Download Caso Clínico Terapéutico

Caso Clínico Terapéutico
Carlos Andrés Badillo Blanco MD
Residente Farmacología Clínica
Departamento Integrado de Farmacología Clínica y Terapéutica
Universidad de La Sabana
Abril, 2015
Presentación del caso
• Género: Femenino
• Edad: 80 años
• Natural: Guacamaya (Boyacá)
• Procedente-: Cajicá
• Ocupación: Hogar
Al ingreso:
MC: “Está Ahogada y le salió una bola en el cuello”
EA: Cuadro clínico de 1 día de evolución de disnea, aumento de la tos,
movilización de secreciones asociada a aparición de masa en región
cervical lateral izquierda y disfonía. Niega dolor torácico. No otros
síntomas.
Presentación del caso
REVISIÓN POR SISTEMAS
• No documentan otros signos / síntomas en la HC de urgencias.
ANTECEDENTES
• Patológicos: EPOC oxigeno requirente, HTA, artrosis, gastritis antral, hernia hiatal.
• Quirúrgicos: Niega
• Farmacológicos: Losartán 50 mg c/12 horas. Bromuro de Ipatropio 2 puff c/6 horas.
Beclometasona 2 puff/12 horas Esomeprazol 40 mg/día. Trazodona 25 mg/noche.
Sertralina 50mg/dia. Teofilina 125 mg/día
• Tóxicos: Exposición a humo de leña (Mayor a 20 años)
• Traumáticos: Niega
• Transfusionales: Niega
• G/O: G4P4V4C0
Presentación del caso
EXAMEN FÍSICO
•
•
•
•
•
•
Aceptables condiciones generales, alerta, orientada, hidratada y afebril, con signos de dificultad respiratoria
dados por taquipnea y aumento del esfuerzo inspiratorio. SV: TA: 140/60 mmHg. FC 110 lpm FR 30 lpm T: 36°C
Sat o2: 91% (CN 3 L/MIN) (Previa 60%)
CC: Normocéfalo, conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas, mucosa orla seca, orofaringe sin hallazgos
patológicos. MASA móvil de 5 cms de diámetro en región cervical lateral izquierda, sin presencia de adenopatías
palpables.
C/P: Tórax simétrico, RsCs taquicádicos. RsRs auscultación de roncus y sibilancias.
Abdomen: RsIs presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin
presencia de masas o visceromegalias.
Extremidades: Edema bilateral de miembros inferiores, llenado capilar < 2 seg.
Neurológico: Sin signos de focalización.
Presentación del caso
ANÁLISIS:
• Disnea asociada a masa en cuello, disfonía, desaturación marcada, taquipnea y broncoespasmo.
• DIAGNOSTICOS
EPOC Exacerbado
Masa Cervical a estudio
PLAN:
• Suplencia de O2 x CN a 3 L/min
• MNB con Berodual
• Bolo 500 cc de SSN 0.9%
• Hidrocortisona 200 mg IV dosis única
• SS. Paraclínicos. Revaloración.
• PARACLÍNICOS
– Hemograma
•
•
•
•
•
•
•
•
–
–
–
–
–
Leucocitos: 13.59
Neutrófilos: 86% (Abs 11.6)
Linfocitos: 4.8%
Monocitos: 8.4%
Eritrocitos: 4.7
Hemoglobina: 14.1
Hematocrito: 42.6
Plaquetas: 561.000
Glicemia: 152mg/dl
Creatinina: 0.77
BUN: 23
K: 4.21
Na: 142
Ecografía de Cuello:
• Glándula Tiroides aumentada de tamaño a expensas
del lóbulo izquierdo, reemplazado por una masa
sólida, lobulada, bien definida con escaso flujo.
• Dimensiones 51x58x62. V° 118 cc.
• Conglomerado ganglionar en segmento cervical
izquierdo, desplazando la carótida y la yugular
ipslateral, sin hallazgos de trombosis.
• Nódulo Sólido tiroideo
• NO ES POSIBLE DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL.
RADIOGRAFIA DE TORAX: Signos de Consolidación basal
derecha con borramiento del ángulo costofrénico derecho.
