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www.larioja.org Villamediana, 17 26071 Logroño. La Rioja Teléfono: 941 291 100 Fax: 941 291 232 Gobierno de La Rioja Políticas Sociales, Familia, Igualdad y Justicia Servicios Sociales FICHA DE DATOS BANCARIOS PNC MODIFICACIÓN ALTA Apellidos y nombre o razón social .......... Calle Número Piso .......... .......... .......... Población Provincia .......... .......... Código postal Teléfono Fax Correo electrónico .......... .......... .......... .......... DNI o NIF .......... A DILIGENCIAR Y SELLAR POR LA ENTIDAD BANCARIA La entidad financiera que suscribe, acredita que la cuenta abajo reseñada corresponde a la persona indicada Banco Agencia .......... .......... .......... .......... Población Provincia IBAN C.PAIS D.C. COD.BANCO COD.AGENCIA Centro remitente D.C. FIRMA DEL INTERESADO NÚMERO DE CUENTA (10 DÍGITOS) FIRMA, SELLO Y FECHA DE LA ENTIDAD BANCARIA Fecha: Se entregará debidamente diligenciada al Servicio de Prestaciones Sociales
