Download protocolo de inclusión al perograma cuidador preventivo en casa

3.4 PROTOCOLO DE EXAMEN FÍSICO
DEFINICIÓN:
Proceso por medio del cual se realiza una valoración física del paciente a
través de diversas actividades las cuales proporcionan datos subjetivos y
objetivos a cerca del estado de salud de la persona, permitiendo llegar a un
diagnóstico de enfermería acertado y por ende a una intervención adecuada.
OBJETIVO:
Determinar las condiciones físicas en las que se encuentra el individuo al
momento de la visita domiciliaria.
POBLACIÓN OBJETO:
Toda aquella persona que sea incluida como participe en el programa “cuidador
preventivo en casa”
DESCRIPCION DEL PROCESO:
A. ENTREVISTA:
Por medio de esta se inicia el proceso de obtención de información para la
historia clínica de enfermería, en donde se identifican necesidades en salud,
factores de riesgo y se determinan cambios particulares ocurridos en el
bienestar y el estilo de vida al mismo tiempo que el paciente adquiere
información y despeja dudas.
Este proceso no debe ser controlado por la enfermera (o), sino direccionado de
forma que sea una interacción mutua en la que ambos participen y expresen la
información requerida para el logro de una adecuada entrevista. Estos datos en
su mayor parte suelen ser subjetivos por ello es importante que la enfermera
los valide con datos objetivos.
La entrevista brinda a la enfermera (o) una oportunidad de observación del
paciente con respecto a interacciones con la familia y entre el paciente y su
entorno, además de la utilización del contacto ocular y el lenguaje no verbal.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
En caso de ser un paciente anciano (mayor ó igual de 65 años) se considera la
utilización de una o varias de las siguientes escalas de valoración de acuerdo a
cada caso en particular, estas son:
- Índice de Katz (anexo 1).
- Minimental test de folstein (anexo 2)
- Escala de depresión geriátrica Yesavage (anexo 3).
Mediante la entrevista se da el primer paso para establecer una relación
terapéutica entre la enfermera y el paciente y/o cuidador, identificando el nivel
de autocuidado de la persona y el grado de capacitación que posee el cuidador
para prestar cuidados pertinentes y que propendan por el bienestar del sujeto.
Posterior a ello se debe plantear el diagnóstico enfermero (remitirse al
protocolo de atención integral al cuidador preventivo en casa) del cual surjan
las intervenciones educativas las cuales tengan bases fundamentadas (manual
de cuidados y módulo temático para la ejecución del programa).
La exploración física se realiza por sistemas en cada uno de los cuales se debe
llevar a cabo, inspección, palpación, percusión y auscultación, al tiempo que se
ejecuta el interrogatorio sintomatológico, en donde la persona al adquirir mayor
confianza expresa los síntomas que ha presentado, respecto a cada sistema.
B. ASPECTO GENERAL:
Se realiza por medio de la inspección, durante la cual se observa la apariencia
que ofrece el paciente durante toda la entrevista, como camina, como saluda,
forma como se sienta, discurso, ademanes, expresión de la cara, gestos,
postura, estado de conciencia, habla, olor corporal, vestido, higiene, arreglo,
entre otros.
C. TOMA DE SIGNOS VITALES:
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Es la medición del funcionamiento de los
mecanismos termorreguladores,
cardiovasculares y respiratorios del organismo. Indican la existencia debida y
estado de salud o enfermedad.
La importancia de la adecuada toma de los signos vitales radica en que esta
brinda herramientas para evaluar el estado clínico del paciente, ayuda en el
diagnóstico y evolución de la enfermedad, controla el efecto de los tratamientos
médicos e identifica la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad.

PULSO:
El pulso es la medición del número de pulsaciones en un minuto producido por
la onda de presión debida al bolo de sangre que del ventrículo izquierdo sobre
las paredes de los vasos sanguíneos y se percibe fácilmente cuando la arteria
pasa sobre una prominencia ósea.
Objetivo:
Identificar la normalidad y/o anormalidad de la frecuencia, ritmo e intensidad de
los latidos cardiacos.
Para tomar el pulso de manera integral se deben tener en cuenta las siguientes
características:
1- RITMO:
Regular: Pulsaciones separadas por idénticos intervalos de tiempo
Irregular: El pulso pierde su ritmo. Ejm: La fibrilación auricular
2- AMPLITUD
Fuerza del impulso que perciben los dedos con cada pulsación.
Ejm. Pulso débil o pequeño; pulso fuerte o intenso
Pulso débil: (pulso parvus): Entidades que cursan con hipotensión arterial,
estenosis aórtica.
Pulso filiforme: La amplitud es tan pequeña que la pulsación se hace
imperceptible
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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Pulso paradójico: Durante la inspiración hay una disminución de la amplitud del
pulso que puede hasta desaparecer
3- IGUALDAD
Todas las pulsaciones tienen la misma amplitud y cuando ello ocurre se dice
que el pulso es igual. Todo pulso marcadamente irregular tiende a ser desigual.
Cuando no, hay que pensar en un miocardio enfermo Ejm: pulso alternante
(cada pulsación fuerte sigue de una débil).
Sitio donde se puede tomar el pulso:
-En la muñeca (radial)
Cifras normales del pulso
El pulso normal varía de acuerdo
a
diferentes factores;
siendo
el más
importante la edad tomando en cuenta las características del proyecto solo se
referencia la del adulto:
Adultos: 72 a 80 pulsaciones por minuto
Ancianos: 60 o menos pulsaciones por minuto.
Alteraciones:
Frecuencia: taquicardia.- frecuencia rápida (100 x min. )
Bradicardia.- frecuencia lenta (60 x min. )
Ritmo: disritmico.- ritmos irregulares
Arritmia: ritmos alterados.
Amplitud: pulso lleno: sensación de plenitud y se oblitera
Pulso débil filiforme. Se oblitera fácilmente con la presión de los dedos
Equipo:
Reloj con segundero
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Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
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Formato de registro
Lapicero
Procedimiento:
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Colocar el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura con la
mano en posición.
3. Colocar la yema del dedo índice, medio y anular sobre la arteria radial y
oprimirla con suavidad.
4. Una vez localizado el pulso, contar los latidos percibidos en un minuto,
valorar el ritmo y volumen estudiando el patrón, la fuerza de los latidos y
la tensión.
5. Registrar el dato en el formato correspondiente.

FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Es el procedimiento por medio del cual se cuenta el número de respiraciones
(inspiración-espiración) en un minuto.
Objetivos:
- Identificar la presencia de dificultad respiratoria
- Identificar anormalidad en la oxigenación del paciente.
Aspectos a considerar antes valorar la respiración:
- El patrón respiratorio normal
- La influencia de los problemas del cliente sobre la respiración.
- Cualquier medicamento o terapia que pueda afectar la respiración.
- La relación existente entre la respiración y la función cardiovascular.
Se valora:
- Frecuencia: es el número de respiración en una mitad de tiempo.
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- Profundidad: se determina con la observación del movimiento del pecho (es
la mayor o menor expansión en los diámetros toráxicos según el volumen del
aire inspirado).
Alteraciones:
Apneas: Breve periodo durante el cual cesa la respiración.
Bradipnea: Disminución anormal de la frecuencia de la respiración.
Cheyne stokes: Respiración rápida y profunda seguida por apnea.
Disnea: Dificultad para respirar o respiración dolorosa.
Hipernea: Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los movimientos
respiratorios.
Kussmaul: Respiraciones rápidas profundas y sin pausas.
Ortopnea: Incapacidad de respirar cuando se esta en posición horizontal.
Polipnea: aumento de la frecuencia respiratoria.
Taquipnea: Rapidez excesiva de la respiración
en
los movimientos
superficiales.
Valores normales de la respiración
Adulto: 16 a 20 x minuto
Vejez: 14 a 16 x minuto.
Equipo:
- Reloj con segundero.
- Hoja de registro.
- Bolígrafo.
Procedimiento:
1. Una vez tomado el pulso dejar los dedos en la arteria radial ó en el sitio
seleccionado para tomar el pulso, para que el paciente no se dé cuenta.
Contar el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un
minuto (inspiración-espiración).
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Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
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2. Observar si hay presencia de aleteo nasal. Tiraje intercostal, ruidos al
inspirar o al exhalar, profundidad, regularidad, coloración de uñas y labios.
3. Anotar la cifra y las anormalidades observadas.

TEMPERATURA:
Es el procedimiento por medio del cual se censa en grados centígrados le
temperatura corporal.
Objetivo:
- Verificar en grados centígrados la temperatura corporal.
- Prevenir y/o corregir rangos anormales de temperatura.
Alteraciones
Hipertermia o fiebre: la temperatura por encima de los valores normales.

Hipertermia : 41º c

Febril: Temperatura mayor ó igual a 38º c

Afebril : no tiene fiebre, temperatura entre 36° c y 36.5° c

Hipotermia : 35.5º c

Febrícula: 37.5º
Valores normales de la temperatura:

Edad adulta : 36.5º c

Vejez : 36º c
Equipo:
Termómetro
Torundas
Alcohol
Recipiente para desecho
Formato de registro y lapicero.
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Procedimiento:
Temperatura axilar
1. Desinfectar y secar el termómetro con algodón.
2. Revisar que la columna de mercurio este por debajo de 35 º C
3. Explicar el procedimiento al paciente.
4. Pedir al paciente que separe el brazo, secarle la axila con una torunda,
colocando en la misma el extremo del termómetro (bulbo) e indicarle que
la oprima y coloque su mano sobre el tórax.
5. Retirar el termómetro después de tres a cinco minutos
6. Límpiarlo con un algodón de forma rotatoria, de los dedos hacia el bulbo.
7. Colocar el termómetro en forma horizontal a nivel de los ojos, Ubicar la
columna de mercurio y proceda a la lectura.
8. Sacudir el termómetro con movimientos repetitivos hasta que la columna
de mercurio quede por debajo de 35 º C, desinfectarlo y colocarlo en el
recipiente adecuado.
9. Registrar el dato en el formato correspondiente.