Presentación del caso
• VALORACION MEDICINA INTERNA
EA: 20
días de evolución de aparición de masa en región cervical lateral asociado a disfonía, disfagia y disnea, tos
con movilización de secreciones y expectoración hemoptoica. Valorada previamente extrainstitucionalmente
(Cajicá) donde iniciaron tratamiento con Ampicilina 500 mg cada 8 horas x 7 días (No completado).
RXS: Pérdida de peso no cuantificada en el último mes.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia, derrame pleural que ocupa hasta
tercio medio de hemitórax derecho, cefalización del flujo.
ANALISIS:
CC de 20 días de evolución de síntomas descritos, aparición de cervical y
deterioro respiratorio, asociado a taquicardia, disnea, hallazgos
auscultatorios cardiopulmonares y paraclínicos con leucocitosis y derrame
pleural.
Imagen de la Rx de Tórax
1. Cardiomegalia Moderada
2. Derrame Pleural Derecho, no se
descarta zona consolidativa asociada.
3. Tumefacción
mal
definida
del
mediastino superior con desviación de
la Tráquea hacia el lado derecho.
4. Proceso granulomatos antiguo y/o
enfermedad ocupacional.
Presentación del caso
DIAGNOSTICOS
•
DERRAME PLEURAL A ESTUDIO (FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA VS NEUMONIA)
•
MASA EN CUELLO DE ORIGEN TIROIDEO A ESTUDIO
•
HTA
•
EPOC.
PLAN
•
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA
•
DIETA HIPOSODICA
•
CONTROL DE SIGNS VITALES CADA 6 HORAS
•
AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS
•
LOSARTAN 50 MG CDA 12 HORAS
•
ROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS,
•
BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
•
FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 12 HORAS
•
OXIGENO X CN 3 LITRO MINUTO
SE REALIZA TORACENTESIS PARA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL.
SS: IC CX GENERAL PARA TOMA
DE BIOPSIA DE LESION
Evolución
• Estudio líquido Pleural: Exudado linfocitario. (Gram, ZN, KOH Negativos)
• Gases arteriales: Acidosis respiratoria en proceso de compensación
• Cx General: Masa sin efecto obstructivo en vía aérea. No indicaciones de
manejo quirúrgico. Sugieren Biopsia guiada por Ecografía.
04/04/2015 MD INTERNA
Encuentran paciente en malas condiciones generales, TA 120/70 mmHg, FC
100 lpm, FR 34 rpm Sat 94% FIO2 28%, dificultad respiratoria marcada,
beneficio de VMNI, Traslado a UCI. Falla ventilatoria
Evolución
UCI
• Persiste con broncoespasmo , no tolerancia a la ventilación mecánica no invasiva, mejoría de spo2. se continua
vigilancia de patrón respiratorio. taquicardia e hipertensión. Paraclínicos muestran hipernatremia y tendencia a
hipokalemia. ajuste furosemida, inicio de espironolactona y carvedilol.
UCI AL DÍA SIGUIENTE
Paciente presenta FA con respuesta ventricular rápida. Inician infusión de Amiodarona.
Deterioro de función respiratoria, broncoespasmo, hipercapnia, leucocitosis e hiperlactatemia. Se decide realizar
intubación orotraqueal.
PAM limítrofes, bajo gasto urinario a pesar de soporte hídrico. Inicio Noradrenalina.
• Falla Ventilatoria hipercapnica
• EPOC exacerbado anthonisen 2
• Exudado linfocitario en estudio (Malignidad VS Neumonía)
• Masa en cuello en estudio Bocio VS Ca de Tiroides
• HTA por HC
• Cor Pulmonare ?
Troponina I: Negativa
Evolución
• Ecocardiograma TT
1.Diametros y volúmenes conservados con hipertrofia concéntrica leve. Función sistólica ventricular izquierda
conservada en reposo FEVI60%
2.Disfuncion diastolica tipo I
3.Valvuloesclerosis mitroaortica leve sin repercusión hemodinámica
4. Insuficiencia tricúspidea leve
UCI 2 DÍA
• Diagnósticos sin cambios
• Soporte vasoactivo, respiratorio, metabólico y antibiótico.
