Download ENDOMETRITIS En Colombia, las pacientes con complicaciones

ENDOMETRITIS
En Colombia, las pacientes con complicaciones posparto, generalmente se mueren. Es común que una de estas
complicaciones sea una endometritis postparto.
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Hay riesgo inherente al parto de infección porque:
o Hay bacterias en cuello uterino y vagina
o Se rompen las membranas
o La contractilidad uterina puede empujar hacia abajo el útero y funcionar como succión de bacterias hacia la
cavidad
o En la revisión de cavidad introduzco bacterias
o En cesárea cuando meto la mano entro a zona llena de bacterias para sacar la cabeza.
Uso antibióticos profilácticos después de ver los factores de riesgo: FACTORES DE RIESGO
o Durante el embarazo
 Nutrición
 Bajo nivel socioeconómico
 Anemia
 Enf. Autoinmunes
 Enfermedades debilitantes
 DM
 Corticoides – medicamentos que
disminuyen defensas}
 Leucorrea  Rutinariamente pido frotis de flujo vaginal para descartar o confirmar una leucorrea:
es un peligro durante el trabajo de parte para infección
 Tratar la leucorrea!!!
o Vaginosis bacteriana  Primer trimestre: Evitar Metronidazol oral, le doy óvulos o
Clindamicina en óvulos. Después del primer trimestre: Metronidazol óvulos.
o Vaginitis  Clotrimazol en óvulos.
o Por el parto
 Restos placentarios  Volver a
 Revisión de cavidad  Hacerla bien
revisar; siempre sospecharlo
 Laceraciones del canal del parto
porque es gran causa de sangrado
 Contaminación fecal
postparto endometritis.
 RPM
 Trabajo de parto prolongado
 Sangrado intraparto abundante 
 > 5 tactos vaginales
Anemia es factor de riesgo
 Corioamnionitis
importantísimo.
 Instrumentación del parto
 Tiempo quirúrgico
Con los factores de riesgo, identifico si es bueno ponerle antibiótico profiláctico
o No le doy clindamicina – genta por 7 días como profilaxis  Ese es el tratamiento.
o Cefalosporina de 1ª generación  Cefalotina 1 – 2 gr en el momento de inicio de la cesárea.
o A veces, Metronidazol en ginecología
CUADRO CLÍNICO
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Como la infección se limita al endometrio, no compromete el peritoneo, por lo tanto NO va a producir cuadro de
abdomen agudo y no debo encontrar hallazgos compatibles con eso.
Complicaciones
o Miometritis
o Salpingooforetritis
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o Absceso tubo-ovárico
o Tromboflebitis
Rara vez
o Parametritis
o Sepsis – Shock séptico – Muerte
El abdomen agudo puede ser por las complicaciones; arrancó como endometritis, pero no sólo tiene eso.
Consultan por:
o Fiebre
Gran cantidad de pacientes no tienen fiebre; puede tener o no. Uno sobre diagnostica endometritis porque
es preferible sospecharla y diagnosticarla que ignorarlo y que luego llegue con una endometritis grave que
cause una muerte: los gérmenes son agresivos. Se sobre diagnostica porque el cuadro no es tan florido en la
mayoría de casos.
o Dolor abdominal
Es un dolor abdominal que se asocia más a sensibilidad del músculo uterino. No es un dolor de abdomen
agudo que llama más la atención, solamente es así si ya tiene una complicación. Dolor es leve.
o Sangrado fétido
Hay que saberlo valorar adecuadamente. En primer lugar, TOCA oler el sangrado. En segundo lugar, un
sangrado postparto normal generalmente es fétido de por si por la presencia de bacterias que descomponen
la sangre. Es muy difícil de identificar.
Si la paciente tiene complicaciones, el cuadro cambia.
