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CONTROL DE DAÑOS EN
ORTOPEDIA
MARIA CAMILA VITERI
ESTUDIANTE X SEMESTRE
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
DEFINICIÓN
•CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA ES
UN ENFOQUE QUE PERMITE CONTENER
Y ESTABILIZAR LAS LESIONES
ORTOPÉDICAS PARA QUE LA
FISIOLOGÍA GENERAL DEL PACIENTE
PUEDA MEJORAR Y ASÍ EN UNA
SEGUNDA OPORTUNIDAD PODER
HACER EL TRATAMIENTO DEFINITIVO.
• SU PROPÓSITO ES EVITAR EL EMPEORAMIENTO
DE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE POR EL “SECOND
HIT“ DE UNA CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR Y
RETRASAR REPARACIÓN DEFINITIVA DE LA
FRACTURA HASTA QUE EL ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE SE HA OPTIMIZADO.
HISTORIA
• 1940 - 1950 ARNOLD GRISWOLD
• CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN ABDOMEN
• 1981 - FELICIANO
• EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO
• 1983 – STONE
• LAPAROTOMÍA RÁPIDA
• 1990 “SECOND HIT”
• EFECTOS SISTÉMICOS DE LA CIRUGÍA EN FRACTURAS
HISTORIA
• 1993 - STONE / MANEJO ESCALONADO
• 1993 - ROTONDO Y ZONIES
• ACUÑAMIENTO DEL TERMINO “DAMAGE CONTROL”
CONTROL DE DAÑOS ABDOMINAL
• ABORDAJE SISTEMICO EN TRES FASES
• FASE 1 LAPAROTOMIA INMEDIATA
• CONTROL DE HEMORRAGIA Y CONTAMINACION
• FASE 2 RESUCITACION EN UCI
• MEJORIA DE HEMODINAMIA, RECALENTAR,
COAGULOPATÍA, SPORTE VENTILATORIO,
DIAGNÓSTICOS.
• FASE 3 – REOPERACIÓN
• RETIRO DE EMPAQUETAMIENTO, REPARO DE LESIONES
Y POSIBLE CIERRE
FISIOLOGÍA
• LA LESIÓN TRAUMÁTICA CONDUCE A LA INFLAMACIÓN SISTÉMICA
(SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA), SEGUIDO
DE UN PERÍODO DE RECUPERACIÓN MEDIADA POR UNA
RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA.
FISIOLOGÍA
PRIMERO Y SEGUNDO GOLPE
• EL PRIMER GOLPE SUCEDE CUANDO APARECE EL TRAUMA Y SE
DESENCADENA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA.
• EL SEGUNDO GOLPE (CIRUGÍA) GENERA UNA SEGUNDA
RESPUESTA INFLAMATORIA, QUE CREA EL EVENTO FATAL FINAL.
PRIMER Y SEGUNDO GOLPE
SIRS
• FINO BALANCE ENTRE
– EFECTOS BENEFICOS DE LA INFLAMACION
– EL POTENCIAL PARA AGRAVAR LESION TISULAR – SDRA
• ACTORES PRINCIPALES EN HUESPED
– CITOKINAS, LEUCOCITOS, ENDOTELIO Y SUS INTERACCIONES TISULARES
– EICOSANOIDES, ALTERACIOES MICROCIRCULATORIAS
• FATORES GENETICOS
SELECCIÓN DE PACIENTES
• DECISIÓN PRINCIPALMENTE CLÍNICA
• HAY MUCHAS ESCALAS PARA TRATAR DE DIVIDIR LOS PACIENTES.
(ISS)
• BOSSE – “THERE IS NO SCORE THAT ASSISTS IN DECISION-MAKING
DURING THE ACUTE RESUSCITATION PHASE.”
• 4 GRUPOS: ESTABLE / BORDERLINE / INESTABLE / IN EXTREMIS
BORDERLINE
• ≥ 20 CON TRAUMA TORÁCICO
• PACIENTE QUE TIENDE A DETERIORARSE
ESTABLE
BORDERLINE
INESTABLE
EXTREMA GRAVEDAD
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
FRACTURAS FEMORALES
• NO USAR CLAVOS
INTRAMEDULARES EN
PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
• EMBOLIA GRASA
• BILATERAL ES IDEAL PARA
CONTROL DE DAÑOS.