• Falla respiratoria Hipercapnica secundaria a EPOC exacerbado sobreinfectado, shock asociado. Igual manejo.
Nueva toracentesis para ampliar estudios. (TBC Vs Neoplasia). TAC de cuello y tórax contrastado
• TSH 0.037 (0.2-4.2)
• T4 L 1.23 (1-1.6)
• T3l 2.46 (2.2-4.4)
Evolución
COMITÉ DE INFECCIONES 06/04/2015
• Hemocultivos – Urocultivo Negativos 24 horas,
• Descenso en leucocitos, persistencia de picos febriles.
• Continuar manejo instaurado con Ampicilina/Sulbactam 3 grs IV cada 6 horas.
UCI TARDE
• Inicio de Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas. (Gérmenes atípicos).
• Derrame Pleural con signos de tabicación.
• Optimización de medidas de manejo integral.
UCI AL 3 DIA
• 1. FALLA VENTILATORIA HIPERCAPNICA
• 2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EXACERBADO ANTHONISEN 2
• 3. EXUDADO LINFOCITARIO EN ESTUDIO MALIGNIDAD?
• 4. MASA EN CUELLO EN ESTUDIO – BOCIO VS CA TIROIDES
• 5. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA POR HC
• 6.BOCIO TOXICO MULTINODULAR - HIPERTIROIDISMO – DISFUNCION TIROIDEA – TORMENTA TIROIDEA?
Escala de Wartofsky y Burch
•
•
•
•
•
•
•
•
Fiebre: 38.5 15 puntos
Compromiso del SCN: No evaluable
Compromiso GI: NO  0
Disfunción Cardiovascular: 103 lpm  5
Falla Cardiaca: NO  0
Fibrilación Auricular: Presente  5
Evento precipitante: Si (Sepsis)  10
Total: 40 Sugestivo de Tormenta Tiroidea
Evolución
• Liquido Pleural: Exudado Linfocitico.
• Taquiarritmia, Fiebre persistente. (Hipertiroidismo)
• Ante derrame pleural loculado ss Valoración por Cx Tórax.
• SS val por Radiología para toma de ACAF de tiroides.
FARMACOLOGIA CLINICA Sugiere
• Inicio Metoprolol 50 mg c/12 horas y Metimazol 10 mg c/ 8horas.
• Suspender Amiodarona y Carvedilol.
UCI AL 4 DÍA
Neumonía Severa Multilobar adquirida en la comunidad. (Lóbulo Medio-Língula)
Persistencia de picos febriles y taquicardia asociado a trastornos en la oxigenación.
Cultivos: Hemocultivos, Urocultivo, Cultivo de Líquido Pleural: NEGATIVOS
Ante deterioro clínico: Inicio de Piperacilina/tazobactam 4.5 grs IV C/6 horas.
Evolución
• Shock Séptico de origen pulmonar.
• Soporte vasopresor, tendencia a la hipotensión, Falla renal aguda.
• Tiroglobulina 2267 (3.5-77)
TAC DE TORAX
• Masa dependiente de Tiroides. Extensión al mediastino.
• Consolidación completa del lóbulo superior con obliteración del bronquio superior y
extensión al mediastino con ganglios de aspecto necrótico en región hilar y subcarinal,
• Múltiples nódulos pulmonares de aspecto metastásico en ambos campos pulmonares.
• Derrame tabicado derecho.
CX TORAX
• No beneficio de intervención quirúrgica sobre derrame pleural. Recomiendan colocación de
catéter pleural para drenaje.
TAC de Tórax
1-DERRAME PLEURAL DERECHO
EXTENSO LOCULADO.
2-LÓBULO MEDIO DE ASPECTO
HEPATIZADO.
3-GRAN CANTIDAD DE LESIONES
NODULARES BILATERALES.
4 ZONA CONSOLIDATIVA EN LA
LÍNGULA.