El examen físico:
o SIRS  Puede o no tener. Generalmente si tiene taquicardia. Si le encontramos fiebre además de la
taquicardia, ya es SIRS.
o Al examen abdominal, es blando depresible, con leve dolor a la palpación.
o El útero es sensible y doloroso a la palpación. Generalmente no está bien contraído por la infección. La
involución no está correspondiente al tiempo postparto (grande y no contraído). Pero en algunos casos este
hallazgo no está, el útero está pequeño y duro.
o El cuadro es benigno en un principio.
Al examen ginecológico:
o Genitales externos sanos
o Especuloscopia: Sangrado proveniente de cavidad, con mal olor, loquios oscuros, hemato-purulentos, de
mal olor.
o Hay que pensar en los restos placentarios, especialmente si hay sangrado abundante o no se me las
condiciones en las que se atendió el parto.
o Al tacto vaginal: Vagina normal, de pronto hipertermia si la paciente tiene fiebre. El cuello no duele a la
movilización siempre y cuando no haya compromiso adicional. Abierto en un número importante de
pacientes porque el útero no se ha contraído bien. Toca saber valorar bien porque generalmente las
pacientes al 4 día postparto deben tener el cuello abierto todavía. Anexos normales. Sensibilidad a la
palpación.
En conclusión, los hallazgos NO son floridos, y a esto se le suma el número de pacientes que no tiene el cuadro
clásico.
FIEBRE EN EL POSTPARTO
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Toda paciente con fiebre en un postparto, tengo que estudiarla y asegurarme la razón de la fiebre antes de
mandarla para la casa.
Causas de fiebre en el postparto:
o Complicaciones en senos  Mastitis, congestión mamaria, abscesos mamarios.
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Congestión mamaria: La lactancia es periodo a veces complicado para muchas pacientes (a veces
más complicado que el mismo parto por la angustia que genera porque los pezones duelen para
algunas). En la congestión mamaria “no les baja la leche”; tienen fiebre y escalofrío que va y viene.
Se asocia a dolor en los senos y congestión. Trama venosa clara en la piel, tumefacción y edema en
senos. NO se ven cambios infecciosos.
 A esta paciente le doy analgesia si tiene dolor (Acetaminofén: Tab*500 mg cada 6 horas
hasta que se le vaya el dolor). Masaje en senos, paños de agua caliente, si no mejora usar un
extractor, la mando al extractor del hospital.
 Mastitis  Dolor, congestión, fiebre, escalofríos, con cambios inflamatorios en el seno: Zona
enrojecida en el seno con dolor y aumento de la vasculatura, con congestión en el seno.
 El bebé fisura al pezón y el estafilococo de la flora de la piel ingresa.
 A esta paciente le voy a dar antibiótico (Dicloxacilina capsula*500mg. Tomar 1 cápsula cada
6 horas por 7 días. Número 28). Hospitalizo a una paciente con mastitis dependiendo de la
severidad
 Absceso  Masa dolorosa, turgente, secretora. A esta paciente se le drena el absceso. En una zona
estéticamente apropiada, hago incisión pequeña con bisturí, rompo tabiques (generalmente son
abscesos tabicados), dreno y lavo por dentro.
o IVU  Porque le pongo sonda, le hago tactos y le traumatizo la uretra. Los síntomas dependen de la
localización de la infección (si ha ascendido o no). La clínica es la misma. Si es una pielonefritis, tengo que
hospitalizarla e iniciar antibióticos.
 Cefalotina IV (Cefalosporina de 1ª generación)  Cubren gram (-) ¿?
 Si no le doy Cefalotina, le doy como segunda opción Ampicilina 500 cada 6 horas.
 Gentamicina SÓLO si es MUY severo. Prefiero no meterme con aminoglucósidos que son tóxicos y
quiero evitar crear resistencia a ellos.
 NUNCA quinolona, sulfas
A la paciente ambulatoria que sólo tiene cistitis:
 Cefalexina capsulas*500mg, número 28. Tomar 1 cápsula cada 6 horas por 7 días.