TENSION ARTERIAL:
Es el procedimiento por medio del cual se mide la presión que ejerce la sangre
sobre las paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular. Se
mide en mmHg.
Objetivos:
- Evaluar el estado hemodinámico del paciente.
- Valorar la función cardiaca de la persona.
Valores de tensión:
Debido al movimiento ondular de la sangre existen valores de tensión.
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Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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1. Tensión sistólica: es la presión de la sangre que resulta de la contracción
de los ventrículos, o sea, la presión en la parte más alta de la onda sanguínea.
2. Tensión diastólica : es la presión en el momento en que los ventrículos
están en reposo, o sea, es la presión mínima que existe en todo momento en
el interior de las arterias.
3. Tensión diferencial: es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica
4. Tensión arterial media: Sistólica + Diastólica / 2.
Sitios para tomar la presión:
-Arteria humeral o braquial (en el pliegue del codo)
-Arteria femoral
-Arteria poplítea
-Arteria tibial
Factores que afectan a la tensión arterial:
A) Edad y sexo:
las presiones arteriales son mayores en mayores , en
varones jóvenes que
en mujeres , pero a partir de los 50 años , estas tienden a presentar
presiones arteriales superiores .
B) Raza:
La elevación tensional es mayor en la raza negra que en la blanca
C) Herencia:
La prevalecía
de
hipertensión
es
superior
entre
los
familiares de
hipertensos.
D) factores ambientales:
El estrés es un factor importante de la hipertensión.
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E) factores dietéticos:
Señalan la relación que existe entre sobre peso y presión arterial.
Factores controlables:
-Obesidad
-Consumir demasiada sal
-Alcohol
-Falta de ejercicio
-Estrés
Factores no controlables
-Raza
-Herencia
-Edad
Alteraciones de la Presión Arterial:
Hipertensión:
Condición médica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de
presión arterial por encima de 135/85 mmHg.
Hipotensión:
La presión arterial baja, o hipotensión, ocurre cuando la presión arterial durante
y después de cada latido cardíaco es mucho más baja de lo usual, lo cual
significa que el corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben
suficiente sangre.
Equipo:
- Tensiómetro
- Fonendoscopio.
- Formato de registro.
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- Lapicero.
Procedimiento:
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Indicar al paciente que descanse, ya sea acostado o sentado durante un
lapso de aproximadamente 15 minutos. La tensión arterial se debe tomar
en tres posiciones distintas, en bipedestación, fowler y decúbito supino
dejando entre estas el mismo lapso de tiempo.
3. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en su cama o mesa en Posición
supina.
4. Localizar el pulso de la arteria braquial.
5. Colocar el brazalete a tres centímetros por encima del codo, cuidando
que la válvula quede en línea media con la pulsación de la arteria.
6. Colocar el fonendoscopio sobre la arteria braquial.
7. Iniciar la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que
deje de escuchar el pulso y aumente de 20 a 30 mmHg más.
8. Abrir la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente, observe
constantemente la columna del mercurio ó aguja según el tipo de
tensiómetro.
9. Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel
de la escala de mercurio y hacer la lectura. Esta cifra es la presión
sistólica.
10. Continuar aflojado el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando
lentamente y mantener la vista fija en la columna de mercurio. Escuchar
cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este
último sonido claro es la presión diastólica. Abrir completamente la
válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
11. Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro.
Al tomar la presión arterial a personas adultas mayores se debe tener en
cuenta la pseudohipertensión y descartarla a través de la maniobra de Osler
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para lo cual se insufla el manguito del tensiómetro hasta superar la PA sistólica
y se palpa el pulso radial; si aparecen juntos el latido palpatorio y auscultatorio
la toma es correcta; si el latido auscultatorio aparece antes que el palpatorio es
pseudohipertensión. En este caso debe tomarse en cuenta el latido palpatorio
como indicador de PA sistólica.
Otro modo de detectarla es insuflar el manguito del tensiómetro hasta superar
la presión sistólica, para que desaparezca la onda de pulso, y verificar si se
palpa la arteria radial rígida. Esto significa indirectamente que el paciente tiene
arterias esclero-calcificadas, y que debe dudarse de los valores obtenidos, en
especial si la PAS es muy elevada con respecto a la PAD (Presión diferencial o
de Pulso).
D. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

PESO:
Masa corporal de una persona en gramos.
Objetivos:
- Reconocer factores de riesgo para diversas patologías o complicaciones de
estas.
- Calcular el Índice de masa corporal
Equipo:
- Pesa
- Formato de registro
- Bolígrafo.
Procedimiento:
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Pedirle al paciente que se retire los zapatos, y demás accesorios que
puedan alterar la cifra del peso.
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3. Ubicar al paciente sobre la pesa de forma erguida y sin ningún tipo de
apoyo adicional, explicándole que debe tener la mirada fija hacia el
frente.
4. Observar en la pesa la cifra señalada de forma exacta.
5. Registrar la cifra en el formato correspondiente.

TALLA:
Medida de la altura de una persona.
Objetivo:
- Determinar .
Equipo:
- Tallímetro
- Hoja de registro
- Bolígrafo
Procedimiento:
1. Pedir al paciente que se quite los zapatos y retire cualquier adorno de la
cabeza que pudiera estorbar la medición de la talla.
2. Pedir al paciente que se ubique en el tallímetro.
3. Ubicar los pies del adulto en el centro y contra la parte posterior del
tallímetro; las plantas de los pies deberán tocar la base del mismo.
4. Pedir al paciente que mire al frente. Asegurándose
que la línea de
visión de éste sea paralela al piso.
5. Cuando la posición del paciente sea correcta, lea tres veces la medida.
6. Registrar el dato en el formato correspondiente.