LESIONES DEL ANILLO PÉLVICO
• TRAUMA DE GRAN SANGRADO
• BUEN EJEMPLO PARA CONTROL DE
DAÑOS
1. PELVIC BINDER, FIJADOR EXTERNO, CLAMP EN FORMA DE C,
ESTABILIZADOR PELVICO  MÍNIMA
INVASIÓN
2. ANGIOGRAFÍA – EMBOLIZACIÓN
3. EMPAQUETAMIENTO PÉLVICO
SITUACIONES ESPECIALES
• Lesiones a nivel del tórax.
• Lesiones a nivel de la cabeza.
• Extremidades destrozadas.
• Trauma aislado y complicado de extremidad inferior.
Lesiones a nivel del tórax
• Dos posiciones tradicionales respecto a la estabilización temprana
de la fractura.
• The eastern association for the surgery of trauma patient: Revision
de la literatura.
•
•
•
•
•
Mortalidad.
SDRA.
Requerimientos de ventilación mecánica.
Duración en UCI.
Duración total en instituciones hospitalarias.
Lesiones a nivel del tórax
• Determinación de estabilización temprana:
•
•
•
•
•
Severidad de la disfunción pulmonar.
Estado hemodinámico.
Tiempo operatorio estimado.(mayor 90 min)
Perdidas sanguineas estimadas.
Estado de la fractura.(abierta o cerrada)
• Individualizar los casos.
Lesiones a nivel de la cabeza
• No hay diferencia entre los pacientes con daño cerebral leve,
moderado y severo , estabilizados en las primeras 48 horas y los
estabilizados posteriormente.
•
•
•
•
Tasa de mortalidad.
Duración en la UCI.
Requerimiento de ventilación mecánica.
Duración total en el hospital.
Lesiones a nivel de la cabeza
• Consideraciones clínicas de estabilización temprana definitiva:
• Reduce el dolor persistente minimización de movimientos involuntarios
en paciente inconciente o no colaborativo.
• Efecto positivo  metabolismo, tono muscular, temperatura corporal y
función cerebral.
• Fracturas inestables  daño incrementado de tejidos blando, embolismo
graso y
• Recientemente  Daño cerebral secundario a:
• Hipotensión.
• Hipoxia.
• Administración intraoperativa abundante de líquidos en cirugía.
Lesiones a nivel de la cabeza
• Lo primero: manejo inicial del trauma con control de la hemorragia,
adecuación de signos vitales y mejorar la perfusión tisular.
• Intervención quirúrgica temprana: descenso de la presión arterial e
incremento de la presión intracraneana
• Importancia de la individualización.
• Mantener la perfusión cerebral > 70 mmHg y la presión intrcraneal <
20 mmHg.
Tiempo adecuado para realizar procedimientos
secundarios
• Los primeros 4 días no son adecuados por la respuesta inflamatoria
 Edema.
• Estudios sugieren entre 6 a 8 dias.
• Inflamación  variables individuales y de estimulos externos.
• Hannover  reevalaur estado clinico y de paraclinicos.
Resumen
• CDO  ideal para pacientes inestables, en daño extremo e
intermedios.
• Considerar en fracturas de: femur (especialmente bilaterales),
pelvis y politraumatizados de la tercera edad.
• Grupos epecificos de trauma beneficiados: torax, cabeza y miembro
destrozado.
• Se necesitan mas estudios prospectivos (LEAP) y complemento con
estudios moleculares.
BIBLIOGRAFÍA
• DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS. EVOLVING CONCEPTS IN THE TREATMENT
OF PATIENTS WHO HAVE SUSTAINED ORTHOPAEDIC TRAUMA. THE JOURNAL OF
BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG VOLUME 87-A · NUMBER 2 ·
FEBRUARY 2005
• TIMING OF FIXATION OF MAJOR FRACTURES IN BLUNT POLYTRAUMA. ROLE OF
CONVENTIONAL INDICATORS IN CLINICAL DECISION MAKING. J ORTHOP
TRAUMA VOLUME 19, NUMBER 8, SEPTEMBER 2005
• DAMAGE CONTROL: EXTREMITIES. FRANK HILDEBRANDA, PETER GIANNOUDISB,
CRISTIAN KRETTEKA, HANS-CHRISTOPH PAPE. INJURY, INT. J. CARE INJURED
(2004) 35, 678—689