 Dicloxacilina (NO Doxiciclina que es una tetraciclina que mancha los dientes).
o Trombosis venosas  No necesariamente, pero generalmente es en MMII’s.
 Edema, calor, dolor a la dorsiflexión y palpación, fiebre, aumento del diámetro (Homman's: dolor a
la dorsiflexión y Pratz: dolor a la palpación de gemelos.)
 Lo primero es hospitalizarla, le hago doppler de MMII´s, le pido valoración por medicina interna y
que haga anticoagulación (enoxaparina).
o Complicaciones pulmonares  Generalmente pensarlo cuando se ha utilizado anestesia general:
atelectasias, congestión pulmonar, infección local.
 Rx tórax, ausculto bien.
o Infección de la herida quirúrgica abdominal  Mirar si hay colección de pus, edema, sangrado, celulitis,
calor tumefacción, roja.
 Me pongo guantes para tocar la herida quirúrgica.
 Si sólo es celulitis sin colección de pus, le doy Dicloxacilina. Si tiene absceso, la drenamos y le damos
antibiótico también
o Secundaria a venopunción  Celulitis, abscesos, flebitis.
o Por soluciones con pirógeno o fiebre medicamentosa.
Si no encuentro causa de la fiebre, NO LA MANDO PARA LA CASA, hasta encontrarla.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
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Endometritis
Complicaciones de la endometritis (ya lo hablamos).
Miometritis  Fibra muscular se infecta y lleva a que se empiecen a producir émbolos sépticos a la circulación.
Llegan en mal estado general, pero sin abdomen agudo. Gravísimo. Paciente hipotensa, taquicárdica, febril.
Fácilmente llega a septicemia y shock séptico  Histerectomía.
TRATAMIENTO
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La infección está dada por anaerobios (bacterioides, peptoestreptococo y peptococo) y aerobios (E. coli, …) de la
flora normal.
Hospitalización segura.
Tratamiento
o Hospitalización en cama número X.
o Vía oral: Dieta corriente
 Le quito vía oral solamente si pienso en procedimiento que amerite anestesia (legrado).
o Canalizar vena
o Sln salina (sólo para tener la vena cogida, no necesito hidratarla): SSN 1 cc/kg/hr.
En el caso de que necesite suspender vía oral: SSN o LR 2500 – 3000 cc/día (lo divido en 24 horas para sacar
cuanto por hora)  120 cc/hr.
o Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas  Para cubrir anaerobios.
 Si no puedo usar este antibiótico, o si produce colitis pseudomembranosa, suspendo y le pongo
Metronidazol.
o Gentamicina 240 mg IV/día
o Analgesia para fiebre o dolor.
o Laboratorios:
 CH al ingreso y se lo repito para ver evolución.
 PO
 Eco abdominal  Veo si hay restos placentarios,
 Frotis y cultivo  Toca entrar de forma estéril hasta la cavidad uterina porque se contamina. En
realidad no se hace, aunque debería poderse hacer.
o Curva térmica
AL DÍA SIGUIENTE EN LA REVISTA:
Valorar los siguientes parámetros:
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o Curva térmica a ver si sigue con fiebre
o SIRS  mira si sigue febril, taquicárdica etc.
o Senos para evitar que este haciendo inflamación en senos.
o Abdomen para ver si está haciendo abdomen agudo.
o Examen ginecológico  Cuello, sangrado, temperatura, loquios, olor.
o NO laboratorios todavía.
Si al tercer día de tratamiento antibiótico sigue con fiebre, y cuadro sugestivo de infección:
o Restos placentarios. TOCA sacarlos porque si no, no se mejora nunca.
 La paso a salas para revisión de cavidad y sacarle los restos. Antes le había hecho Eco pero pudo no
haber mostrado.
o Resistencia al antibiótico – falla del antibiótico
Si al tercer día la paciente está bien, le doy salida y completo antibiótico por 7 días.
Algunas personas ponen oxitócicos en la hospitalización para asegurar una contracción uterina.