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC):
Es una medida que usa la variable peso en relación con la talla para evaluar las
reservas de grasa corporal.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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Objetivo:
- Evaluar los niveles de delgadez, sobrepeso u obesidad del paciente.
Valores normales:
Clasificación de OMS del IMC:
- Menor a 18,5 kg/m2: Bajo peso
- De 18,5 a 24,9: Peso normal
- De 25 a 29,9: Obesidad grado 1
- De 30 a 39,9: Obesidad grado 2
- Mas 40: Obesidad mórbida o grado 3.
Procedimiento:
Fórmula=
Peso (Kg)
Talla (mts.)
E. REVISION POR SISTEMAS:
1. Piel y faneras:
Interrogatorio:
- Presencia de prurito.
- Presencia de eritema, pápulas
- Presencia de edema.
- Presencia de lesiones cutáneas.
- Sudoración excesiva.
- Cambio de coloración en piel y uñas
Inspección y palpación:
Esta debe realizarse con una iluminación adecuada natural o halógena y
contando con la temperatura adecuada que no produzca cambios en la
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Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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vascularización. Antes de iniciar la exploración física, la enfermera debe
lavarse las manos exhaustivamente.
Valorar la Integridad cutánea inspeccionando en busca de lesiones
primarias como: máculas, pápulas, vesículas, pústulas, ampollas, nódulos,
tumores y ronchas ó lesiones secundarias como: Exfoliaciones, costras,
excoriaciones, fisuras, úlceras, cicatrices y manchas.
Evaluar la hidratación de la piel y las membranas mucosas, valorando si hay
falta de brillo, sequedad, costras y desconchado
Valorar el color de la piel, buscando presencia de hiperpigmentación e
hipopigmentaciones, cianosis, palidez, vitíligo, ictericia, entre otros.
Temperatura, se valora palpando la piel con el dorso de la mano.
Textura, determinar si la piel del paciente es suave o áspera, delgada o
gruesa, tirante o flexible e indurada o blanda.
Turgencia, es la elasticidad de la piel. Se valora pellizcando un pliegue de
piel de la zona del esternón, con la punta de los dedos y se suelta,
normalmente la piel se levanta fácilmente y se vuelve inmediatamente a su
posición.
Vascularidad, Se busca zonas localizadas de presión enrojecidas, rosadas
o pálidas y petequias o equimosis.
Edema, la piel edematosa parece brillante y tirante, valorando la presencia
de fóvea positiva determinando su grado.
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Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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Cabello, se aprecia el color, la distribución, la cantidad, el grosor, la textura,
la lubricación. Determinar su hay presencia de zonas con hirsutismo (mujer)
o alopecia.
Uñas, inspeccionar el color, la limpieza y la longitud, palpar por medio de la
presión el llenado capilar.
2. Órganos de los sentidos y cuello:
Interrogatorio:
Ojos:
- Disminución de agudeza visual.
- Presencia de prurito, lagrimeo constante, dolor, secreción, ardor, escotoma.
Oídos:
- Presencia de tinitus, prurito, dolor, vértigo.
- Disminución de la audición.
- Salida de sangre u otro líquido.
Nariz:
- Presencia de dolor.
- Rinorrea.
- Sangrado.
Boca:
- Dolor.
- Presencia de sangrado, aftas.
- Halitosis.
Cuello:
- Presencia de nódulos.
- Dolor.
Un examen completo de la cabeza y el cuello debe incluir la evaluación de:
Ojos, oídos, nariz y senos paranasales, orofaringe, sistema linfático cervical,
laringe y tráquea, tiroides y vasos del cuello.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Ojos:
La exploración de los ojos incluye la valoración de estructuras externas,
estructuras internas, movimientos oculares, fondo de ojo, presión intraocular,
agudeza visual, campimetría:
Estructuras externas:
Se debe realizar una inspección y palpación ordenada en:
- Ceja
- Parpados y pestañas.
- Aparato lagrimal: Aunque la glándula lagrimal no es palpable, si puede ser
evidente en casos patológicos. Se debe inspeccionar y palpar los sacos
lagrimales en el borde interno del parpado inferior.
Estructuras internas:
Se debe prestar atención a:
a) Conjuntiva: membrana que recubre el globo ocular (excepto la córnea) y los
párpados en la superficie interna. Proceder de la siguiente manera:
1. Pedir al paciente que mire hacia arriba
2. Presionar con el pulgar, el parpado inferior del paciente hacia abajo y
observar la conjuntiva y el saco conjuntival.
3. Pedir al paciente que mire hacia fuera o hacia adentro respectivamente, con
el fin de apreciar detalles interno y externos.
4. Pedir al paciente mirar hacia abajo.
5. Pinzar con el índice y pulgar de la mano izquierda las pestañas superiores.
6. Colocar el palo de un aplicador en el borde superior del tarso de la mano
derecha.
7. Invertir el párpado con delicadeza.
8. Observar la conjuntiva y el saco conjuntival superior para apreciar detalles
internos y externos.
b) Esclerótica: Es la parte del globo ocular de color blanco. Observarla cuando
examine la conjuntiva.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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c) Córnea y cámara anterior: La córnea es transparente y no tiene vasos
normalmente. La cámara anterior contiene el humor acuoso q es cristalino;
observarla por la cara lateral del globo ocular con el paciente mirando al frente
y detallar su profundidad.
d) Iris y pupila: El iris es una estructura circular con superficie irregular con una
perforación central, circular (pupila), cuyo tamaño varia dependiendo
principalmente de la cantidad de luz que recibe la retina.
Movimientos oculares:
El globo ocular se mueve gracias a la acción de los músculos extrínsecos
(rectos y oblicuos). El examen de los movimientos oculares da información
importante a cerca de los pares craneanos que los inervan (III – IV – VI).
Las posiciones diagnósticas de la mirada son aquellas posiciones conjugadas
de los globos oculares que permiten conocer cuál músculo lo esta afectando en
su función, pues en cada posición hay un músculo responsable de la misma.
Proceder de la siguiente forma:
Pedir al paciente que mire al frente y sin voltear la cabeza a ningún lado,
realizar las siguientes miradas:
1. Mirar hacia la izquierda.
2. Desde la posición anterior, mirar arriba y abajo.
3. Mirar a la derecha.
4. Desde esta posición, mirar arriba y abajo.
Fondo de ojo:
La retina es el único sitio del organismo en donde se pueden ver los vasos
sanguíneos directamente.
Para ello es necesario el oftalmoscopio, la técnica para este examen es:
1. Ubicar al paciente en un cuarto oscuro.
2. La cabeza del paciente se debe ubicar a la altura de la enfermera.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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3. Señalar al paciente un punto lejano (6 metros o más), y ordenar que mire
fijamente.
4. Examinar primero el ojo derecho del paciente, elevando el párpado superior
con el pulgar de la mano izquierda de la enfermera, mientras la palma
reposa en la región frontal del paciente.
5. Ubicarse al lado derecho del paciente y colocar el oftalmoscopio contra la
orbita derecha sosteniéndolo con la mano ipsilateral.
6. Dirigir el haz de luz oblicuamente hacia la pupila del paciente. Allí se puede
apreciar un reflejo de color amarillo o rosado a través de la pupila
(correspondiente a la retina que refleja la luz).
7. Acercarse al paciente hasta asomarse prácticamente por la pupila.
8. Allí se debe apreciar en primer plano la papila (nervio óptico) y el origen de
los vasos (arteria y venas centrales de la retina).
9. Mover el sistema de lentes para enfocar lo que se desea ver.
10. Recorrer toda la superficie retinal que le sea posible siguiendo los vasos;
apreciar el calibre de éstos y observar que la arteria es de menor calibre
que la vena (relación 2:1). Dirigirse unos dos diámetros papilares hacia el
lado temporal de la retina (la retina tiene una mitad nasal y otra temporal);
se aprecia la fóvea como un punto muy luminoso (como si se alumbrara con
un pequeñísimo bombillo).
11. Mover progresivamente los lentes positivos aumentando las dioptrías (poder
de convergencia) y apreciar el humor vítreo, el humor acuoso, iris, pupila,
córnea, conjuntiva, etc.
12. Repetir el mismo procedimiento en el ojo izquierdo del paciente,
examinándolo ahora con el ojo izquierdo de la enfermera y alternando las
manos.
Presión intraocular:
Se mide digitalmente de la siguiente manera:
1. Con el paciente sentado, pedirle que mire hacia abajo sin agachar la cabeza
y cierre los ojos.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
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Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
2. Apoyar los tres últimos dedos de cada mano a los lados del ojo a examinar.
3. Aplicar los pulpejos de los dedos índices de cada mano sobre el globo
ocular en su parte superior.
4. Ejercer suave presión alternante con los dedos (cuando el derecho entra, el
izquierdo sale y viceversa) y apreciar la resistencia a la deformación.
Normalmente el ojo se deja deformar.
Agudeza visual
Es una medida objetiva de la capacidad para discriminar objetos a distancia. Se
debe realizar utilizando la carta de Snellen.
La agudeza visual se expresa como un fraccionario siendo el numerador una
constante que indica la distancia a la cual se coloca el paciente de la carta
(esta distancia debe ser de 20 pies o 6 metros) y el denominador una cantidad
variable, que señala la distancia máxima, para cada fila de letras (optotipos) de
la carta, a la cual una persona con agudeza visual normal aún la diferencia
claramente.
AV:
20 (distancia constante paciente carta)
20 (distancia máxima de la cual una persona con agudeza visual normal
