Download INOTROPICOS


Contractilidad
cardiaca
alterada
produce hipoperfusión periférica

Pueden
mejorar
hemodinámicos.

Aumentan el consumo miocárdico de O2
(Isquemia), arritmogénicos.
los
que
parámetros
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Inotrópico ideal:
NO EXISTE
› Mejorar el VS (Sin incrementar consumo O2)
› T ½ corta – fácilmente titulable –
› No inducir arritmias
› No inducir taquifilaxia
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
CLASIFICACIÓN DE FELDMAN PARA LOS AGENTES
INOTRÓPICOS
Clase I
Agentes que incrementan AMPc intracelular
(agonistas b, inhibidores de FD)
Clase II
Agentes que afectan los iones, bombas y canales
del sarcolema (digoxina)
Clase III
Agentes que modulan los mecanismos del calcio
intracelular: liberación o ↑ de sensibilización
Clase IV
Agentes que tienen múltiples mecanismos de
acción (Pimobendan, Vesnarinone)
European Heart Journal 2011
Catecolamina
Receptor
Actividad
Sitio de acción
Efecto
Epinefrina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+++
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Norepinefrina
Alfa1
Alfa2
Beta1
+++
++
++
Músculo liso vascular
Músculo liso vascular
Corazón
Vasoconstricción
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Dopamina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+++
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Dobutamina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Dopexamina
Beta1
Beta2
+
+++
Corazón
Músculo liso vascular
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Fenilefrina
Alfa1
+++
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353

Potente agonista β1. β2 : Vasodilatación,

Efectos sobre G.C: V.S – F.C (
miocárdico).

RVS.
consumo O2
Presiones de llenado.

Dosis: 2 – 20 ug/kg/min sin dosis de carga.

T ½: 2 mins.

Efecto directo e indirecto (Liberación de N.E)

Efecto dosis dependiente:
› < 3 mcg/Kg/min: D1 Vasodilatador renal,
esplácnico.
› 3 – 10 mcg/Kg/min: β1 V.S – F.C
› > 10 mcg/Kg/min: predominio α1
European Heart Journal 2011

Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg.

Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min.

T ½: 4-6 hr.

Depuración renal.

Mayor efectos sobre R.V.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
DOBUTAMINA
MILRINONE
I.C
+
+
F.C
++
+
P.F.D.V.I
+
++
P.A.M.A.P
+
++
R.V.P
+
++
P.A.S
+/-
+
R.V.S
+
++
F.S.C
+
-
C.O.M
+
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
European Heart Journal 2011

Propiedad inotrópica sin alterar relajación
ventricular o inducir sobrecarga Ca+2

Efecto vasodilatador periférico: Canales K+
dependientes de ATP.

Altas dosis: Inhibe PD III.

Puede proteger el miocardio
(Apoptosis cardiomiocito).
en
falla
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
AGENTE
INOTROPICO
DOBUTAMINA
MILRINONE
DOPAMINA
LEVOSIMENDAN
Dosis inicial
(mg/kg)
-
25 – 75
-
12 - 24
Infusión
(ug/kg/min)
2 – 20
0.375 – 0.75
<3
3 – 10
> 10
0.05 – 0.2
Recomendación
II a
II b
II b
II a
Nivel de
evidencia
B
C
C
B
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Estado clínico de hipoperfusión debido a fallo
cardiaco.

Parámetro hemodinámicos: PAS < 90 (PAM 30),
IC < 1.8 L/min/m2 y presiones de llenado
normales o elevadas.

Cuando se requieren
mantener parámetros.
inotrópicos
para
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
Journal of Intensive Care Medicine 2011

IM es la causa mas común de SC.

Incidencia 7 % ( 5 % en STEMI – 2.5 % NSTEMI).

Disfunción VI es la ppal causa.

Otras causas: Malfuncionamiento de la válvula
mitral, ruptura septal, disfunción VD, ruptura
cardiaca y taponamiento.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
Journal of Intensive Care Medicine 2011

Tasa mortalidad: 50 %.

Soporte farmacológico: Mejorar perfil como
puente a medidas mas definitivas o el shock se
resuelva.

ACC/AHA: Dobutamina es el agente de
primera línea si PAS 70 – 100.
Dopa/Dobuta.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

En caso de respuesta inadecuada se sugiere
Norepinefrina.

Levosimendan: vs Dobutamina, mejoro función
VI, especialmente en SC posterior a PCI
(Estudios a largo plazo).

Milrinone: Incrementa IC en SC pero no hay
datos que demuestren superioridad respecto a
catecolaminas.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Disfunción miocárdica
complicación común.
contráctil
es
una

Protección
de
isquemia
(Cardioplejia):
Miocardio sufre isquemia y reperfusión.

La necesidad de usar inotrópicos: Alta morbi –
mortalidad.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Bajas a moderadas dosis de inotrópicos:
Dobutamina,
epinefrina,
milrinone
o
levosimendan.

El uso optimo de inotrópicos en el
perioperatorio de cx cardiaca es todavía
controversial y se requieren grandes ensayos.

La mayoría de los estudios se enfocan en los
efectos
hemodinámicos
y
circulatorios
regionales.
Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201

Pocos estudios comparativos que evalúen
diferencias entre los inotrópicos.

EL inotrópico óptimo en cx cardiaca es
controversial, se requieren grandes ensayos.

Ninguno ha mostrado en estudios, un impacto
en resultados clínicos mayores o sobrevida en
cx cardiaca.
Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201

LEVOSIMENDAN:
› Estudios que reportan su uso exitoso en
cirugía cardiaca
J Cardiothorac Vasc Anesth 2005, 19:345-349.
› Menor tiempo de extubación vs Milrinone
Anesth Analg 2007, 104:766-773.
› Menos IM – estancia UCI vs Dobutamina
Rev Esp Cardiol 2008, 61:471-479.

No existe el inotrópico ideal.

Elección depende del escenario clínico:
› Falla cardiaca aguda.
› Shock cardiogénico.
› Perioperatorio

Incremento de PAP: Milrinone.

Uso de betabloquedores: Milrinone.

Hipotensión: Dobutamina.

Insuficiencia renal: Dobutamina.

Solos o combinados a la menor dosis efectiva.

Costo - efectividad del medicamento.
GRACIAS