5-MASA MEDIASTINAL SUPERIOR Y
DEL CUELLO
TAC CUELLO
LESIÓN DE ASPECTO TUMORAL POSIBLEMENTE ORIGINADA EN EL LÓBULO IZQUIERDO DEL TIROIDES, CON
EVIDENCIA DE ADENOPATÍAS IPSILATERALES EN LA ZONA II Y MARCADO DESPLAZAMIENTO DE TODA LAS
ESTRUCTURAS DE LA ZONA.
Evolución
NEUMOLOGIA
Limitación de la fibrobroncoscopia debido a broncoespasmo y altos parámetros de soporte
ventilatorio.
• Hipotensión a pesar de dosis tope con Noradrenalina y reposición volumétrica. Inicio de
Vasopresina
• Deterioro marcado, evolución tórpida. Requerimiento vasopresor elevado.
UCI NOCHE DIA 4
Paro Cardiaco. Maniobras de reanimación, no respuesta.
Paciente fallece a las 4 am
Evolución Paraclínicos
Examen
Abril 4
Abril 5
Abril 6
Abril 7
Abril 8
Abril 9
WBC
15.1
32.1
17
17.5
20.5
20.9
NEUTRO
79.9%
85.5%
83.7%
87.2%
87.8%
91%
HCTO
40.7%
42.9%
39%
38%
36.9%
41%
HB
12.4%
12.4%
11.4%
11.1%
10.5%
10.9%
PLAQUETAS
576000
654000
515000
507000
443000
450000
BUN
26.1
30
11.7
44.7
47.3
60
CREATININA
0.8
1
0.68
1.3
1.3
2.5
LACTATO
-
5.1
2.7
3.4
2.5
1.3
NA
147
146
155
156
153
148
K
3.7
3.8
3.1
5.4
5
8.3
CORRELACIÓN CLÍNICO TERAPÉUTICA
EMERGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS
TORMENTA TIROIDEA
Aspectos Generales y Manejo Farmacológico
Aspectos Generales
• La tormenta tiroidea (crisis tiroidea o tirotóxica) es el
estado mas extremo de presentación clínica de la
tirotoxicosis.
• Constituye una condición que se asocia a
descompensación sistémica que puede requerir terapia
intensiva.
• El diagnóstico es clínico.
• La enfermedad de Graves y el bocio tóxico multinodular
constituyen las principales causas de tirotoxicosis.
Thyroid Emergencies, Med Clin N Am 96 2012
Harrison's Principles of Internal Medicine, Disorders of the Thyroid Gland
Epidemiología y Factores precipitantes
• Entre el 1 y el 2% de las admisiones
hospitalarias por tirotoxicosis pueden
presentar tormenta tiroidea.
• La mortalidad relacionada puede llegar
a ser de un 30%.
• La forma más frecuente de
hipertiroidismo que puede complicarse
con una tormenta tiroidea es la
enfermedad de Graves, sin embargo
puede ocurrir en pacientes con bocio
multinodular tóxico, adenoma tóxico y
carcinoma de tiroides.
Thyroid Emergencies, Med Clin N Am 96 2012
Hipertermia,
agitación,
encefalopatía, estatus
epiléptico, ACV,
Infarto bilateral de
ganglios basales,
trombosis.
Disnea, taquipnea,
disfunción
diafragmática
Taquicardia sinusal,
FA, Taquiarritmias
supraventriculares y
ventriculares, Falla
cardiaca congestiva,
HTA, IAM, HTP
Diarrea, vómito,
dolor abdominal
difuso, disfunción
hepática, ictericia
Hipercalcemia. Na, K,
Cl normal. Acidosis
láctica, cetoacidosis.
Glomeruloesclerosis,
proteinuria. Falla
Renal.
Leucocitosis,
hipercoagulabilidad
Diagnóstico
• Presentación Clínica.
• Los hallazgos de laboratorios suelen similares a los encontrados en el
hipertiroidismo no complicado.
• TSH suprmida, T3, T4 elevada.
• Hiperglicemia, Hipercalcemia, FA aumentada, Alteraciones enzimas
hepáticas, hiperbilirrubinemia, leucocitosis. (INESPECIFICO) .
¡Escala de Wartofsky y Burch!