leería la fila número 8 de la carta de snellen).
Para medir la agudeza visual se debe proceder de la siguiente manera:
1. Situar cómodamente al paciente a 6 metros de la carta de snellen, la cual
debe estar a la altura de los ojos del paciente en una habitación
adecuadamente iluminada.
2. Examinar un solo ojo cada vez, haciendo que el paciente ocluya el otro ojo
mediante un pequeño cartón o la mano, sin cerrar ni oprimirlo.
3. Ordenar al paciente leer las letras que se van señalando de arriba hacia
abajo y fila por fila, siendo solo necesario hacerlo en el 50% de las letra de
cada fila, si el paciente las lee ágilmente; en caso contrario probar un
número mayor.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
4. La agudeza visual se lee en el margen derecho de la carta y será la
correspondiente a la última fila que el paciente lee con claridad.
Campimetría:
Se refiere a la exploración del campo visual del paciente. De una manera
práctica pero no detallada pueden detectarse defectos grandes del campo
visual (Ej. Cuadrantopsias, Hemianopsias) para remitir el paciente a tiempo
para una detallada evaluación. Para ello se compara el campo visual de la
enfermera con el del paciente, siguiendo los pasos de esta manera:
1. La enfermera y el paciente se sitúan frente a frente quedando el plano de
los
ojos
a
la
misma
altura.
Deben
estar
separados
un
metro
aproximadamente.
2. La enfermera se debe tapar el ojo izquierdo con su mano izquierda, y el
paciente el ojo derecho con la mano derecha.
3. Cada uno fija la mirada en el ojo del otro y no la desvía durante todo el
examen.
4. La enfermera extiende la mano derecha hasta un plano vertical que pase
entre los dos y realice movimientos rítmicos con el índice mientras acerca la
mano a la línea media.
5. Instruir al paciente para que avise cuando vea aparecer el dedo en su
campo visual y confrontar si ocurre lo mismo con el de la enfermera.
6. Repetir la maniobra en los cuatro cuadrantes y en varias posiciones si es
necesario.
7. Realizar el examen en el otro ojo.
Lo normal es que el paciente tenga un campo visual del mismo tamaño
aproximadamente que el de la enfermera.
Oído:
Examen del oído externo:
Para este examen se utiliza el otoscopio y se procede de la siguiente manera:
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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1. Seleccionar el especulo del calibre apropiado y adaptarlo al otoscopio.
2. Realizar una rápida inspección del pabellón auricular.
3. Traccionar suavemente con la mano izquierda el pabellón auricular hacia
atrás y afuera (esta maniobra permite rectificar un tanto la curvatura del
conducto auditivo externo).
4. Sostener el otoscopio encendido con la mano derecha e introducir
suavemente por el orificio externo del conducto auditivo; apoyar la mano
que sostiene el otoscopio contra el paciente para evitar movimientos
bruscos.
5. Observar con el ojo derecho por el extremo opuesto a medida que introduce
más el otoscopio.
6. Cuando se observa el tímpano, de color blanco-nacarado suspender la
introducción del otoscopio. Maniobrar cuidadosamente el mismo para ver
las siguientes estructuras: Apófisis corta del martillo, mango del martillo,
cono luminoso, membrana fláccida, membrana tensa, marco timpanal,
sombra del yunque.
Nariz y senos paranasales:
Este examen se realiza con el especulo nasal y se procede de la siguiente
manera:
Nariz:
1. Paciente sentado con la cabeza a la altura de la enfermera. Utilizar una
fuente de luz (linterna).
2. Retraer la punta de la nariz con el pulgar derecho e inspeccionar el 1/3
externo de ambas fosas nasales.
3. Sostener la cabeza del paciente con la mano derecha, y con la izquierda
tomando el especulo, introducirlo cerrado en la fosa nasal de modo que en
la dirección en la cual abra las valvas sea la vertical para no lesionar el
tabique.
4. Inspeccionar el tabique, piso nasal, cornetes.
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Senos paranasales:
Se evalúan mediante la palpación:
1. Sostener la cabeza del paciente con la mano izquierda.
2. Palpar los senos maxilares ejerciendo moderada presión con los pulpejos
de los dedos índice y medio de la mano derecha. No debe despertarse
dolor.
3. Voltear la mano e introducir los mismos dedos debajo de los bordes
superciliares para palpar los senos frontales. Tampoco se debe presentar
dolor.
Orofaringe:
El examen de la cavidad oral y la faringe se realiza con ayuda de un baja
lenguas y una fuente de luz (linterna) y se procede así:
1. Indicar al paciente abrir la boca.
2. Examinar en orden de afuera hacia adentro, ayudado por el baja lenguas:
labios, mucosa yugal, encías y dentadura, paladar duro y blando, lengua
(dorso y cara ventral).
3. Glándulas salivares: con el baja lenguas separar la mucosa del carrillo y en
frente del segundo molar superior identificando el punto de drenaje del
conducto de stenon (glándula parótida). Masajear la parótida por delante del
pabellón auricular y observar la salida de saliva, lo cual evidencia
permeabilidad del conducto.
4. En la cara ventral de la lengua reparar en los puntos de drenaje de las
glándulas submaxilares que están a lado y lado de la línea media en el piso
de la boca. Masajear la glándula submaxilar y observar la salida de saliva.
5. Más atrás observar los pilares palatinos, amígdalas pared posterior
faríngea, úvula. Ordenar al paciente decir “AH” y apreciar la elevación del
velo del paladar con úvula central.
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Cuello:
El cuello es una parte del organismo que reúne gran cantidad de estructuras
importantes en muy pequeño espacio, todo examen de cuello debe incluir:
- Cadenas ganglionares
- Traquea y tiroides.
- Vasos sanguíneos. (Revisión sistema vascular).
- Motilidad cervical. (Revisión sistema músculo esquelético).
Cadenas ganglionares:
La palpación de las cadenas ganglionares no requiere prácticamente sino
saber su distribución anatómica y se procede de la siguiente manera:
1. Palpación del lado izquierdo, colocar la mano izquierda sobre la cabeza del
paciente para movilizarla según sea necesario al palpar; en términos
generales es bueno flejar la cabeza hacia la mano que palpa para disminuir
la tensión del músculo cutáneo y del esternocleidomastoideo.
2. Con los dedos índice, medio y anular de la mano derecha palpar
suavemente cada región en la cual se encuentran los ganglios con un
movimiento circular.
3. Repetir lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la
mano izquierda.
Lo normal es no palpar los ganglios. En caso de palpar algunos se debe
describir tamaño, forma, sensibilidad,
adherencia a planos profundos y/o
superficiales y/o a otros ganglios.
Laringe, tráquea y tiroides:
Para la palpación de estas estructuras el paciente debe estar sentado en una
silla de modo que el cuello quede aproximadamente a la altura de los codos de
la enfermera, quien de pie y por detrás del paciente procede a palpar así:
1. Colocar ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y que
los dedos índice y medio (y anular a veces) en la línea media palpar el
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cartílago tiroides, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos
traqueales: apreciar la movilidad lateral de la laringe y la tráquea.
2. Aplicar los dedos en la base de la tráquea cervical y palpar la tiroides,
primero por delante de aquella para examinar el itsmo; después palpar el
lóbulo derecho: sosteniendo la tráquea con la mano izquierda palpar en la
cara lateral derecha rechazando el esternocleidomastoideo que se relaja,
ordenándole al paciente que fleje la cabeza un poco hacia este lado. Palpar
siempre suavemente con movimiento circulares. Realizar la misma
maniobra en el lado izquierdo.
3. En caso de palpar algo se crea es la tiroides se puede confirmar dejando los
dedos inmóviles sobre lo que se cree es la glándula, se pide al paciente que
trague saliva; la tráquea asciende y con ella la tiroides. Si lo que se palpa
asciende con la deglución se confirma la sospecha.
4. Corazón:
Interrogatorio:
- Presencia de taquicardia.
- Dolor precordial.
Las maniobras que se utilizan son la inspección, palpación y auscultación.
Inspeccionar:
a. Que ambos hemitórax sean aproximadamente simétricos.
b. Si existen movimientos sincrónicos de la pared del tórax con los latidos
cardiacos.
Auscultación:
Se deben conocer los focos auscultatorios:
Los focos de auscultación cardiaca son aquellos puntos del tórax anterior
donde se escuchan con mayor claridad los ruidos cardiacos producidos por el
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cierre valvular. No corresponden a la proyección topográfica de las válvulas
cardiacas como se puede pensar:
- 1. Aórtico: segundo espacio intercostal derecho.
- 2. Pulmonar: Segundo espacio intercostal izquierdo.
- 3. Aórtico accesorio: Tercer espacio intercostal izquierdo.
- 4. Tricuspideo: Unión manubrio-xifoides.
- 5. Mitral: Quinto espacio intercostal izquierdo.
Para llevar a cabo la auscultación se procede de la siguiente manera:
1. Con el paciente en decúbito supino, colocar firmemente el diafragma del
fonendoscopio
sobre
cada
foco
de
auscultación
y
escuchar
cuidadosamente hasta estar seguro de lo que se esta oyendo.
2. Seguir siempre el orden al auscultar los focos.
3. Repetir
el
mismo
procedimiento
auscultando
con
la
campana
colocándola suavemente. (En esta posición se escuchan mejor los
ruidos cardiacos en los focos tricúspide y mitral).
4. Con el paciente sentado e inclinado ligeramente hacia delante repetir la
auscultación con el diafragma y la campana. (esta maniobra facilita la
auscultación de los ruidos cardiacos en los focos de la base del corazón,
aórtico y pulmonar.
5. Sistema respiratorio:
