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CONSAN Chacabuco 461 6816205 Claudia Ramírez Castro Enfermera Clinica CONSAN Valoración y registros relevantes de la curación de úlceras y heridas Claudia Ramírez C. Valoración • DEFINICIÓN: proceso de atención de enfermería, cuyas actividades están centradas en la recogida de información relativa a la persona a atender, al sistema/familia o a la comunidad, con el propósito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas del usuario. * * Guía Nº 1 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras”, Ministerio de Salud. 2000. p.5. Factores que afectan la evolución de una herida • • • • Factores del paciente Factores de la herida Habilidades y conocimientos del profesional Factores de los recursos y de tratamiento Valoración Integral del paciente Estado físico • Estado nutricional • Signos vitales • Movilidad • Calidad de sueño Estado psicosocial • Aislamiento social • Situación económica • Depresión • Creencias del paciente Factores de Riesgo • • • • • • • Edad Antecedentes familiares Tabaco, OH Estado nutricional Isquemia Vasculopatías periférica Cáncer Enfermedades de base • Diabetes • Hipertensión • Alteraciones en la circulación. • Cáncer • Colagenopatías Equipo multidisciplinario!!! • • • • • • • • TENS Enfermera Medico general Cirujano vascular Kinesiólogo Dermatólogo Nutricionista Sicólogo Localización de ulceras • VENOSA: Maléolo interno, externo, tercio distal pierna • ARTERIAL: Ortejos, maléolos, zonas de fricción al caminar • PIE DIABETICO: Zona plantar, ortejos, cabezas metatarsianos • ULCERAS POR PRESIÓN: Zonas de presión • QUEMADURAS Anamnesis • • • • • Síntomas locales Enfermedad sistémicas (colagenopatías) Uso de fármacos Enfermedades previas. Exámenes realizados Examen físico • • • • • • Examen general Examen vascular de EEII: pulsos Examen neurológico de EEII Deformidad de huesos (tarso, metatarso). Hiperqueratosis Características propias de la ulcera. Índice tobillo brazo • Herramienta diagnostica para la evaluación del aporte arterial a los miembros inferiores. Presión sistólica de la arteria pedia o tibial posterior presión sistólica de la arteria braquial • • • • Insuf. Arterial normal: > 0,8 y < 1,2 Insuf. Arterial leve: < 0.8 y 0.7 Insuf. Arterial moderada: < 0.7 y 0.6 Insuf. Arterial severa: < 0.6 Exámenes de utilidad • • • • GLICEMIA RADIOGRAFÍAS CULTIVOS PERFIL ARTERIAL • Herida: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa. • Ulcera: Pérdida de continuidad de la piel que inicia proceso de recuperación tórpida. Valoración de la herida Identificación y descripción de características propias de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten clasificarlas de acuerdo a su evolución • Infección, colonización critica, colonización • Patologías asociadas Diagrama de valoración de heridas (E.U. Cecilia Leal) • Otorga puntaje de acuerdo parámetros • Permite evaluar evolución de la herida hasta su cicatrización • 10 parámetros mide el diagrama: 1 Aspecto 6 Esfacelo, necrótico 2 Extensión 7 Granulación 3 Profundidad 8 Edema 4 Exudado cantidad 9 Dolor 5 exudado calidad 10 Piel circundante DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % < 50 -- 25 % < 25 % Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10 Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada E.U. Cecilia Leal Clasificación de ulceras según puntuación • • • • Tipo 1: de 10 a 15 puntos Tipo 2: de 16 a 21 puntos Tipo 3: de 22 a 27 puntos Tipo 4: de 28 a 40 puntos Clasificación pie diabético según puntuación • • • • • Grado 1: de 10 a 14 puntos Grado 2: de 15 a 23 puntos Grado 3: de 24 a 32 puntos Grado 4: de 33 a 41 puntos Grado 5: de 42 a 50 puntos Términos • • • • • • • • • Aspecto Extensión Profundidad Cantidad de exudado Calidad de exudado Tejido esfacelado o necrótico Tejido de granulación Edema Dolor Tejido eritematoso o epitelial Tejido enrojecido Tejido pálido Tejido necrótico Extensión Profundidad Exudado • Exudado cantidad -Escaso -Moderado -Abundante 1 a 5ml 5 a 10ml + de 10ml • Exudado calidad -Seroso -Turbio -Purulento Exudado cantidad y calidad Tejido esfacelado o necrótico (%) Porcentaje Edema Edema +++ • edema+ = <0,3cm • edema++ = 0,3–0,5cm • edema+++ = >0,5cm Dolor Escala Visual Análoga Piel circundante • Sana • Descamación • Eritematosa • Macerada Piel circundante Clasificación General heridas y úlceras Se clasifican en 4 Tipos: • Tipo 1: eritema cutáneo, sin perdida de continuidad de la piel, con cambios de coloración, temperatura,edema,sensibilidad, Induración. • Tipo 2: perdida de epidermis, dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o esfacelo, sin infección • Tipo 3: perdida completa de epidermis, dermis y daño de tejido subcutáneo que puede llegar a la fascia. • Tipo 4: Completa pérdida de espesor de la piel, extensa destrucción, necrosis de tejido daño muscular, óseo y estructuras de soporte. Clasificación del pie diabético Se clasifican en Grados, propuesto por el Dr. Wagner: • Grado 0: pie de riesgo, lesiones preulcerativas, ulceras antiguas cicatrizada, deformaciones óseas. • Grado 1: ulcera superficial, sin compromiso de tejido subcutaneo, sin infección clínica • Grado 2: ulcera profunda, compromiso de dermis y tejido subcutáneo, compromiso de tendones, sin osteomelitis. • Grado 3: ulcera con compromiso óseo Compromiso óseo Presencia de absceso, osteítis, osteomielitis • Grado 4: gangrena localizada (digital, talon o dorso) • Grado 5: gangrena del pie Muchas Gracias!