Puntaje > 45: Altamente
sugestivo de Tormenta Tiroidea.
Puntaje 25-44: Sugestivo de
tormenta Tiroidea.
Puntaje < 25: Poco probable de
tormenta tiroidea.
Thyroid Emergencies, Med Clin N Am 96 2012
Tratamiento
Estabilización de la
condición clínica del
paciente
Tratamiento de la
condición
precipitante
Tratamiento dirigido al
bloqueo de los efectos
sistémicos de las
hormonas tiroideas
Medicamentos
antitiroideos.
Bloqueo de los efectos sistémicos de las
hormonas tiroideas
β Bloqueadores
Esteroides
• Colestiramina
• Plasmaféresis
• Tiroidectomía temprana
β Bloqueadores: Propranolol
Farmacodinamia
B bloqueador adrenérgico no selectivo. (B1-B2). Antiarrítmico
Clase II (Inhibición conversión periférica de T4-T3 (-) 5desyodasa.)
Dosis
60-80 mg c/12 horas.
Biodisponibilidad
INICIO
30-70% (Incrementada por las comidas)
Oral 2 horas
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
4L/kg
90%
4-7 horas.(10 horas-Liberación prolongada)
Metabolismo
Eliminación
Hepático CYPD 2D6 – CYP1A2 (Metabolito activo)
Urinaria (96%)
Efectos secundarios
Bradicardia, Hipotensión, Hiper/Hipoglicemia, exacerbación de ICC,
Hiperkalemia, reacciones alérgicas.
Categoría C
B Bloqueadores.Inhibidores 1A2 (Amiodarona, Quinolonas.) 2D6
(Antidepresivos)
Embarazo
Interacciones
Precauciones y
Contraindicaciones
Exacerbación de Isquemia miocárdica (retiro abrupto) ASMA, Bradicardia
sinusal, Bloqueo AV, Enf seno enfermo.
Control FC, consumo de O2, Ayuda
al control de la agitación, diarrea,
fiebre y diaforesis.
β Bloqueadores: Metoprolol
Farmacodinamia
B bloqueador adrenérgico Cardioselectivo B1. Antiarrítmico
Clase II.
Dosis
25-50 mg c/6 horas
Biodisponibilidad
INICIO
40-70% (Mecanismo de liberación)
IV 10 minutos. Oral 1-2 horas
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
3.2-5.6/kg
10%
4 horas
Metabolismo
Eliminación
Hepático CYPD 6
Urinaria (96%)
Efectos secundarios
Embarazo
Interacciones
Bradicardia, Hipotensión, Hiper/Hipoglicemia, exacerbación de ICC,
Hiperkalemia, reacciones alérgicas. Vértigo, cefalea.
Categoría C
B Bloqueadores. Inhibidores 2D6 (Antidepresivos)
Precauciones y
Contraindicaciones
Exacerbación de Isquemia miocárdica (retiro abrupto) ASMA, Bradicardia
sinusal, Bloqueo AV, Enf seno enfermo.
Isoenzimas de la Desyodasa
D2
Cerebro
B Bloqueador
Corazón- PTU
Músculo
Esquelético
rT3
T4
D3
Placenta
Cerebro
Piel
T3
D1
B Bloqueador - PTU
Hígado
Riñón
Tiroides
Esteroides: Hidrocortisona
Farmacodinamia
Control directo sobre la síntesis protéica, inhibición en la
quimiotaxis de PMN y fibroblastos. Inhibición T4-T3
Dosis
Bolo 300 mg. Continuar 100 mg iv cada 8 horas (24-36 hrs)
Biodisponibilidad
INICIO
96%
IV 10 minutos. Oral 1-2 horas
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
0.7/kg
90%
1-2 horas (Biológica 8-12 horas)
Metabolismo
Eliminación
Hepático y tisular
Urinaria e Intestinal
Efectos secundarios
Acné, supresión adrenal, amenorrea, DM, edema, osteoporosis,
inmunosupresión, alteraciones hidroelectrolíticas.