Interrogatorio:
- Presencia de dificultad respiratoria.
- Aumento de secreciones o purulencia de ellas.
- Cianosis.
- Congestión pulmonar.
- Extremidades frías que no se calientan al tacto.
- Dificultad para dormir debido a la dificultad respiratoria.
- presencia de tos seca o con secreción.
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Maniobras para el examen:
Inspección, palpación, percusión, auscultación.
Inspección:
Realizar una observación comparativa de los hemitórax siguiendo siempre un
orden; adelante, a los lados, por detrás, el paciente debe estar sentado y se
debe rotar a su alrededor. Reparar en los siguientes puntos importantes:
1. Simetría:
El hemitorax derecho debe ser aproximadamente una imagen especular del
hemitorax izquierdo.
2. Diámetro:
El tórax no es como un cilindro, tiene diámetro antero-posterior menor que el
diámetro transverso.
3. Respiración:
Observar la respiración del paciente en reposo sin decirle que respire
tranquilamente, dado que ya no lo haría de manera inconciente. Apreciar lo
siguiente:
a. Que la inspiración dura aproximadamente la mitad de la
espiración.
b. Que la respiración es regular, tranquila con expansión simétrica
de ambos hemitorax.
c. Que la frecuencia respiratoria en reposo varía entre 12 a 16
respiraciones por minuto.
Palpación:
Utilizar la palma de la mano derecha para palpar comparativamente zonas
simétricas de ambos hemitorax. Esta maniobra sirve para examinar:
- Expansión torácica inspiratoria: da una idea aproximada de la capacidad vital
y la simetría del movimiento del tórax. Procede de la siguiente manera:
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1. Ubicarse detrás del paciente, que permanece sentado con las manos
sobre los muslos.
2. Aplicar las manos en el tórax, colocando una mano a nivel posterior y la
otra anterior, ambos pulgares a igual distancia y cerca de la columna.
3. Pedir al paciente hacer una máxima inspiración.
4. Apreciar la separación entre los pulgares (en cm) a partir de la posición
inicial. Normal de 3 a 4 cm.
- Frémito táctil: Se refiere a la detección mediante la palpación de la vibración
de la pared torácica producida por la voz del paciente. Dando una idea de la
conducción del sonido por las vías aéreas hasta la pared del tórax. Proceder de
la siguiente manera:
1. Colocar la mano abierta sobre alguna zona del tórax haciéndolo
ordenadamente en forma de zigzag y comparativamente.
2. Pedir al paciente que diga “treinta y tres” en voz alta.
3. Apreciar la sensación de vibración y a la vez imaginar cuál porción del
árbol respiratorio se encuentra subyacente a la mano.
4. Movilizar alternadamente la mano a la zona simétrica contralateral y
repetir la maniobra. Comparar el hallazgo.
5. Seguir un orden que puede ser: Tórax anterior, lateral y posterior de
arriba-abajo.
Lo normal es encontrar el frémito es mas intenso en la zona de proyección de
la traquea y bronquios principales (base del cuello, un tercio superior de ambos
hemitorax y esternón en la cara anterior y región interescapular en la cara
dorsal) que en las zonas periféricas.
Percusión:
Es una técnica de examen físico para apreciar el contenido relativo de gas,
líquido o sólido en un área del organismo. Su fundamento físico esta dado por
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la capacidad alta de vibración de los órganos que contienen aire y la menor
capacidad de vibración de los órganos cuyo contenido es sólido o líquido.
Notas de percusión:
1. Sonoridad: Es producida característicamente por el pulmón, órgano de
contenido mixto (aire más que sólido).
2. Matidez: Producida por órganos de composición sólida como el hígado,
corazón, masa muscular.
3. Submatidez: Nota intermedia entre los dos anteriores. Se encuentra en
la interfase hígado-pulmón.
4. Timpanismo: Es una nota muy pura generada por órganos con contenido
gaseoso, fundamentalmente como estómago, colón.
Técnica de percusión del tórax
Proceder en el tórax de la siguiente manera:
1. Seguir un orden y hacerlo de arriba-debajo de una manera comparativa:
tórax anterior, lateral y posterior.
2. Tórax anterior: Con el paciente acostado empezar a percutir a partir de
la región supraclavicular; descender por la línea medioclavicular
percutiendo aún sobre la clavícula misma, hasta encontrar el cambio de
sonoridad a submatidez, que indica el borde superior del hígado. (Cuarto
espacio intercostal derecho con una respiración tranquila). Descender
hasta encontrar el cambio de submatidez a matidez que indica el borde
inferior del pulmón en la cara anterior (Quinto espacio intercostal).
3. Tórax lateral: Con el paciente sentado y con los miembros superiores
elevados, percutir desde la región axilar hacia abajo hasta encontrar el
cambio en la nota de percusión que señala el borde inferior del pulmón.
Realizar el procedimiento en forma de zigzag para comparar los
hallazgos de ambos lados.
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4. Tórax posterior: Con el paciente sentado, percutir desde las regiones
supraescapulares y descender alternadamente hasta encontrar el
cambio de sonoridad a submatidez (o matidez en algunos casos) que
delimita
el
nivel
del
diafragma
con
la
respiración
tranquila.
Aproximadamente en el nivel de la séptima vértebra dorsal.
5. Excursión diafragmática: Es una medida del desplazamiento del
diafragma entre una inspiración máxima y una espiración máxima.
Ofrece una idea aproximada de la capacidad vital y de la funcionalidad
de este músculo. Con el paciente sentado ubicarse detrás de él:
a). Pedir al paciente que haga una inspiración máxima y que contenga la
respiración.
b). Acto seguido proceder a percutir de arriba-abajo empezando más o
menos a la mitad del hemitórax izquierdo.
c). Buscar el sitio donde la sonoridad cambia a submatidez (o matidez).
Señalarlo haciendo una moderada presión con la uña. Este es el nivel de
la cúpula diafragmática durante la inspiración.
d). Repetir el procedimiento en el hemitórax derecho, dando tiempo para
que el paciente respire antes de proceder.
e). Una vez delimitado el nivel diafragmático inspiratorio, pedir al
paciente que exhale todo el aire posible y contenga la respiración.
f). Proceder a percutir como en los puntos anteriores y señalar los
nuevos dos niveles que corresponden a la ubicación del diafragma en
espiración.
g). Medir la distancia en centímetros a cada lado. Esta es la excursión
diafragmática. Su valor normal es de 3 a 5 cm. Y el nivel el lado derecho
es ligeramente más alto que el izquierdo.
Auscultación:
Se trata de escuchar, utilizando el diafragma del fonendoscopio, la vibración del
árbol respiratorio (desde la laringe hasta los alvéolos) producida por la entrada
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y salida de aire, durante cada ciclo respiratorio. Durante la auscultación del
tórax, mientras el paciente respira, debemos detectar dos puntos:
1. Ruido o respiración traqueal.
2. Respiración broncovesicular.
3. Murmullo vesicular.
Proceder de la siguiente manera:
1. Pedirle al paciente que respire con la boca abierta, profundo y de
manera ininterrumpida.
2. Auscultar ordenadamente (tórax anterior, lateral y posterior de arribaabajo) y en forma comparativa aplicando firmemente el diafragma del
fonendoscopio contra el tórax.
3. Respiración traqueal: Auscultar colocando el estetoscopio contra la
traquea en su trayecto cervical anterior, es un ruido intenso, (como si se
soplara dentro de un tubo). Su fase inspiratoria dura aproximadamente
la mitad de la espiratoria (remeda exactamente el ciclo respiratorio
normal).
4. Murmullo vesicular: Es producido por la turbulencia del aire al entrar en
el bronquiolo respiratorio y alvéolos. Es un ruido de tono bajo, mas
intenso y de mayor duración durante la inspiración que durante la
espiración (en la cual casi no se oye). Se auscultan todos los campos
pulmonares pero en la zona de auscultación de la respiración
broncovesicular se halla contaminado con el ruido generado por la
tráquea intratorácica y los bronquios mayores dando la respiración
broncovesicular.
5. Respiración
broncovesicular:
Es
una
combinación
del
ruido
traqueobronquial y el murmullo vesicular en la zona de proyección de
traquea intratorácica y bronquios mayores. Es de igual intensidad en
ambas fases del ciclo respiratorio y se ausculta en las regiones
supraclaviculares, paraesternal superior y región interescapular.
Frémito vocal o auscultatorio: Es la contrapartida auscultatoria del frémito táctil
(o sea se escucha lo que se ha palpado). Se procede así:
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1. Colocar el diafragma del fonendoscopio firmemente y siguiendo un
orden y comparativamente.
2. Indicar al paciente para que diga “treinta y tres” en voz alta, cada vez
que se ponga el diafragma del fonendoscopio en el tórax.
Lo normal es no distinguir las sílabas claramente.
6. Abdomen
Interrogatorio:
- Dolor tipo cólico, contracción, ardor, etc.
- Aumento o disminución del peristaltismo.
- Aumento de tamaño del abdomen.
- Ardor o dolor al orinar
- Cambio del color de la orina.
- Deposiciones diarreicas, estreñimiento.
Inspección:
Con el paciente en decúbito dorsal, respirando tranquilamente observar que el
abdomen esté simétrico y sus contornos regulares. La superficie abdominal
puede ser convexa (obeso) o excavada (delgado).
Durante la respiración se aprecia una protrusión del abdomen en la inspiración
y el movimiento contrario en la espiración.
La red venosa superficial apenas es perceptible en algunos pacientes
(delgados y de piel blanca) y el latido aórtico puede ser observado como un
estremecimiento difuso de la pared abdominal sincrónico con el latido cardíaco
(pacientes delgados principalmente).
Palpación:
Se utiliza principalmente para:

