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Titulo de la Presentación
Impacta con un buen título en color azul,
letra Verdana a 40 puntos.
¡se breve por favor!
www.fundacionguayacanes.org
Fundación Guayacanes
Para que tu audiencia sepa de que les vas a hablar,
empieza con una tabla de contenidos.
Tabla de Contenidos
1.Introducción
2.Objetivos
3.Presupuesto
Diapositiva solo texto
Tienes muchas cosas por decir, eso ya lo sabemos, pero no todo hay que
plasmarlo en la diapositiva. Aquí tienes un ejemplo de diapositivas sin
fotografías, ni gráficos.
El titulo debe ir en
Verdana 32
El texto de la dispositiva va en negro. Fuente
Verdana a 20 puntos. Este texto se utiliza
como apoyo a la presentación, se debe utilizar
25 palabras como máximo.
Diapositiva con imágenes
¡Hemos visto tus presentaciones! Y
sabemos que le incluyes mucho
contenido de las diapositivas. ¡Se breve!
La diapositiva debe ser solo un apoyo.
El titulo debe ir en
Verdana 32
El texto de la dispositiva va en
negro. Fuente Verdana a 20
puntos. Este texto se utiliza como
apoyo a la presentación, se debe
utilizar
25
palabras
como
máximo.
Puedes usar fotos, gráficos, tablas, infografías de
buena resolución. Eso si, mucho ojo con usar
fotografías de baja resolución, que no comuniquen
o que tengan marcas de derecho de autor. Nos
podemos meter en problemas. 
¿Qué tal? ¿Te
gustó?
Ten en cuenta la ortografía, procura
generar emociones y se memorable.
Dictámenes de peritos médicos
NOBLE COMPAÑÍA DE SEGUROS
Mala Praxis
23%
No Mala Praxis
40%
Vulnerable
37%
Industria del juicio y sistema de responsabilidad
Choque de Culturas
Sistema de Responsabilidad
Civil Profesional
Sistema de seguridad de los
pacientes
• Abordaje Individual
• Abordaje Sistémico
• Busca establecer culpa
• La culpa no es importante
• Punitivo
• No punitivo
• Confrontacional
• Cooperativo
• Genera medicina defensiva
• No genera medicina defensiva
¿Litigiosidad indebida?











Errores de sitio quirúrgico
Compresas, gasas, instrumental olvidado en abdomen (cirugía)
Quemaduras por plancha de monopolar en cirugía
Daño cerebral o muerte por inadecuado control en recuperación
anestésica.
Errores diagnósticos groseros
Retraso en la asistencia médica
Infecciones intrahospitalarias evitables
Caídas de la cama con fractura o muerte
Sobredosis o errores de medicación mortales
Escaras, úlceras por decúbito
Mal manejo del trabajo de parto con parálisis cerebral
Gestión de Riesgos
NUEVA
VISIÓN
Riesgo de dañar a los pacientes
•Abordaje tradicional
+
•Seguridad paciente
•Factores humanos
•Comunicación
•Barreras defensivas
• Análisis de errores
Riesgo de ser demandados
Riesgo de ser condenados
ABORDAJE
TRADICIONAL
•Relación médico-paciente
•Historia Clínica
•Consentimiento informado
•Manejo de incidentes
•Ocultamiento de errores
A 15 años del informe IOM
“Errar es Humano” ¿Qué se hizo?
• Estudios nacionales sobre eventos adversos en pacientes
hospitalizados (Australia, UK, Nueva Zelanda, Dinamarca,
Canadá, España, Latinoamérica)
• Visión sistémica y modelos de error de James Reason
• Desarrollo de herramientas analíticas para estudiar los errores
médicos (Análisis de causa raíz, de modos de falla y efectos, matriz
de riesgo, etc)
• Creación de asociaciones nacionales específicamente dedicadas a
la seguridad del paciente (US; UK; Canadá, Australia)
• Creación de ONG`S específicamente abocadas al tema (Ej: IHI,
NQF, OES)
A 15 años del informe IOM
“Errar es Humano” ¿Qué se hizo?
