Download Tratamiento farmacológico de obesidad

Tratamiento farmacológico de
obesidad
Dra. Luz Miriam Vargas González
Endocrinología
CMN 20 Noviembre
• Tratamiento farmacológico indicado en:
• IMC > 30 kg/m2 ó >27 con complicaciones de
obesidad.
Clinical guidelines on the identification,evaluation, and treatment of overweight
and obesity in adults — the evidence report. Obes Res 1998;6:Suppl 2:51S-209S.
[Erratum, Obes Res 1998;6:464.]
Tratamiento a corto plazo
Tratamiento a corto plazo
• Tiempo menor a 3 meses
• Dos fármacos aprobados por la FDA
• Fentermina
• Dietilpropión
Fentermina
• Inhibidor de la recaptura de adrenalina
• Agonista adrenérgico, receptores b 1 del núcleo
paraventricular hipotalámico.
• Estimula la liberación de dopamina
• Efecto en SNC y periférico
• Anorexigénico y aumento del gasto energético
• Tienen a recuperar el peso perdido después de los 3
meses de uso.
Endocrine Reviews 20(6): 805–875
Fentermina
• Único estudio a largo plazo: 1968 , pérdida del
13% del peso inicial respecto a placebo.
• Efectos simpaticominérgicos ( elevación de TA y
taquicardia) limitaron su uso.
Endocrine Reviews 20(6): 805–875
Fentermina
• Combinación con fenfluramina: mayor número
de anormalidades en válvulas cardiacas . Se
retira del mercado en 1997.
• Monoterapia, no se han encontrado estos efectos
• Puede exacerbar taquicardia, hipertensión y
aumentar la demanda de oxígeno de músculo
cardiaco.
• Se retiro del mercado en Europa en 2001
Endocrine Reviews 20(6): 805–875
• Efectos adversos: nerviosismo, insomnio,
irritabilidad, boca seca, hipertensión,
taquicardia, palpitaciones, dependencia.
• Retirada gradual
Vallé-Jones JC, y col. Pharmacoterapeutica. 1983;3:300-4
Dietilpropión (Anfepramona)
• Receptores alfa y beta adrenérgicos
• Liberación de catecolaminas
• Aumenta consumo de O2.
• Retirado del mercado en Europa en 2001.
Disponible en EU y México.
Ioannides-Demos LL, Proietto J, Tonkin AM, McNeil JJ. Safety of drug therapies used
for weight loss and treatment of obesity. Drug Saf. 29(4), 277–302 (2006).
Efectos adversos
Tratamiento a largo plazo
• Tratamiento por tiempo mayor de 1 año.
• Actualmente sólo un fármaco autorizado por la
FDA para tratamiento a largo plazo de obesidad:
• Orlistat
• Anteriormente:
• Sibutramina y Rimonabant
Sibutramina
Grupo de estudio †
Grupo de DM
Total pacientes (n)
Eventos CV*
Grupo
Antecedente CV
Total pacientes (n)
Eventos CV*
Grupo de DM +
CV
Total pacientes (n)
Eventos CV*
Placebo
Sibutramina
(% de pacientes) (% de pacientes)
1,178 77
(6.5%)
793 66
(8.3%)
2,901 346
(11.9%)
1,207 79
(6.5%)
759 77
(10.1%)
2,906 403
(13.9%)
Relación de
riesgo
1.010 (0.737,
1.383)
1.274 (0.915,
1.774)
1.182 (1.024,
1.354)
valor de p
0.951
0.151
0.023††
Estudio SCOUT 2010
Rimonabant
Antagonista selectivo del recepto B1 de canabinoides.
Cerebro
Rimonabant
Tejido
adiposo
 Ingestión de alimentos
 Peso corporal
 adiponectina
oxidación de ac grasos
 sensibilidad a la insulina
Rimonabant
• Retirado del mercado en Europa y EU 2008 por
efectos relacionados con depresión y suicidio.
Pagottto U. Endocrine Rev 2006; 27 (1) : 73-100.
Orlistat
 Derivado hidrogenado de la lipstatina producido
por la bacteria Streptococcus toxytricini
 Altamente lipofílico, potente inhibidor de la
mayoría de las lipasas; no influye sobre la
actividad de otras enzimas gastrointestinales.
 Mínima absorción, no inhibe las lipasas
sistémicas
Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity
and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.
Orlistat
• Actúa en la luz intestinal reduciendo la hidrólisis
de los triglicéridos ingeridos.
• Reducción de absorción de grasa dosisdependiente.
• 30% reducción en la absorción de grasa ingerida.
• Contribuye a un balance calórico negativo: déficit
de aproximado de 200 kcal/24 horas.
Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity
and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.
Orlistat
Variable
No. de
estudios
Diferencia vs placebo
Cambio en peso (kg)
15 (9833)
-2.87 (-3.21 a -2.53)
Cambio en peso (%)
13 (6196)
-2.93 (-3.35 a -2.50)
Perímetro abdominal
9 (4631)
-2.06 (-2.86 a -1.26)
IMC
3 (1276)
-1.05 (-1.40 a -0.71)
Perdida de peso en DM
(%)
5 (1678)
-2.61 (-3.06 a -2.17)
Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:
Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194
Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:
Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194
Orlistat
• Único fármaco autorizado actualmente en EU y
Europa para tratamiento a largo plazo de
obesidad.
• Dosis máxima 120 mg 3 veces al día
• Disminuye Hb A1c y lípidos
Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity
and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.
Orlistat
Eventos adversos
No. de
estudios
Diferencia vs
placebo
Gastrointestinales totales
(%)
14
(8938)
24%(0.20 a
0.29)
Incontinencia fecal (%)
4
(1636)
6% (5 a 8)
Suspensión por EA GI (%)
12
(5994)
2% (1 a 3)
Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:
Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194
Orlistat
• Ocurren en la primera semana de tratamiento.
• Reducen a partir de las 12 semanas y con dieta
baja en grasas
• Síntomas indican inadecuada restricción de
grasas.
Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity
and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.
Orlistat
• Reduce absorción de vitaminas liposolubles por
lo que deben ser suplementadas
• Se reportaron 6 casos de falla hepática de 1998 a
2009
Safety alerts for human medical products: Orlistat (marketed as Alli
and Xenical): Labeling Change
www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhum
anmedicalproducts/ucm213448.htm
Otros tratamientos
METFORMINA
• Reducción del 2.5%
del peso corporal ,
pacientes
con
intolerancia a los
carbohidratos
• Reducción riesgo de
DM2 del 30% en el
DDP ( Diabetes
prevention
program).
Agonistas del receptos de GLP-1
• Exenatide y liraglutide
• Aprobados para el tratamiento de DM2
• Aumentan la secreción de insulina inducida por
glucosa, inhiben glucagon y retardan el
vaciamiento gástrico.
• Efecto adverso: náusea, dosis dependiente.
Adaptado de Moretto TJ, et al. ClinTher. 2008;1448-1460.
Pramlintide
• Análogo de amilina ( péptido amiloide de los
islotes)
• Aprobado por la FDA en tratamiento de DM1 y
DM2.
• Retarda vaciamiento gástrico promoviendo
saciedad y disminuye la secreción postprandial
de glucagon.
Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin
analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled,
dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).
• 1er estudio, tratamiento de obesidad reportó
pérdida media de peso de 3.7% a las 16 semanas.
• Estudio subsecuente, 12 meses, dosis escalonada,
pérdidas de 6 a 7 kg mas que con placebo.
• Hasta el 31% logró una pérdida del 5%
Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin
analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, doseescalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).
• Topiramato
• Aprobado como tratamiento de crisis convulsivas
y migraña.
• Ha demostrado en estudios pérdida de 6.5% del
peso corporal inicial vs el 2% del grupo placebo.
• Efectos secundarios incluyendo acidosis
metabólica, requiere mayor estudio para su
indicación en el tratamiento de la obesidad.
Zonisamide
• Anticonvulsivo, agonista serotoninérgico y
dopaminérgico.
• Estudio a 16 semanas:pérdida de 6.6% del peso
inicial vs 1% en el grupo placebo.
• Extensión del estudio 16 semanas:9.6%. Vs 1.6%
de pérdida de peso del grupo de zonisamide vs
placebo respectivamente.
Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for
Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater
Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients
• Efectos adversos: fatiga, somnolencia,
alteraciones verbales, náusea y diarrea.
• Combinación con bupropión, reducción del 22%
de estos síntomas.
• Incrementos en TA propiciaron la negativa de la
FDA como tratamiento de obesidad en 2011
hasta no tener más estudios.
Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for
Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater
Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients
• Fluoxetina y sertralina
• Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina.
• Ha demostrado pérdida de 0.45- 0.91 kg
sertralina y 0.4 a 14.5 kg con fluoxetina.
• 50% recuperan dicho peso a los 6 a 12 meses.
Robert H. Eckel, Nonsurgical Management of Obesity in Adults
NEJM may 2008 ,358;18.
En conclusión…..
•Con cualquier fármaco se han obtenido
reducciones de peso de máximas de 5 kg.
•Al suspender el fármaco la tendencia es
a recuperar el peso perdido.
GRACIAS