Definir las características (tamaño, forma, consistencia, etc.) de un órgano
(hígado, bazo, riñón, etc.) o de una masa.
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
Localizar y definir las características (intensidad, irradiación, etc.) de un
dolor. (En caso de existir una zona dolorosa, ésta se debe palpar de última).
Normalmente se practican dos tipos de palpación:
1. Palpación superficial: Es útil para lo anteriormente enunciado y además para
disminuir la reacción de defensa muscular que se presenta siempre al inicio de
toda palpación. Proceder de la siguiente manera:
a. Calentar las manos hasta una temperatura agradable para el paciente,
en caso de tenerlas frías.
b. Conversar con el paciente para distraerlo, tranquilizarlo y obtener
adecuada relajación de la pared abdominal.
c. Colocar la palma de la mano abierta con los dedos juntos sobre la
superficie del abdomen y ejercer suave presión por dos o tres veces.
d. Palpar en orden las nueve zonas del abdomen levantando siempre la
mano para pasar de una a otra.
Al palpar tratar siempre de sentir diferencias en la resistencia bajo la pared
abdominal que orienta acerca de una víscera o una masa.
2. Palpación profunda: Aumentando gradualmente la presión ejercida por la
mano que palpa (nunca bruscamente porque se activa la reacción de defensa
muscular abdominal involuntaria).
Si la contractura de los músculos abdominales no permite una adecuada
palpación puede: pedir al paciente que respire tranquilamente con la boca
abierta y que recoja o fleje las rodillas 45 grados aprox.
- Hígado:
Se palpa mediante dos maneras:
BIMANUAL:
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1. Colocar la palma de la mano izquierda en la región lumbar del paciente
distal a duodécima costilla y empujar suavemente hacia delante.
2. Aplicar la palma de la mano derecha sobre el flanco derecho del
paciente a nivel de la línea medioclavicular.
3. Pedir al paciente que respire profundamente con la boca abierta.
Sostener una presión firme (sin provocar dolor o molestia). Durante la
inspiración; al final de ésta hacer movimientos de presión suave con los
dedos; tratar de sentir el borde hepático que “rueda”, por así decirlo, bajo
los dedos. Durante la espiración movilizar la mano un poco mas arriba
hacia el hipocondrio derecho.
4. Repetir el procedimiento, hasta llegar al reborde costal o lograr palpar el
hígado.
ENGANCHE:
1. Ubicarse mirando hacia los pies del paciente.
2. Aplicar ambas manos sobre la parrilla costal derecha del paciente y
doblar las falanges dístales sobre el reborde costal, tratando, suave pero
firmemente de penetrar en el hipocondrio.
3. Pedir al paciente que inspire profundamente y esperar atentamente la
sensación del borde hepático que choca contra los dedos. Repetir el
procedimiento varias veces.
Hallazgos normales:
Durante la palpación del hígado en el adulto lo normal es no lograr palpar su
borde.
- Bazo:
Se utiliza la maniobra:
BIMANUAL:
1. Colocar la palma de la mano izquierda en la región lumbar del paciente y
empujar hacia delante.
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2. Palpar con la mano de la palma derecha sobre el mesogastrio
dirigiéndola hacia el hipocondrio izquierdo.
3. Palpar como se describe para el hígado mientras el paciente respira
profundamente, hasta llegar al reborde costal o palpar el polo inferior del
bazo que “choca” contra los pulpejos de los dedos.
Hallazgos normales:
El bazo no se palpa normalmente. Excepción: Descenso o ptosis esplénica.
Aparato urinario:
-
Riñones:
Son órganos retroperintonales muy difíciles de palpar en personas
normales. Proceder de la siguiente manera:
1. Realizar una palpación bimanual como para el hígado y bazo
colocando la mano que palpa en cada uno de los flancos.
2. A medida que el paciente respira debe ir aumentando la presión
entre las dos manos tratando de encontrarse ambas manos durante
la espiración y sosteniendo la presión durante la inspiración.
3. Tratar de sentir el polo inferior del riñón que “escapa” entre los
dedos.
- Uréteres: Los uréteres discurren a los lados de la columna en el
espacio retroperitoneal. Los puntos ureterales son representación
topográfica de los mismos y se buscan de la siguiente manera:
1. Punto ureteral superior: Intersección del borde externo del
recto abdominal con una línea horizontal por el ombligo.
2. Punto ureteral medio: Intersección del borde externo del recto
abdominal con una línea horizontal por las espinas iliacas
anterosuperiores.
3. La palpación consiste en una presión digital con los pulpejos
de los dedos índice y medio en dichos puntos.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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- Vejiga:
Es un órgano hipogástrico y se palpa unimanualmente (superficial y
profunda) directamente por encima del pubis.
Hallazgos normales:
El aparato urinario normalmente no se palpa, excepto:
- Riñones: Pacientes muy delgados, bien relajados y en inspiración profunda,
sólo el polo inferior.
- Uréteres: No se palpan. Solo en casos patológicos su palpación evidencia
dolor.
- Vejiga: Se palpa cuando está llena de orina (globo vesical)
- Tracto gastrointestinal:
Se palpa mediante las maniobras superficial y profunda.
Hallazgos normales:
El tracto gastrointestinal normalmente no da evidencia palpatoria, salvo: ciego
con aire y sigmoideo con materia fecal.
- Punto mcburney:
Corresponde a la proyección topográfica del apéndice. Es un punto
localizado en la unión de los 2/3 internos con el 1/3 externo de la línea
que une el ombligo con la espina ilíaca antero superior.
Se realiza una palpación digital como se describió para los puntos
ureterales.
- Otros órganos:
El páncreas y las suprarrenales no son palpables. El páncreas por ser
retroperitoneal y las suprarrenales por ser tan pequeñas no se logran
palpar.
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Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
La aorta es palpable como una estructura pulsátil en la línea media
(epigastrio y mesogastrio), principalmente en pacientes delgados y con
buena relajación.
Los genitales internos masculinos no son palpables; los femeninos se
palpan por tacto vaginal o el útero cuando está grávido.
Percusión:
Es útil en el examen del abdomen para delimitar el tamaño de órganos sólidos
(hígado y bazo), masas y órganos con contenido gaseoso (estómago y colón).
- Hígado:
Con el paciente en decúbito dorsal y respirando tranquilamente, percutir sobre
la línea medioclavicular, de arriba-abajo empezando en el segundo o tercer
espacio
intercostal.
El
borde
superior
del
hígado
queda
señalado
aproximadamente por el punto donde la sonoridad (o resonancia) pulmonar
cambia
a
submatidez.
Normalmente
corresponde
al
4to-5to
espacio
intercostal/línea medioclavicular.
El borde inferior del hígado está determinado a la percusión por el cambio en la
nota de mate a timpánico (colón) sin embargo, existen con frecuencia notas no
tan timpánicas como se quisiera, dependiendo de cuanto contenido sólido, gas
tenga el colón en ese momento. El borde inferior hepático normalmente está en
el reborde costal línea medioclavicular.
El tamaño o altura del hígado es la distancia medida en centímetros entre estos
dos bordes, normalmente es de 10 cms, como máximo.
- Bazo:
Es un órgano sólido cuya proyección topográfica es 9no y 10mo espacio
intercostal izquierdo/línea axilar media. Debido a su pequeño contacto con el
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
tórax y a la interposición del pulmón. Normalmente no se evidencia con la
percusión. Proceder de la siguiente manera:
1. Con el paciente en posición decúbito lateral derecho ó en decúbito
supino con el miembro superior izquierdo abducido.
2. Percutir sobre la línea axilar media de arriba-abajo hasta llegar al
reborde costal.
3. Escuchar atentamente cuando se percute sobre lo espacios 9no y 10mo.
Normalmente no hay variación en la sonoridad pulmonar.
- Estomago:
Es una víscera hueca, con contenido gaseoso (por aire deglutido) y sólido (por
ingesta periódica de alimentos). Su nota clásica de percusión es el timpanismo
proyectado topográficamente en el hipocondrio izquierdo, como una zona de
límites variables. Para su búsqueda proceder de la siguiente manera:
1. Pedir el favor al paciente
que adopte la posición decúbito dorsal,
respirando tranquilamente.
2. Percutir en forma ordenada sobre el hipocondrio izquierdo tratando de
delimitar la zona de timpanismo.
- Colon:
El colon principalmente y el estómago son los responsables de la nota
timpánica que genera la percusión de toda la superficie del abdomen. Para la
percusión del colon se debe seguir un orden:
1. Iniciar en la fosa iliaca derecha, percutiendo todo el colon ascendente
hasta llegar al reborde de la reja costal en el flanco derecho.
2. Continuar percutiendo el colon transverso hasta ubicarse en la reja
costal izquierda a nivel del flanco izquierdo y bajar por el colon
descendente hasta llegar a la fosa iliaca izquierda.
3. Terminar percutiendo en el hipogastrio.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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Auscultación:
Ésta debe realizarse después de la inspección, antes de proceder a palpar y
percutir ya que
todo estímulo sobre el tubo intestinal tiende a acelerar el
peristaltismo.
Auscultar siempre en los cuatro cuadrantes, un mínimo de 15 segundos en
c/uno. Lo normal es escuchar 5 ruidos peristálticos por minuto. Si el paciente
ha comido es normal que la frecuencia peristáltica sea mucho mayor.
Examen rectoanal:
Para finalizar el examen del abdomen se debe hacer un examen de:
Región anal y perianal.
Tacto rectal.
- Región anal y perianal:
1. Explicarle al paciente claramente el procedimiento a seguir.
2. Pedir
al paciente que adopte la posición decúbito dorsal con las
extremidades inferiores flexionadas. (Posición ginecológica).
3. El paciente debe estar desnudo de la cintura hacia abajo y cubierto
debidamente con una sabana.
4. Inspeccionar y palpar digitalmente (protegiéndose con guantes) la piel
perianal, los pliegues anales que son radiados con centro en el ano y
buscar el reflejo cutáneo anal sobando con el dedo índice a un lado del
ano; advirtiendo la contracción del ano.
- Tacto rectal:
Es una manera de acceder al interior de la cavidad abdominal. Por ser una
maniobra hasta cierto punto pudorosa de los pacientes debe contarse siempre
con el consentimiento de éstos, previa explicación de lo que se va hacer.
Proceder de la siguiente manera:
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Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
1. Pedir al paciente que adopte cualquiera de las siguientes posiciones:
Decúbito supino, decúbito lateral ó posición genupectoral.
2. Lubricar debidamente el dedo índice con la mano previamente