• Creación de Comités de Seguridad del Paciente Hospitalarios
• Mejores prácticas de Seguridad (National Quality Forum, 2003)
• Objetivos nacionales de seguridad del paciente (Joint Commission)
• 9 Soluciones para la seguridad del los pacientes de la OMS, 2007
(OMS/Joint Commission)
• Patient Safety Indicators (AHRQ)
• Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004)
• Prácticas de seguridad del paciente basadas en la evidencia
(AHRQ, 2001 y 2013)
Metas Internacionales de Seguridad
1. Identificación de pacientes
2. Comunicación efectiva
3. Medicamentos de alto riesgo
4. Cirugías seguras
5. Reducción de IACS
6. Prevención de caídas
10 PRÁCTICAS DE SEGURIDAD FUERTEMENTE
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
Checklists perioperatorios
y de anestesia
“Bundle” vías centrales
Planes de remoción de
sondas vesicales
“Bundle” neumonía
asociada al respirador
Higiene de manos
10 PRÁCTICAS DE SEGURIDAD FUERTEMENTE
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
Listado de abreviaturas
peligrosas
Planes para prevenir
escaras por decúbito
Precauciones de barrera
para prevenir IACS
Colocación de catéteres
centrales bajo control
ecográfico
Planes de prevención
TVP y TEP
Pese a todo este conocimiento
acumulado, su paso a la acción se
demora y los progresos en seguridad
son más lentos de lo deseado
Barreras para avanzar
• Falta de reconocimiento como un problema de salud pública
• Barreras culturales
• Industria del juicio y sistema de responsabilidad
• Controversias respecto a la evidencia científica necesaria
• Dificultad para presentar el caso económico
• Falta de alineación de intereses
• Fracaso para utilizar conocimientos técnicos existentes
• Falta de consenso
• Falta de aprendizaje organizacional
Seguridad 1,0 (Visión tradicional)
• La seguridad es definida como la ausencia de accidentes e incidentes o
como la minimización del riesgo
• Sólo una pocas cosas pueden salir mal
• Los humanos son el mayor peligro. Un problema a solucionar
• Se responde cuando algo sale mal o ante riesgos inaceptables
• Los sistemas pueden ser descompuestos y los distintos componentes
funcionan de manera bimodal (bien o mal)
• Las cosas salen mal por fallas o mal funcionamiento de componentes
específicos del sistema
• El propósito de la investigación de accidentes consiste en identificar las
causas y los factores contribuyentes
• El propósito de la gestión de riesgos consiste en determinar la probabilidad
de ocurrencia y potencial severidad de accidentes
Sistemas complejos
Teoría: Fenómenos lineales y lógicos
Cultura pobre
Mal diseño de la planta
Falta de elementos
Dispensación manual de drogas
Evento
Adverso
Falta de confianza
Equipos ineficientes
Falta de fondos
Falta de liderazgo
Realidad: Fenómenos emergentes y transitorios
El disbalance entre los buenos y los
malos resultados
10%
Las cosas salen bien
Las cosas salen mal
90%
Probabilidad de eventos y foco de la seguridad
Ejecución temprana
Excelencia
Innovación
Cosas difíciles pero
que salen bien
Cosas que salen
mal
Resultados no deseados
Resultados planeados
Sorpresas positivas
Probabilidad de los eventos y facilidad de
percepción
Fáciles de ver
Etiología compleja
Difíciles de cambiar
Difíciles de manejar
Difíciles de ver
Etiología simple
Fáciles de cambiar
Fáciles de manejar
Fáciles de ver
Etiología compleja
Difíciles de cambiar
Difíciles de manejar
Cosas que salen
mal
Foco de la Seguridad
Accidentes y Desastres
Generalmente ignorados o
desconocidos
Aceptados con júbilo
Seguridad 1,0 y Seguridad 2,0:
Foco
Seguridad 1,0
Foco en
accidentes y
desastres
Seguridad 2,0 Foco en las acciones y resultados de
todos los días – riesgos y oportunidades
Seguridad 1.0: las cosas que salen bien y las que