Categoría C
Embarazo
Precauciones y
Contraindicaciones
Púrpura trombocitopenica idiopática, cirrosis, herpes ocular, TBC
Medicamentos Antitiroideos: Metimazol
Farmacodinamia
TIONAMIDA. Inhibición de la síntesis de hormona tiroidea (T4T3), bloqueando la oxidación de yodo. (Peroxidasa tiroidea)
Dosis
Dosis diaria 60-80 mg(C/8horas). Disminución progresiva 5-15
mg/día.
Biodisponibilidad
INICIO
80-95% (Incrementada por las comidas)
12 horas
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
0.6L/kg
NINGUNA
6 horas
Metabolismo
Eliminación
Hepático
Urinaria (96%)
Efectos secundarios
Agranulocitosis, Anemia aplásica, alopecia, Hepatotoxicidad, urticaria.
Embarazo
Interacciones
Categoría D
Carbamazepina, Ioduro de Sodio, propiltiruracilo.
Precauciones y
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, Gestación, Lactancia materna.
Medicamentos Antitiroideos: Propiltiouracilo
Farmacodinamia
TIONAMIDA. Inhibición de la síntesis de hormona tiroidea (T4T3), bloqueando la oxidación de yodo. (Peroxidasa tiroidea)
Inhibición de la conversión periférica de T3-T4.
Dosis
Dosis de carga entre 500 -1000 mg, seguido de 250 mg C/4
horas
Biodisponibilidad
75%
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
0.4L/kg
80-85%
1-2 horas
Metabolismo
Eliminación
Hepático , conjugación glucorónica, sulfatos inorgánicos.
Urinaria (35)
Efectos secundarios
Agranulocitosis, Anemia aplásica, alopecia, FALLA HEPATICA AGUDA
FULMINANTE, urticaria.
Embarazo
Interacciones
Precauciones y
Contraindicaciones
Categoría D (Util en el 1 trimestre de embarazo)
Carbamazepina, Ioduro de Sodio, Metimazol.
Hipersensibilidad, enfermedad hepática.
LUGOL
LITIO
METIMAZOL
PROPILTIOURACILO
PROPILTIOURACILO
Medicamentos Antitiroideos
Metimazol
Vida media más prolongada.
Menor incidencia de efectos secundarios
Posibilidad de administración 1 vez al día
No unión a proteínas plasmáticas
Contraindicado en embarazo
Propiltiouracilo
Actualmente la evidencia
soporta el uso de los 2
agentes en el tratamiento
de la tormenta tiroidea
Vida media mas corta.
Mayor porcentaje de unión a proteínas.
(Interacciones)
Inhibición de la conversión periférica de T4-T3.
Indicado en el embarazo
Mayor incidencia de efectos secundarios
Medicamentos antiroideos.
• Las tionamidas bloquean la síntesis de novo de las hormonas tiroideas.
¿Y las hormonas sintetizadas previamente?
•
•
•
•
Inhibición de la proteólisis.
Administrar al menos 1 hora después
de la administración de las
tionamidas.
Fenómeno de Wolff-Chaikoff.
5-10 gotas cada 6 horas.
•
•
300 mg c/6-8 horas.
Monitorización de niveles de litio
Endocrine and metabolic emergencies: thyroid storm, Ther Adv Endocrinol Metab, 2010
Conclusiones
• La tormenta tiroidea (crisis tiroidea o tirotóxica) es el estado mas extremo
de presentación clínica de la tirotoxicosis.
• La tormenta tiroidea puede llegar a ser una condición que amenaza la vida
del paciente, con una mortalidad calculada en 30%.
• La esacala de Wartofsky y Burch es una herramienta supremamente útil en
establecer el diagnóstico.
• El tratamiento de esta condición se basa en 4 pilares
fundamentales.(Soporte, tratamiento condición desencadenante, control
de efectos de las hormonas tiroideas, antitiroideos).
• Tanto el propiltiouracilo como el metimazol están indicados en el
tratamiento de la tormenta tiroidea.
“Nunca consideres el estudio como una obligación, sino
como una oportunidad para penetrar en el bello y
maravilloso mundo del saber.” Albert Einstein
¡Gracias!