enguantada.
3. Colocar el dedo ejerciendo moderada presión sobre el orificio anal y
apreciar el tono del esfínter, esperar unos segundos hasta sentir que el
esfínter anal se relaja.
4. Proceder a introducir el dedo suavemente a una presión siempre
constante.
5. Una vez dentro del recto palpar sus paredes y en la cara anterior la
próstata; ésta aparece como una estructura central, bilobulada, firme y
de superficie lisa.
6. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la
existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.
7. Sistema vascular:
Interrogatorio:
- Presencia de dolor en las venas.
- Venas turgentes, endurecidas.
Examen arterial:
Inspección:
Es útil seguir un orden por áreas anatómicas al examinar: Cabeza, cuello,
miembros superiores, tórax abdomen y miembros inferiores.
Observar:
Color de la piel:
El estado circulatorio de un área anatómica dada, contribuye en gran
medida, a determinar el color de la piel; esto es cierto principalmente en
zonas desprovistas de melanina. Observar a nivel de conjuntivas, mucosa
oral, palmas de las manos, plantas de los pies, y lechos ungueales las
siguientes coloraciones:
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- Rosado: coloración normal
- Pálido: blanco.
- Cianótico (azul, morado) lo cual indica anormalidad.
- Rubor (rojo intenso) lo cual indica anormalidad.
Trofismo: Se refiere a la textura, elasticidad, estado de humedad de la
piel y al estado de los anexos (uñas, pelo, glándulas). Una piel con un
trofismo normal supone un aporte vascular normal.
Temperatura: No se toma con el termómetro, es una comparación
subjetiva del grado de calor entre partes simétricas del cuerpo; (Ej.
Ambas manos, ambos hemitórax). Se realiza con el dorso de los dedos
de la mano, aplicándolos alternativamente sobre las superficies a
comparar.
Pulsaciones arteriales: Pueden ser evidentes a la inspección en
pacientes delgados las pulsaciones carotídeas (observar por encima del
músculo esternocleidomastoideo), y de la aorta abdominal (observar la
región epigástrica).
Palpación:
Para palpar el pulso sus características y valores normales, ver toma de
signos vitales, (pulso).
Llenado capilar: Permite apreciar el estado microcirculatorio distal y de
allí inferir el de otras regiones del organismo no accesibles. Para tal
efecto se utiliza el lecho ungueal, proceder de la siguiente manera:
1. Apreciar el color rosado normal que se trasluce a través de las
uñas de manos y pies.
2. Presionar el borde distal de la uña del paciente, y apreciar
como palidece al vaciarse la microcirculación.
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3. Retirar la presión y observar como se llena de nuevo el lecho
rápidamente.
Examen venoso:
- extremidades:
Inspeccionar la red venosa superficial de los miembros superiores
e
inferiores con el paciente sentado (ingurgitación) y acostado (tendencia al
colapso). Palpar las venas ingurgitadas y notar la facilidad para deprimir su
pared por su baja presión interior.
- Miembros inferiores:
El sistema venoso de los miembros inferiores se inspecciona con el
paciente de pie, observando toda la extremidad desde la región inguinal y
prestando especial atención a los territorios safeno interno (cara interna del
muslo, rodilla y pierna) y safeno externo (cara externa y posterior de la
pierna).
Normalmente se observa la ingurgitación moderada del arco dorsal venoso
del pie sin mayor evidencia de los territorios safenos. Al elevar los miembros
inferiores con el paciente en decúbito dorsal el vaciamiento venoso es total
y rápido.
8. Sistema nervioso
Interrogatorio:
- Presencia de mareos.
- Inestabilidad al estar de pie.
- perdida súbita de la conciencia.
- Demasiado sueño.
- Ojos pesados.
El examen del sistema nervioso de divide en:
Estado mental:
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- Nivel de conciencia
- Orientación.
- Lenguaje.
- Memoria.
- Calculo.
- Juicio.
Sistema motor:
- Pares craneanos.
- Fuerza muscular.
- Coordinación y marcha.
- Reflejos.
Sensibilidad:
- superficial.
- profunda.
- Discriminativa.
Estado mental:
La exploración del estado mental empieza desde el mismo instante en el cual el
paciente tiene contacto con la enfermera, se aprecia su comportamiento,
además humor, lenguaje, etc.
- Nivel de conciencia:
Se refiere al grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio
ambiente. El deterioro de la conciencia es continuo desde el estado de alerta
hasta el coma, para su descripción se divide en niveles:
- Alerta.
- Confusión.
- Somnolencia.
- Estupor superficial.
- Estupor profundo.
- Coma profundo.
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Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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- Orientación:
Se evalúa en tres aspectos.
a. Persona: Preguntar nombre, edad, estado civil, etc.
b. Tiempo: Preguntar por la fecha, el día de la semana, si es de día
o es de noche.
c. Espacio: Preguntar si sabe en que lugar se encuentra.
En los pacientes mayores de 65 años se aplican el test minimental folstein.
(Anexo 2).
- Lenguaje:
En términos generales el área cortical del lenguaje reside en el hemisferio
cerebral dominante y éste corresponde al contrario de la extremidad dominante
así:
Diestro: hemisferio izquierdo.
Zurdo: hemisferio derecho.
Investigar si el paciente es zurdo o diestro determinando el hemisferio
dominante es útil para correlacionar con los hallazgos del examen.
El lenguaje es de dos tipos oral y escrito debe ser coherente así no sea
elaborado y en él se explora:
1. Comprensión: el paciente entiende lo que se le dice o se le escribe.
2. Expresión: el paciente es capaz de hablar y escribir
- Memoria:
Se exploran tres tipos:
1. Inmediata: Decir al paciente 5 dígitos ó palabras y el debe repetirlos.
2. Reciente: Preguntar sobre eventos de las últimas 24 horas Ej. Qué
alimentos tomó al desayuno, si es preciso un familiar debe corroborar su
respuesta.
3. Remota: Preguntar por los últimos empleos, en que instituciones estudio,
fecha de nacimiento etc.
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Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Sistema motor:
Para este examen es conveniente seguir un orden de arriba-abajo.
- Pares craneanos:
Los pares craneanos no son totalmente motores, algunos tienen componentes
sensitivos que se exploran en este momento, para agilizar le revisión.
I.
Par olfatorio: Pedir al paciente que cierre los ojos y tapando unas de
las ventanas nasales se coloca junto a la otra una sustancia olorosa
no irritante y conocida (café, tabaco, etc.) para que las identifique.
II.
Par óptico: En el examen del nervio óptico se explora:
1. Agudeza visual (ver órganos de los sentidos).
2. Visión de colores: Preguntar al paciente mientras le enseñan los
colores básicos en una carta, si los reconoce.
3. El reflejo pupilar: Está mediado por los pares II y III que se
interconectan a nivel del mesencéfalo (a la vez se evalúa la
función motora del III par). Se exploran dos tipos de reflejos:
a. Directo: Iluminar tangencialmente con una pequeña
linterna el ojo derecho del paciente y observar como la
pupila se contrae inmediatamente. Repetir el mismo
procedimiento con el otro ojo.
b. Consensual: Mientras se examina el reflejo directo
aprovechar para evaluar éste observando la respuesta
del otro ojo que no se ilumina la cuál también de debe
contraer.
III, IV y VI pares: Son los motores oculares y se evalúan a la vez, tienen
como función los movimientos conjugados de los ojos. (Ver órganos de
los sentidos, movimientos oculares).
V. Par trigémino: Es un par sensitivo-motor que se explora en los
siguientes aspectos:
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- Sensibilidad de la cara: Se debe investigar la táctil, térmica y
dolorosa, en términos prácticos basta con evaluar la táctil,
tocando suavemente con una mota de algodón o una pequeña
brocha zonas simétricas de la cara, e interrogar al paciente que
permanece con los ojos cerrados. La sensibilidad debe ser clara y
simétrica.
- Reflejo corneano: Explorar con una torunda de algodón, tocando
tangencialmente la parte más externa de la córnea mientras el
paciente mira forzadamente al lado contrario. La respuesta normal
es la contracción bilateral de los párpados. Este reflejo es
mediado por los pares V (sensitivo) y VII (motor).
El V par inerva los músculos temporal, masetero y pterigoideos,
evaluar su función pidiendo al paciente que abra y cierre la
mandíbula y la mueva hacia los lados contra resistencia de la
enfermera, valorando fuerza.
VII. Par facial: Éste es un nervio mixto, sensitivo-motor, en él se explora:
- Función motriz de la cara, pedir al paciente que: arrugue la
frente, cierre los ojos contra resistencia, sople, muestre los
dientes, haga muecas a ambos lados.
- Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua: Éste es dado por el VII
par a través del N. cuerda del tímpano.
Colocar sal o azúcar en cada mitad de la lengua del paciente
manteniendo ésta protruida, pedir al paciente que identifique si es
dulce o salado sin introducir la lengua ni tragar. (Usar alguna
clave para responder).
VIII. Par Auditivo: Tiene dos ramas: coclear (audición) y vestibular
(equilibrio).
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Como requisito para el examen se debe tener un conducto auditivo
externo permeable y un tímpano sano el cual se verifica previamente con
la otoscopia (ver órganos de los sentidos).
Para el examen de la porción coclear se emplea la prueba de weber:
1. Sostener el diapasón por su pie con la mano derecha y ponerlo a
vibrar, golpeándolo no muy fuerte contra la palma de la mano
izquierda.
2. Colocarlo verticalmente en el apex del cráneo del paciente.
3. Pedirle al paciente que señale si las vibraciones (transmitidas a
través del cráneo) son escuchadas igualmente en ambos oídos o
si existe lateralización a uno de ellos.
Lo normal es que el paciente escuche simétricamente por ambos
oídos; no debe existir lateralización.
En caso de existir lateralización del sonido a un oído, esto puede
deberse a una de dos eventualidades.
a. Alteración en la conducción del sonido en el oído en el cual
ocurrió lateralización. Causas: Obstrucción del conducto auditivo
externo, lesión de los huesecillos.
b. Alteración en la percepción del sonido en el oído contrario a aquel
en el cual ocurrió lateralización. Causas: Lesión del oído interno ó
nervio auditivo.
Para dirimir entre estas dos posibilidades realizar la prueba de rinne:
a. Colocar el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides derecha.
b. Pedir al paciente que informe cuando ya no escuche la vibración,
mover entonces el diapasón a unos 2 cm del orificio del conducto
auditivo externo y preguntar si escucha y que informe cuando el
sonido cese.