salen mal ocurren de diferentes maneras…
Barreras/Regulaciones/Normas
Funciona
(trabajo como
se imagina)
Éxito
(no eventos
adversos)
Resultados aceptables
Estandarización/TIC’s/Cumplimiento
No funciona
(errores, falta de
cumplimiento)
Fracaso
(accidentes,
incidentes)
Resultados inaceptables
Seguridad 2,0: Las cosas buenas y las malas
ocurren de la misma manera
Funciona
(trabajo como
se imagina)
Éxito
(no eventos
adversos)
Resultados aceptables
Trabajo diario
(variabilidad en
el desempeño)
No funciona
(errores, falta de
cumplimiento)
Fracaso
(accidentes,
incidentes)
Resultados inaceptables
BARRERAS PARA AVANZAR
Falta de reconocimiento de la inseguridad de los
pacientes como un problema de salud pública
Barreras culturales
La industria del juicio y
responsabilidad civil y penal
el
sistema
de
Controversias respecto a la evidencia científica
necesaria
BARRERAS PARA AVANZAR
Dificultad para presentar el caso económico
Fracaso para utilizar conocimientos técnicos
existentes
Falta de consenso entre especialistas en
seguridad y quienes deben aplicar las medidas
Falta de aprendizaje organizacional
Hoja de Ruta
1
Diagnóstico de situación
2
Barreras para avanzar
3
Prioridades
4
Desafíos
Diagnóstico de
Situación
Año 2010
2341
historias clínicas en
10 hospitales
54
•18 %
•2,4%
•63 %
“trigger tools”
de los pacientes fueron dañados
murieron por eventos adversos
de los daños eran prevenibles
Como mínimo, 210.000 personas morirían por año
en los EE.UU por errores prevenibles en hospitales
y la cuenta se podría extender a más de 400.000
pacientes por año
NATIONAL QUALITY FORUM HEALTH
CARE “NEVER EVENTS”, 2011
Eventos Quirúrgicos
• Cirugía o procedimiento invasivo en sitio
del cuerpo incorrecto
• Cirugía o procedimiento invasivo en
paciente incorrecto
• Cirugía o procedimiento incorrecto
realizada a un paciente
• Retención no deseada de objetos extraños
luego de cirugías o procedimiento.
• Muerte de paciente ASA I intraoperatoria o
postoperatoria inmediata
4000
eventos de este tipo
por año en los EE.UU
entre 1990 y 2010
Mehtsun, | John Hopkins
University School of Medicine
Surgery. Dec 18, 2012
EL PESO GLOBAL DE LA
ATENCIÓN MÉDICA INSEGURA
All Adverse Events
EL PESO GLOBAL DE LA
ATENCIÓN MÉDICA INSEGURA
How Does Safety Burden
Compare to Other Medical Causes of
Disability? Likely top 10
Barreras para
Avanzar
Prioridades
METAS INTERNACIONALES OMS (2004)
1
2
Identificación correcta de los pacientes
Comunicación efectiva
3
Mejorar la seguridad de medicamentos
de alto riesgo
4
Cirugía correcta, en el lugar y paciente correcto
5
Reducir infecciones asociadas al cuidado
de la salud
6
Reducir el riesgo de daño por caídas
10 PRÁCTICAS DE SEGURIDAD FUERTEMENTE
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
Checklists perioperatorios
y de anestesia
“Bundle” vías centrales
Planes de remoción de
sondas vesicales
“Bundle” neumonía
asociada al respirador
Higiene de manos
10 PRÁCTICAS DE SEGURIDAD FUERTEMENTE
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
Listado de abreviaturas
peligrosas
Planes para prevenir
escaras por decúbito
Precauciones de barrera
para prevenir IACS
Colocación de catéteres
centrales bajo control
ecográfico
Planes de prevención
TVP y TEP
OTRAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
1. Intervenciones múltiples para reducir caídas
2. Farmacéúticos clínicos para reducir errores de
medicación
3. Documentación de las preferencias del paciente
respecto a soporte vital
4. Obtención de consentimiento informado para
mejorar la comprensión
5. Entrenamiento en trabajo en equipo
6. Reconciliación de la medicación
OTRAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
7. Medidas para reducir la exposición a
rayos y TAC
7.
