Download EL DOLOR TORACICO

SEMIOLOGIA DEL DOLOR TORACICO
Dr. Gabriel Mancera Elias, Dra. Alma Dolores Arenas Vanegas, Dra. Marisol
de los Angeles Espinosa Hernández, Dr. Lorenzo Felipe Pérez- Fernández
INTRODUCCIÓN
Dolor. (del latin dolor, doloris.m.) Sensación molesta que causa sufrimiento físico en
alguna parte del cuerpo. Aflicción o pena que se padece en el animo. (1) El dolor es
un
sintoma, es decir, la expresión subjetiva de un estado de desagrado o
sufrimiento del cual se toma consciencia. En recien nacidos, lactantes y niños
pequeños el dolor es un signo que se puede cuantificar de acuerdo a diversas
escalas. En terminos finalistas se propone al dolor como un mecanismo protector
del organismo, como una señal de alarma frente a agentes nocivos provenientes del
exterior o del propio organismo. El dolor es definido por la Asociación Internacional
de Estudio del Dolor como una molesta experiencia sensorial y emocional asociada
con un daño tisular actual o potencial. (2)
CONSIDERACIONES GENERALES
El dolor torácico es un sintoma o signo importante y preemimente, cuyas
complicaciones pueden muy graves.. En los Estados Unidos de Norteamerica, en la
población adulta, el dolor torácico es la segunda causa de consulta al especialista
cardiólogo, mientras que en Inglaterra representa el 1.5% de la consulta general. (23) En México se ha informado una frecuencia de 1 por cada 1000 pacientes
pediatricos. (4) El dolor en el tórax es un síntoma más común en el paciente sano
que en el cardiópata, de hecho la enfermedad cardíaca coexiste unicamente en el
18% de los pacientes con dolor torácico, (3) aún así, este síntoma constituye parte
importante de la consulta de urgencias determinando en el paciente un estado de
ansiedad, estrés físico, alteraciones del sueño y ausencias escolares. (2,3-5)
ETIOPATOGÉNIA
Se distinguen: el dolor superficial propio de la piel y las mucosas, el dolor profundo o
visceral y el dolor central que se origina en estructuras del sistema nervioso central.
1
En el tórax son sensibles al dolor: la piel, las aponeurosis, los musculos, los
ligamentos, las capsulas sinoviales, las articulaciones, los tejidos perivasculares, el
origen de los pares craneales V, IX y X, la pleura parietal, la pleura diafragmática, la
base del pericardio, el miocardio, el tejido subperitoneal, parietal y diafragmático.
Son insensibles al dolor: la pleura visceral, el parenquima pulmonar, el pericardio y
el esofago, excepto cuando el estimulo esofágico es la distensión.
Los estimulos de la piel son transmitidos por los nervios somáticos y los estimulos
viscerales por los nervios vegetativos. Todos penetran al SNC por la parte lateral de
las raices posteriores de la médula y por los nervios craneanos ¿?
Existen mecanismos reflejos que tienen como caracteristica principal la de ser
prepotentes, es decir, que predominan inhibiendo otros reflejos menos urgentes;
comprenden movimientos protectores de defensa para alejar la parte afectada del
agente insultante. Son imperiosos, es decir, propioceptivos ¿?
Dado que los nervios aferentes del corazón, aorta, pulmones, esófago y porción
superior del tórax comparten una via común en la médula espinal, no sorprende
que, las lesiones de las diferentes estructuras mencionadas causen un dolor en el
tórax de caracteristicas semejantes. La superficie torácica del cuello al apéndice
xifoides y a lo largo de la cara anteromedial se encuentra inervada por los
dermatomas T1 a T6, mientras, que las vísceras torácicas que incluyen al miocardio,
al pericardio, los grandes vasos, el esófago y el mediastino, son inervados por las
terminaciones T1a T4, por lo tanto, las enfermedades de estos órganos producen
una sensación similar de dolor profundo, retroesternal o pericardico, pobremente
localizado. (2)
Las fibras T5 y T6 por su parte son responsables de la inervación sensorial de la
pared torácica inferior, la superficie peritoneal, la vesícula, el páncreas, el duodeno y
el estómago. Las anomalías en estos órganos pueden resultar en dolor profundo,
pobremente localizado en la región xifoidea, espalda ó región infraescapular
derecha (6).
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EVALUACIÓN CLÍNICA
La experiencia del dolor es privada, subjetiva y no es directamente accesible al
entorno. (7) La cuantificación del dolor ha mejorado considerablemente en los
últimos años. Los metodos y procedimientos son multiples. Dependiendo del grupo
etario es posible indagar de manera directa o indirecta la aparición de datos
relacionados con la aparición del dolor. La medición a través de auto reportes
involucra esencialmente la comunicación intencionada con el niño, sobre la
experiencia de el mismo. Estas comunicaciones pueden ser verbales, numéricas,
pictóricas, táctiles mecánicas o electrónicas como son las escalas de caras, piezas
de dolor, reportes escritos, escala análoga visual, diario de dolor, etc.
