen poder de lobby
– Incorrecta creencia que las intervenciones son
costo-inefectivas
Reorganización de los servicios de
Salud Mental
• Es un imperativo ético
• Es una necesidad clínica
• Es una consecuencia inevitable de la
evidencia científica
• Es un requisito desde la lógica
económica
• Es indispensable para responder a las
expectativas de usuarios y sus
familias
JM Caldas de Almeida. Conferencia “Organization of mental health services” Lisboa Marzo. 2014
Cambiando Paradigmas
• De la exclusión a la inclusión
– Foco en derechos y la inclusión de los usuarios
• De lo médico a lo psicosocial
– Foco en la dimensión social del cuidado
• De las camas en los hospitales a las oportunidades en la
vida
– Foco en Recovery
• De tratamientos al corto plazo a cuidados al largo plazo
– Foco en la rehabilitación
Sarraceno B. Psychosocial rehabilitation and deinstitutionalization. 2013
• Muchas Gracias
• dr.aaravena@gmail.com