Utilización de indicadores de evolución
quirúrgica y tarjetas de reporte (ACS)
8.
Equipos de respuesta rápida
9.
Utilización de métodos para detectar evento
adversos/errores médicos
10. Indicaciones computarizadas
11. Utilización de ejercicios de simulación
Desafíos
DESAFÍOS
1.
Cultura Justa
2.
Mayor compromiso de los médicos
3.
Seguridad en la continuidad de la atención
4.
Participación activa del paciente y su familia
5.
Foco en la fuerza de trabajo
6.
Transparencia y métrica
7.
Mejor utilización de la tecnología
1. CULTURA JUSTA
¿Cómo manejaría su organización estas situaciones?
•
Error de prescripción de un médico
•
Enfermera que ignora el timbre de
llamado de un paciente
•
Enfermera que saltea dos dosis de
antibióticos
•
Técnico que inventa un resultado de
laboratorio
•
Médico que se duerme en la guardia
•
Pre documentación
•
Médico que abandona la guardia sin
reemplazo
•
Anestesista o médico alcoholizado
1. CULTURA JUSTA
ERROR
HUMANO
CONDUCTA
RIESGOSA
CONDUCTA
TEMERARIA
Producto del diseño de
nuestro actual sistema
y de conductas
individuales
El riesgo se creyó
insignificante o
justificado
Desprecio consciente de
riesgos sustanciales e
injustificables
Cambios en:
•Procesos
•Capacitación
•Ambiento
•Diseño
• Olvido para administrar
un tratamiento
•Error de medicación único
CONSOLAR
•Remoción de incentivos
•Acciones punitivas
para conductas riesgosas
•Acciones de remedio
•Crear incentivos para
• Enfermera no interviene porque
conducta segura
no es su cama
•Aumento de conciencia de • El anestesista se retira del
situación
quirófano
• Documentación antedatada
• Excederse en las
atribuciones del puesto
• Abandono de guardia
• Error de medicación consciente
sin decir nada a nadie
CAPACITAR
SANCIONAR
2. MAYOR COMPROMISO
DE LOS MÉDICOS
1. Descubra un propósito
común
2. Redefina valores y creencias
3. Segmente el plan
4. Utilice métodos de mejora que
estimulen la participación
5. Demuestre coraje
3. SEGURIDAD EN LA
CONTINUIDAD DE ATENCIÓN
• Mal manejo de la medicación
• Errores y retrasos diagnósticos
• Problemas de comunicación y de
flujo de información
• Retrasos en tratamientos y servicios
preventivos
4. MAYOR PARTICIPACIÓN DEL
PACIENTE Y SU FAMILIA
La ilusión de control: ¿Qué hacen los pacientes las
5.000 hs que no están con nosotros?
4. MAYOR PARTICIPACIÓN DEL
PACIENTE Y SU FAMILIA
“Pacientes, familias, asociaciones
que los representan y
profesionales de la salud
trabajando en sociedades activas
a distintos niveles del sistema de
salud (atención directa, diseño
organizacional, gobierno y diseño
de políticas, para mejorar la
salud y la atención médica”)
Carman, K.L.,.
Health Aff (Millwood), 2013.| 32(2):223–31.
The National Patient Safety Foundation
Lucian Leape Institute, 2014
4. MAYOR PARTICIPACIÓN DEL
PACIENTE Y SU FAMILIA - VALOR
•Los pacientes son la única fuente de información sobre
muchos aspectos de seguridad y de calidad
•La buena experiencia de los pacientes está ligada a
mejores resultados, mayor capacidad para manejar
patologías crónicas, menor mortalidad, menor número de
readmisiones y menos juicios por mala praxis.