Las mediciones relacionadas con el comportamiento del dolor incluyen las escalas
de procedimientos donde se estudian: las posturas, los gestos, la vocalización, la
escala de comportamiento de estrés, la escala CHEOPS (Children´s Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale) y la de Gauvin-Piquard, todas ellas integran puntajes
relacionados con la expresión facial, corporal, cambios posturales, rigidez muscular
relacionada con el dolor y cambios psicomotores.
Las mediciones biológicas no discriminan con certeza entre la respuesta física al
dolor y otras formas de estrés corporal. En ciertas circunstancias los signos físicos
como son la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno, la
sudoración y el EEG son útiles, sin embargo, la amplia variabilidad en estos datos,
principalmente de la frecuencia cardiaca, obliga a una interpretación juiciosa. (7)
El dolor ocurre en niños de todas las edades observandose una discreta
predominancia en el púber y en el adolescente. (2,4) En pacientes menores de 12
años la causa del dolor se origina, en la mayoria de lols casos, en trastornos
músculo- esqueléticos, cardiacos o pulmonares, (8) mientras que, en adolescentes
mayores predominan las causas psicológicas (2,9).
La semiología del dolor requiere de una una cuidadosa anamnesis que incluya: el
inicio brusco o larvado del dolor, la evolución aguda, subaguda o crónica, el sitio, la
intensidad, el carácter continuo o intermitente, la irradiación, los sintomas
acompañantes y las condiciones o actividades asociadas
en que mejora, se
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exacerba o desaparece. (10) Siempre que esto sea posible se motivara al pequeño
paciente para que describa en sus propios terminos las caracterisicas del sintoma
dolor. De igual manera, la exploración física del paciente y en particular la
exploración del tórax orientan en la investigaión del origen del dolor cuando se
identifican anomalias en la forma, el volumen, la simetria, el estado de la piel y las
faneras, la motilidad, la integración de síndromes físicos y la presencia de
anomalías en otras areas del organismo que, de manera indirecta, son posibles
causas de dolor toracico
Se encuentran en la literatura especializada estudios retrospectivos de consulta
pediátrica por dolor torácico donde los autores coinciden en señalar, en terminos
generales, el dolor idiopático como el mas frecuente, seguido de una miscelanea de
origen
musculoesqueletico,
por
osteocondritis,
neumonia,
enfermedad
gatrointestinal, cardíaca, cutanea, asociado a crisis de angustia y de origen
psicógeno. (1,3, 5, 9, 11) La gran cantidad de, trastornos, enfermedades y
condiciones varias asociadas al origen del dolor en el tórax han sido agrupadas, en
órden aproximado de frecuencia en: musculoesqueletico incluido el trauma y sus
secuelas, postural, mialgias, condritis, malformaciones congénitas, pleuritico,
neumónico, diafragmático, reflejo, de origen en via digestivas, neoplásico,
cardiovascular, infeccioso viral, cutaneo, psicógeno o emocional, y desde luego
idiopático cuando no se identifica la causa. (6)
CAUSAS MUSCULOESQUELETICAS
Estas son comunes y representan cerca del 30% de los casos. (2,4)
Caracteristicamente la actividad física o el trauma repetido preceden al sintoma
dolor que se presenta en forma brusca, localizada, persistente, sin irradiación. Es
posible integrar algunos síndromes bien definidos entre los cuales se incluye la
coostocondritis que generalmente se presenta después de ejercicio moderado o
severo, donde el dolor localizado en las articulaciones costoesternales se reproduce
con la palpación, la tos y los movimientos de las partes blandas. (4) El antecedente
de infección respiratoria es obtenido con frecuencia. El espasmo muscular y el
desgarro
muscular
pueden
aparecer
en
niños
atletas
sometidos
a
sobreentrenamiento.
4
La contractura precordial o punzada del tejedor es una condición benigna,
ocasional, que caracteristicamente se presenta en pacientes sanos, de localización
periapical, breve duración, sin irradiaciones, no relacionada con el ejercicio físico,
que se acompaña de respiración superficial y “rapida”. Su etiología es desconocida.
En el síndrome de la costilla flotante la punta de la costilla octava, novena ó décima,
se desplaza hacia arriba produciendo dolor súbito, con irradiación al abdomen, que
aumenta con la inspiración profunda, la inclinación del tórax y con los movimientos
de los miembros superiores. El diagnóstico se establece en la exploración física y
ocasionalmente requiere de tratamiento quirúrgico sintomático. (2,11) El síndrome
del escaleno anterior esta integrado por dolor cervical unilateral que se presenta
simultaneamente con desaparición del pulso radial, cuando se eleva el brazo del
mismo lado por arriba del cuello. Obedece a compresión del plexo braquial entre el
musculo escaleno anterior y la apofisis transsversa de la séptima costilla que se
muestra anormalmente larga por lo que se conoce tambien como costilla cerviocal.
