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Altamira Family Practice – Dr. Jaime Claudio 496 Sirio, Urb Altamira, Guaynabo, PR 00966 Tels: 787-273-9761 787-792-9026 Fax: 787-783-7005 AUTORIZACIÓN PACIENTE DE SELECT PARA RELEVO DE INFORMACIÓN MÉDICA A: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Asunto: Nombre del Paciente _____________________________________________________ Fecha de Nacimiento ___________ de ________________________ de ___________ # Seguro Social / SIN # _____________________________________________________ Autorizo a que se le entregue copia de mi información de los récords médicos requeridos por el Dr. Jaime Claudio para ser usados en calidad de participante del estudio de investigación clínica del Instituto Nacional del Cáncer SELECT- Estudio Preventivo para medir la efectividad de la Vitamina E y el Selenio en la Prevención del Cáncer de la Próstata- con el propósito de documentar eventos ocurridos al paciente. Yo entiendo que la información obtenida se mantendrá en estricta confidencia. Este consentimiento es válido por el tiempo que dure el estudio SELECT. ________________________________________________ ___________________________ Firma del Paciente Fecha ________________________________________________ ___________________________ Testigo (si aplica) Fecha La información requerida se relaciona a los siguientes días: ________/_________/________ hasta ________/_________/________ Favor de indicarnos el/los diagnostico(s) aplicables al paciente: ______________________________________________________ Favor de indicarnos el/los procedimiento(s) efectuados al paciente:____________________________________________________ Favor de administrar los siguientes documentos marcados: _______Récord completo _______PSA _______DRE _______Biopsia(s) _______Cirugía(s) _______Sonografía(s) _______Patología(s) _______Reporte de Rayos X/CT/MRI _______Consulta(s) _______EKG(s) _______Procedimientos _______Informe de Emergencia _______Informe de Alta _______Informe de Fallecimiento _______Otro(s): _________________________________________ Requerido por:______________________________________________________________________________________________ Investigador Principal/Coordinador(a) Muchas gracias por su ayuda y pronta atención a este asunto. Updated: 11/17/05 Contributed by Dalia Arce