•Lo sociedad con pacientes y familias para rediseñar y/o
mejorar la atención
aporta un gran bagaje de
conocimientos a la atención médica
•La sociedad con los pacientes puede inspirar y estimular a
los profesionales de la salud, al personal y a los líderes a
buscar soluciones ancladas a la realidad
Edgman-Levitan S. NQF April 2012
4. MAYOR PARTICIPACIÓN DEL
PACIENTE Y SU FAMILIA - BARRERAS
• Sistema de salud fragmentado
• Cultura paternalista tradicional
• Falta de comprensión/conocimiento/compromiso por parte
de los líderes institucionales para aceptar que la participación
del paciente y de su familia es una parte esencial de su misión
• Procesos de trabajo mal diseñados
• Carencia de herramientas de participación y de capacitación
efectivas
• Falta de conciencia de los pacientes y sus familiares
•Problemas con la cultura de salud de la población, el limitado
apoyo social y el temor a hablar por parte de los pacientes
5. FOCO EN LA FUERZA DE TRABAJO
“La seguridad de los pacientes
está inextricablemente ligada a
la seguridad del personal de la
salud. En la medida que no se
les brinde a quienes cuidan la
protección, el respeto y el apoyo
que necesitan, será mucho más
probable que cometan errores,
que no trabajen en equipo y que
se aparten de prácticas
seguras.”
The National Patient Safety Foundation
Lucian Leape Institute, 2013
5. FOCO EN LA FUERZA DE TRABAJO
Daño Psicológico
• Conductas disruptivas
• Falta de apoyo
• Falta de reconocimiento
• Tareas adicionales que no agregan valor
• Presiones de producción
• Pobre diseño de ambientes y procesos de trabajo
5. FOCO EN LA FUERZA DE TRABAJO
Daño Psicológico – Conductas Disruptivas
Conductas de profesionales
de la salud que intimidan a
otras personas que trabajan
en la organización hasta el
punto de comprometer la
calidad y seguridad
Joint Commission, 2012
5. FOCO EN LA FUERZA DE TRABAJO
Daño Psicológico – Conductas Disruptivas
Las conductas hostiles o intimidatorias
entre profesionales del equipo de salud
van mucho más allá de situaciones
incómodas…Son
una
verdadera
amenaza para la seguridad de los
pacientes y la calidad de atención
Son conductas no profesionales y no
deben ser toleradas
Joint Commission. Sentinel Event Alert N°
40 Julio 2008
5. FOCO EN LA FUERZA DE TRABAJO
Daño Físico - Ocupacional
• La tasa de lesiones en el personal de salud
(especialmente enfermeras) es 30 veces mayor que en
otras industrias
• Se pierden por accidentes y enfermedades más días de
trabajo en el sector salud que en industrias como la
minería y la construcción
• El 76% de las enfermeras que respondieron a una
encuesta nacional en los EE.UU manifestó que las
condiciones personales de trabajo inseguras interferían
con la calidad de la atención
Trough the eyes of the workforce. Lucian Leape Institute,
(NPSF) 2013
5. FOCO EN LA FUERZA DE TRABAJO
Daño Físico – Violencia Externa
5. FOCO EN LA FUERZA DE TRABAJO
Costos de la Inacción
• Burnout, pérdida de horas de trabajo, rotación de
personal, menos personas que quieran trabajar en
salud
• Menos vigilancia en relación a a practicas de seguridad
(tanto para pacientes como ara la fuerza de trabajo)
• Aumento de las oportunidades de errores médicos
• Impacto negativo sobre la experiencia de los pacientes
6. TRANSPARENCIA Y MÉTRICA
Transparencia
• Un valor que debe estar presente
en todo lo que hacemos
• La característica más importante
de una cultura de seguridad
