Download Introducción:

ENFERMERIA en CUIDADOS CRITICOS
PAE A PCTES CON HSA
La hemorragia subaracnoidea constituye el 5-10% de los accidentes vásculo-cerebrales, siendo la causa más
frecuente de esta los aneurismas saculares. Está demostrado que aproximadamente un 5% de la población
presenta aneurismas y la incidencia anual de HSA es de aproximadamente 4:100.000 casos al año.
Se trata de un sangrado en el espacio subaracnoideo por debajo de la membrana aracnoides (meninge media) y
por encima de la piamadre (meninges externas al cerebro). El paciente suele tener cefalea grave. Otros
indicadores generales incluyen vómitos, intranquilidad, convulsiones y pérdida de conciencia.
El personal de enfermería que cuida al paciente con trastornos neurológicos, debe tener una apreciación de las
funciones complejas del sistema nervioso, desarrollar actividades de evaluación, comprender y sensibilizarse a
la ansiedad y temor que experimentan el paciente y su familia. Las consecuencias pueden ser devastadoras, se
estima que la mortalidad es superior al 10% y el 50% presentan déficits neurológicos. De ahí la importancia del
trabajo enfermero en establecer una serie de cuidados encaminados a la prevención, detección y rehabilitación
de las secuelas.
Este artículo, que presenta un plan de cuidados estandarizado para pacientes con HSA, contiene los
diagnósticos enfermeros más frecuentes yu las complicaciones potenciales que se pueden presentar, incluye
asimismo información sobre un procedimiento muy actual para el tratamiento de esta patología, basado en la
radiología intervencionista, la embolización.
Se hace indispensable una eficaz recolección de datos mediante entrevista clínica (enfermo y familia) y datos de
la anamnesis médica. En nuestro hospital utilizamos un método de recogida de información basado en los once
patrones de salud de M. Gordon.
Para la elaboración del plan de cuidados, se ha utilizado la taxonomía de NANDA y se proponen diagnósticos
enfermeros y problemas interdisciplinares obtenidos a partir de la publicaciones científicas contenidas en la
bibliografía y de la experiencia del equipo.
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
ESPERADOS
CUIDADOS ENFERMEROS
Riesgo de estreñimiento.
El paciente mantendrá Obtenga información sobre el patrón de eliminación habitual del
su patrón habitual de paciente.
eliminación.
Factores relacionados:
Averigüe si existen hábitos inductores y facilite su continuidad si
 Ausencia
de Las deposiciones se no existe contraindicación.
actividad
física llevarán a cabo sin
realizar esfuerzo.
(reposo
Proporcione una dieta rica en fibra (per os o por SNG).
recomendado
o
forzado
por
su El paciente será capaz Promueva una ingesta mínima de 2-3 litros de agua al día (en
estado neurológico) de describir los métodos ausencia de patología renal, hepática o cardíaca).
 Cambio
en
los para
prevenir
el
hábitos alimenticios. estreñimiento antes del Si se sospecha la presencia de fecalomas, realice un tacto rectal,
 Sensación de falta de regreso a su domicilio.
intentando romperlo y extraer los fragmentos. Procure siempre una
intimidad.
buena lubricación rectal antes del proceso.
Instruya al paciente en la conveniencia de unas heces fluidas para
evitar aumento de presión intraabdominal durante la defecación y
anímele a que comunique cualquier cambio al respecto.
Informe al médico y solicite la administración terapéutica de
laxantes cuando sea necesario.
Dolor agudo (cefalea)
El paciente participará Valore la intensidad del dolor pidiéndole al paciente que lo califique
en la valoración del de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor máximo).
Favorezca el descanso y relajación mediante un ambiente tranquilo.
Restrinja las visitas. Reduzca al máximo la estimulación sonora y
Sangrado en espacio Manifestará conocer la sensorial. Mantenga la habitación con baja iluminación o
subaracnoideo
e causa del dolor e semipenumbra. Evite las luces intensas.
irritación meníngea.
identificará las medidas
analgésicas empleadas. Trasmita al paciente que acepta sus manifestaciones de dolor.
Factores relacionados:

dolor.
Manifestará
disminución
de
la
intensidad del dolor tras
la
aplicación
de
medidas analgésicas.
Valore la presencia de factores que pueden disminuir la tolerancia al
dolor (ansiedad, temor, desconocimiento) y si es posible, actúe
sobre ellos.
Administre con puntualidad los fármacos analgésicos. Cuanto más
intenso es el dolor, más difícil es de controlar. Compruebe si
persiste el dolor entre las pautas analgésicas.
Registre la localización e irradiación, tipo e intensidad, signos y
síntomas asociados y factores que lo agravan.
Alteración
del El
paciente
bienestar en relación a conocerá
las
nauseas y vómitos.
causas por las
que se producen
este
tipo
de
Factores
vómitos.
relacionados:

Instruya al paciente a que realice respiraciones profundas y movimientos de
deglución para reducir el efecto nauseoso.
Explique al paciente que es posible que el vómito aparezca sin una sensación
nauseosa previa.
Instruya al paciente a movilizarse con lentitud, evitando los cambios de postura
Manifestará
Sangrado
en
bruscos, en especial tras las ingestas.
sentirse cómodo
espacio
subaracnoideo. tras la aplicación Explíquele que durante el vómito debe lateralizar la cabeza y cuerpo si es
de las medidas de posible.
apoyo.
Proporciónele al paciente y familia material para asegurar la higiene inmediata
tras cada episodio: enjuages bucales, camisón y ropa de cama).
En el caso de que el paciente presentara vómitos de repetición, suspenda la
ingesta.
Riesgo de aspiración.
El paciente mantendrá Mantenga el cabezal de la cama elevado 30 º para reducir la
la permeabilidad de la posibilidad de reflujo gastroesofágico.
vía aérea durante todo
Factores relacionados:
su proceso.
En el caso del paciente inconsciente, asegure que la cabeza
permanece lateralizada durante el episodio de vómito. En el caso del
 vómitos secundarios
paciente consciente, instrúyale a que se coloque en decúbito lateral.
a la patología.
 dificultad
para
cambiar de postura
Mantenga un equipo de aspiración completo y comprobado junto a la
en caso de que estos
cabecera del paciente.
se produzcan.
Evite las maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta.
Analice el estado de alerta del paciente y suprima la ingesta en caso
de observar afectación de la deglución.
Incapacidad
autocuidado.
para
el El paciente mantendrá Proporcione los cuidados de suplencia y ayuda necesarios en cada
la piel limpia y seca.
caso.
Factores relacionados:


grado de afectación
neurológica
restricción
de
la
movilidad impuesta
secundaria al riesgo
Mantendrá una higiene
óptima.
de resangrado.
COMPLICACIONES POTENCIALES:
Son aquellas situaciones en las que el personal de enfermería controla la situación del paciente para detectar la
aparición de complicaciones derivadas de su estado de salud y proceso patológico y maneja los sucesos con
actuaciones prescritas por el médico.
COMPLICACIÓN POTENCIAL



Resangrado
Hidrocefalia
Aumento de Presión
Intracraneal (PIC)
ACTUACIÓN ENFERMERA
Controle y evalúe el nivel de conciencia cada 4 horas.
o
o
o
o
Utilice la escala de coma de Glasgow para valorar la evolución
neurológica.
Valore el estado cognitivo, la aparición de estados de confusión
y estados de agitación.
Notifique al neurocirujano cualquier cambio en su estado basal.
Identifique la aparición de cualquier patrón respiratorio anómalo.
Examine el estado de las pupilas cada 4 horas.
o
o
o
Valore la reactibilidad pupilar comparando entre ambas.
Valore la simetría de ambas pupilas.
De aviso inmediato en caso de aparición de anisocoria y/o
disminución de la reactibilidad pupilar.
Controle la frecuencia cardíaca y tensión arterial por turno.
o
La detección de bradicardia en presencia de hipertensión
arterial, es un signo intermedio de aumento de la presión
intracraneal.
Establezca las maniobras estandarizadas en su unidad para controlar el
aumento de la PIC.
o
o
o
o
o
Crisis convulsivas.
Mantenga el cabezal elevado entre 30-45º.
Evite las maniobras de valsalva (defecación forzada, tos,
vómitos).
Reduzca al mínimo la sobreestimulación sensorial.
Evitar la flexión extrema de la cadera o el decúbito prono.
Mantenga el cuello y cabeza bien alineados, evitando la flexión
para favorecer el retorno venoso.
Evite que el paciente se lesione.
o
o
Retire objetos lesivos, no utilice termómetros de mercurio.
Coloque barreras acolchadas en la cama.
Mantenga la vía aérea permeable.
o
Coloque un tubo de mayo en cuanto le sea posible al inicio de la
crisis.
Administre la medicación prescrita para atajar la crisis..
EMBOLIZACIÓN: Como se ha explicado anteriormente, la causa más frecuente de aparición de HSA es el
sangrado por rotura de un aneurisma. Actualmente en muchos casos, la oclusión del mismo es posible mediante
la intervención neurorradiológica, evitando la craneotomía.
Mediante la embolización se intenta ocluir el aneurisma intracerebral, accediendo desde el interior del sistema
arterial e introduciendo en su interior uno o varios coils (espiras metálicas biocompatibles) hasta conseguir la
máxima oclusión posible.
Se realiza mediante punción en la arteria femoral e introducción de un catéter hasta la base del cuello. A través
de este catéter se introduce un segundo de calibre más reducido llamado microcatéter. Con este último se
accede hasta el aneurisma y se procede al intento de oclusión mediante la inserción de coils.
La intervención se realiza bajo anestesia general. La duración aproximada es de 2-3 horas en ausencia de
complicaciones y tras la misma se traslada al paciente al servicio de Cuidados Crìticospara su control durante, al
menos, 24 h.
Complicaciones posibles:



Debido al medio de contraste:
o Náuseas, picores o lesiones en la piel.
o Raramente graves como problemas renales o respiratorios.
o Excepcionalmente la muerte (1:100.000)
Debidos a la misma hemorragia:
o Infarto cerebral (vasoespasmo)
o Dilatación de los ventrículos.
o Resangrado aneurismático.
Debidos a la técnica:
o Formación de un coágulo en el vaso responsable.
o Vasoespasmo del vaso.
o Perforación del aneurisma.
o Salida de los coils.