(11) La fibromialgia y los síndromes dolorosos miofasciales también conocidos como
fibrositis o síndrome doloroso difuso miofascial generalizado que puede involucrar
al tórax, y que afecta mas a adultos que a niños. El tratamiento incluye calor local,
fisioterapia, bajas dosis de amitriptilina, inyección de anestésicos locales en los
puntos dolorosos y/o bloqueo simpático. La tos de dificil control y la fatiga muscular
de la pared torácica son causas frecuentes de dolor torácico.
CAUSAS PULMONARES
El dolor toracico no cardíaco en niños, obedece a patología pleuropulmonar en
aproximadamente el 21% de los casos. (2, 10) El dolor agudo que se acompaña de
fiebre y de la integración de un síndrome físico en la exploración del tórax obedece
a patologia pleuropulmonar, neumotórax, patologia hepática o diafragmática. Otras
condiciones menos comunes son la patología abdominal, el embolismo pulmonar
agudo que se observa ocasionalmente en adolescentes que toman anticonceptivos
orales. El síndrome del pellizcamiento precordial se observa en jóvenes sanos. Es
un dolor súbito, breve, agudo, localizado en la parte anterior izquierda del tórax
cerca del ápex, puede ocurrir en reposo o con los cambios de posición. (5) La
pleurodinia epidémica o enfermedad de Borholm es producida por entero virus como
el Coxsakie B ó echo virus; incuba en dos a cinco días y se presenta con malestar
5
general, dolor en cuello hombro y tórax seguido de fiebre y tos seca; rara vez dura
más de tres. (5
CAUSAS CARDIACAS DEL DOLOR TORACICO
No son las causas más comunes de dolor torácico en niños pero si las que causan
mayor preocupación en los padres y en el médico tratante, sin embargo, el dolor
toracico no ha mostrado ser un síntoma premorbido en estudios de pacientes con
muerte súbita mientras que el síncope, los fosfenos, mareos o una historia familiar
de muerte súbita, son datos relevantes que deben ser tomados en consideración. El
dolor cardiaco resulta de la isquemia del miocardio por obstrucción de la arteria
coronaria con desbalance de la demanda y consumo de oxigeno, pero la
obstrucción del gasto ventricular izquierdo se relaciona con una amplia gama de
enfermedades sistémicas
y/o trastornos cardiovasculares. La irritación de las
serosas pleural ó pericárdica en enfermedad cardíaca adquirida del tipo de la
miocarditis o pericarditis dan lugar a dolor toracico en circunstancias particulares. En
el 5.2% de las consultas cardiológicas pediatricas y en el 13% de las evaluaciones
urgentes se encuentra presente el sintoma dolor cardíaco, sin embargo, la mayoria
de los casos corresponden a condiciones benignas donde las causas cardiacas
representan unicamente el 11% del total de los casos (12)
CAUSAS GASTROINTESTINALES
Los órganos abdominales y el esófago son las mayores fuentes de dolor refererido
al tórax. (2,10) El dolor viseral usualmente es difuso lo cual dificulta su localización,
usualmente irradia lejos de la fuente de origen. La enfermedad esofágica ocasiona
dolor retroesternal o epigástrico mientras que la patología intraabdominal da lugar a
dolor subesternal o epigástrico; las causas de dolor toracico asociadas a patología
esofágica incluyen: esofagítis, reflujo gastroesofágico, deglución accidental de
cuerpos extraños, acalasia, hernia hiatal, espasmo esofágico, distensión esofágica o
gástrica especialmente durante la hiperventilación, esofagítis medicamentosa y
alteraciones en la motilidad del esófago. Algunos factores sociales determinantes de
estrés, abuso o fatiga han sido mencionados como causas no y abdominal. (13)
6
CAUSAS PSICOGENAS
Cuando las causas orgánicas del dolor toracico no pueden ser detectadas se
considera a este sintoma como idiopatico. Este calificativo no implica que los
factores psicogenos sean la base del dolor, en realidad, el dolor psicogénico es real
y se asocia con una disfunción en estudio. La hiperventilación es la manifestación
más comúnmente asociada al dolor psicogéno y se presenta especialmente durante
la vigilia, cuando el paciente es observado. Los estados de ansiedad se presentan
con mayor frecuencia en adolescentes con dolor torácico de origen no cardiogenico,
lo cual sugiere que los jóvenes pueden tener una mayor correlación de síntomas
psicológicos con dolor torácico. (14)
OTRAS CAUSAS
Con menor frecuencia se encuentran en la literatura especializada informes de
pacientes adolescentes y adultos jóvenes con dolor torácico asociado al consumo
de: cocaína, marihuana, efedrina; (2,5) así como sobredosis de cafeína, ingestión o
inhalación accidental de mercurio y tricloroetano en aerosol, e incluso casos de
complicaciones por uso de ipecacuana en pacientes con anorexia nerviosa.
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REFERENCIAS
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