• Una precondición para la
seguridad
The National Patient Safety Foundation
Lucian Leape Institute, 2015
6. TRANSPARENCIA Y MÉTRICA
Transparencia con los pacientes y sus familias
Consenso de Hospitales de Harvard, 2006
NHS Patient Safety Agency, 2009
6. TRANSPARENCIA Y MÉTRICA
Transparencia con los colegas
• Compartiendo datos de desempeño y de eventos adversos
entre profesionales y departamentos a todos los niveles de la
organización
Transparencia entre organizaciones
• Compartiendo indicadores de calidad y seguridad
• Compartiendo lecciones aprendidas a partir de eventos
adversos y reclamos
• Buscando acreditar
Transparencia con el público en general
• Difusión vía web de los principales indicadores de calidad y
seguridad
• La mayoría de las paginas web con indicadores
comparativos son confusas y difíciles de seguir
6. TRANSPARENCIA Y MÉTRICA
Métrica
•Indicadores a medir mediante encuestas
• Indicadores a medir mediante entrevista estructurada
•Indicadores a medir mediante auditoría (existencia y contenido de
determinados documentos)
• Indicadores a medir mediante inspección o valoración de
determinados aspectos estructurales o de situaciones prevalentes
•Indicadores a medir mediante observación
•Indicadores a medir mediante revisión de historias clínicas.
•Indicadores a medir mediante revisión de otros documentos
7. MEJOR USO DE LA TECNOLOGÍA
Modelo Socio-Técnico
1. Hardware y software
2. Contenido clínico
3. Interfase humano-computadora
4. Personas
5. Procesos de trabajo y comunicación
6. Normas, procedimientos y cultura (internos)
7. Leyes y regulaciones (externas)
8. Medición y supervisión
Sittig DF; Singh H Qual Saf Health Care 2010
7. MEJOR USO DE LA TECNOLOGÍA
7. MEJOR USO DE LA TECNOLOGÍA
10 PELIGROS PRINCIPALES
1|
2|
Alarmas:
Riesgos por inadecuadas políticas y
procedimientos de configuración
Integridad de los datos:
Datos incorrectos o perdidos en las
historias
electrónicas
y
otros
registros informáticos.
7. MEJOR USO DE LA TECNOLOGÍA
10 PELIGROS PRINCIPALES
3|
4|
Confusión de vías intravenosas
que lleva a una incorrecta
administración de drogas y
soluciones
Inadecuado reprocesamiento de
endoscopios e instrumental
quirúrgico
7. MEJOR USO DE LA TECNOLOGÍA
10 PELIGROS PRINCIPALES
5|
Desconexiones del respirador
inadvertidas por alarmas mal
configuradas o desatendidas
6|
Dispositivos de movilización de
pacientes. Fallas del equipamiento
y errores de los usuarios.
7. MEJOR USO DE LA TECNOLOGÍA
10 PELIGROS PRINCIPALES
7|
8|
Acumulación de dosis radiactivas:
Variaciones inadvertidas en la
exposición a radiaciones diagnósticas.
Cirugía Robótica:
Complicaciones por entrenamiento
insuficiente
7. MEJOR USO DE LA TECNOLOGÍA
10 PELIGROS PRINCIPALES
9|
Seguridad cibernética:
Insuficiente protección para
sistemas y dispositivos médicos
10|
Sobrecarga de recordatorios de
fallas y alertas de seguridad para
equipos electrónicos
HACIA UN CAMBIO DE CULTURA
1. Desarrollar UNA Visión
2. Desarrollar UNA Visión Compartida
3. Medir—Desempeño Presente4. Acentuar el sentido de urgencia
5. Implementar de un Plan
6. Adecuar de la Estructura. Todos son valiosos y necesarios
7. Construir Capacidades Organizacionales
8. Comunicación, Transparencia y Compromiso
9. Fuerte liderazgo
¿POR DÓNDE EMPEZAR?
Empieza por hacer lo necesario,
luego lo posible y pronto te
encontrarás haciendo lo
imposible.
San Francisco de Asís
www.nobleseguros.com/blog
fabian.vitolo@nobleseguros.com