c. Evaluar el otro oído de la misma forma.
Lo normal es que el paciente escuche la vibración por la vía aérea
después que deja de escucharla por la vía ósea /mastoides).
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En caso de alteración por conducción el paciente no escucha por vía
aérea y en caso de alteración de la percepción estarán disminuidas o
abolidas ambas vías.
La rama vestibular se explora mediante la prueba de romberg. Se
ordena al paciente ponerse de pie en actitud firme y cerrar los ojos.
Normalmente es capaz de permanecer con solo ligeras oscilaciones de
su cuerpo durante unos minutos.
IX Par glosofaríngeo: Da inervación sensitiva al velo del paladar, faringe
y la función gustativa del 1/3 posterior de la lengua, que se evalúa igual
que el VII par.
El reflejo nauseoso da información de la función sensitiva del
glosofaríngeo y del la motora del vago (par X) con un bajalenguas se
toca la pared posterior de la faringe y se aprecia el reflejo nauseoso.
X. Par vago: Ofrece inervación sensitiva y motora a la faringe y velo del
paladar y motora a la faringe.
Éste se explora mirando la elevación simétrica del velo del paladar y
central de la úvula mientras el paciente dice ¡AH! Durante la
conversación con el paciente apreciar la tonalidad de la voz.
El vago también da inervación parasimpática al nodo sinusal del
corazón. Pedir al paciente que haga una maniobra de valsalva para
apreciar la bradicardia que se produce.
XI.
Par
Espinal:
Ofrece
inervación
motora
a
los
músculos
esternocleidomastoideo y trapecio.
a. El
esternocleidomastoideo
se
explora
pidiendo
al
paciente que gire la cara a un lado contra una resistencia
ejercida por la enfermera, apreciar la fuerza y el tono del
músculo.
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b. El trapecio se explora apreciando la simetría de la parte
superior de ambos hombros y la fuerza generada al
elevar los mismos mientras la enfermera situada por
detrás ejerce resistencia con sus manos.
XII. Par hipogloso: Aporta inervación motora a la lengua.
Pedir al paciente que saque la lengua manteniéndola en la línea media;
normalmente no hay atrofias ni desviaciones. También pedir al paciente
que empuje la superficie interna
del carrillo mientras se palpa
externamente.
- Fuerza muscular y tono:
Este examen debe hacerse comparativamente entre ambos lados del
cuerpo y siguiendo un orden de arriba-abajo.
Musculatura facial: Se explora con el par VII.
Región cervical: flexoextensión, rotación, flexión lateral.
Miembros superiores:
a. Hombro: Flexoextensión, aducción, abducción.
b. Codo: Flexoextensión.
c. Muñeca: Flexoextensión, pronosupinación.
d. Mano: Apretón de manos.
Tronco: Flexoextensión, flexión lateral, rotación.
Miembros inferiores: Se exploran con el paciente acostado.
a. Cadera: Flexoextensión, aducción, abducción.
b. Rodilla: Flexoextensión.
c. Tobillo: Flexoextensión, inversión, eversión.
d. Pie: Flexoextensión de los dedos.
La fuerza muscular se califica en grados de cero a cinco así:
0. Ausencia de movimientos.
1. Movimientos musculares sin desplazamiento del miembro.
2. Desplazamiento eliminando la fuerza de gravedad (sobre una mesa).
3. Desplazamiento contra la gravedad.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
4. Desplazamiento contra resistencia ligera.
5. Desplazamiento contra resistencia máxima.
El tono es la resistencia involuntaria al movimiento pasivo realizado por la
enfermera, se debe buscar cuando se explora la fuerza y basta con pedir al
paciente que se relaje al máximo mientras se realizan los movimientos
anteriormente indicados.
- Coordinación y marcha:
La taxia ó coordinación hace referencia a la ejecución precisa de los
movimientos corporales. Depende fundamentalmente de la integridad del
aparto visual, laberinto, cerebelo y vías de interconexión cerebrales y
medulares (sensitivo motoras).
Se explora mediante las pruebas:
Dedo - nariz: El paciente de pie con las extremidades superiores en
abducción lleva alternativamente el índice de una mano a la punta de la
nariz, luego lo devuelve a su posición original mientra hace lo mismo con el
otro índice. Esto se repite varias veces a buena velocidad con los ojos
abiertos y después cerrados.
Talón – rodilla: Con el paciente en decúbito dorsal pedir llevar el talón de un
pie a la rodilla del miembro opuesto y deslizarlo por la cara anterior de la
pierna. Esto se debe repetir de dos a tres veces, luego se hace lo mismo
con el otro pie, con los ojos abiertos y cerrados.
- Reflejos:
Un reflejo es una respuesta motora involuntaria a un estimulo adecuado
Reflejos profundos (osteotendinosos):
1. Maseterino.
2. Bicipital.
3. tricipital.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
4. Estiloradial.
5. Rotuliano.
6. Aquiliano.
Reflejos superficiales:
7. Cutaneoabdominal.
8. Cremasteriano.
9. Plantar.
Otros:
10. Corneano.
11. Fotomotor.
12. Nauseoso.
REFLEJO
TECNICA
RESPUESTA
1. Maseteriano.
Percusión del mentón Ascenso
con boca entre abierta.
mandíbula.
de
2. Bicipital.*
Percusión del tendón del Flexión del antebrazo
bíceps con el codo sobre el brazo.
flexionado 90 grados.
3. Tricipital.*
Percusión del tendón Extensión del antebrazo
tríceps con el codo en sobre el brazo.
flexión de 90 grados
4. Estiloradial.*
Percusión sobre apófisis Pronación
estiloides del radio, cara antebrazo.
lateral.
5. Rotuliano
Percusión del tendón Extensión de la rodilla.
cuadriceps con la rodilla
en flexión de 90 grados.
6. Aquiliano.
Percusión del tendón de Flexión plantar del pie
Aquiles
7. Cutáneo abdominal.
Trazar líneas hacia el Jalonamiento
ombligo en la pared ombligo
hacia
abdominal con un objeto estimulo.
romo.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
la
del
del
el
8. Cremasteriano.
Trazar líneas sobre la Ascenso del testículo.
cara interna del muslo.
9. Plantar.
Rayar con la punta de Flexión plantar de los
un objeto romo la cara dedos.
externa de la planta del
pie.
(*) Los reflejos bicipital, tricipital y estilo radial se exploran de manera rápida y cómoda,
tomando con la mano izquierda las dos manos del paciente en posición de pronación
máxima, pedir al paciente relajación adecuada y con el martillo en la mano derecha
golpear comparativamente en los sitios tendinosos señalados.
Los grados de
intensidad de los reflejos se encuentran en la siguiente
conversión:
0+ Ausencia de reflejos.
1+ Hipoactivos.
2+ Intensidad normal.
3+ Hiperactivos.
4+ Con clonus agotable.
5+ Con clonus permanente.
Sensibilidad:
Este examen está sujeto a subjetividad por múltiples razones; para hacerlo
objetivo es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Instruir al paciente sobre lo que se piensa hacer para lograr una
colaboración activa.
2. Es indispensable que no existan alteraciones del nivel de conciencia;
el paciente debe estar alerta.
3. Tener presente que el nivel intelectual del paciente puede crear
dificultad y a veces impedir el examen.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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4. Pedir al paciente que tenga los ojos cerrados durante el examen.
5. Es fundamental tener habilidad.
La sensibilidad se evalúa en 3 modalidades:
A. Superficial
B. Profundo.
C. Discriminativa.
A. Sensibilidad superficial:
Es aquella recogida por los receptores de la piel y transmitida por los
fascículos espinotalámicos del sistema nervioso central, en la exploración
se debe buscar la sensibilidad:
Sensibilidad táctil:
Con una torunda de algodón ó con el dedo y con el paciente en ropa
interior en decúbito dorsal explorar sobando sobre la piel de áreas
simétricas, siguiendo un ordenar, pedir al paciente que responda:
¿Qué siente?
¿Dónde se le está tocando?
¿Sí es igual en todos los puntos?
Lo normal es que el paciente sienta el toque suave y la calidad de la
sensación debe ser similar en áreas simétricas.
Sensibilidad dolorosa:
Explorar con la punta de un alfiler ejerciendo una presión de intensidad
moderada, tratando de ejercer la misma presión siempre. Explorar
siguiendo las mismas recomendaciones para el tacto y se hacen las
mismas preguntas.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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Lo normal es que la sensación dolorosa se aprecie lo mismo en zonas
simétricas.
Sensibilidad térmica:
De manera práctica se evalúa con el martillo de reflejos siendo el mango
metálico el objeto frío y el caucho el objeto de temperatura mayor.
Realizar el examen en los mismos puntos que el dolor y tacto.
Aplicar alternativamente el mango y después la porción de caucho en un
mismo punto y pidiendo al paciente que diferencie cuál de los dos
estímulos es mas frío.
Sensibilidad profunda:
Éste tipo de sensibilidad viaja por los cordones posteriores medulares.
Se evalúan dos tipos:
1. Vibratoria: Explorar con un diapasón de 128 ciclos/seg, el cual
se hace vibrar suavemente y se aplica sobre las prominencias
óseas simétricas. Pedir al paciente que diga que siente y en que
parte de su cuerpo. Comparar zonas simétricas.
2. Propiocepción:
Permitir al paciente conocer de la posición de cada parte de su
cuerpo y la dirección en la cual se mueven. Explorar a nivel de las
manos y de los pies. Tomar algunos de los dedos entre el pulgar y
el índice por la cara lateral (no por el dorso ni la planta) y
movilizarlo hacia arriba o abajo. Preguntar al paciente la dirección
de dicho desplazamiento.
Sensibilidad discriminativa:
Este tipo de sensibilidad requiere de una corteza cerebral integra. Tipos:
1. Localización de dos puntos simétricamente:
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
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Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Se basa en el conocimiento que cada neurona sensitiva da
inervación a un área determinada de piel. Se utiliza un compás
con dos puntas romas el cual se abre unos 4 cm, aplicar
verticalmente sobre el área a examinar ejerciendo una presión
igual con cada punta; interrogar al paciente sobre cuantos
estímulos siente; si señala dos, se va cerrando progresivamente
el compás hasta que el paciente señale que no siente sino un
estimulo ó el compás no cierre más.
Lo normal es que el paciente perciba los dos estímulos al tiempo
con una apertura
del compás menor en las zonas de mayor
densidad de inervación (manos, dedos) que en las de menor
densidad (dorso); en esta última zona debe sentir 2 puntos con
una separación de más o menos 3 cm.
2. Esterognosia:
Es la capacidad de reconocer objetos comunes solo por el tacto.
Entregar al paciente un objeto para que lo palpe (llave, moneda).
3. Grafestesia:
Es la capacidad de reconocer lo que se escribe sobre alguna
parte de la piel sólo por el tacto. Escribir en la mano del paciente
letras, números y repetirlos en otros sitios.
4. Topognosia:
Por medio de ésta el paciente es capaz de reconocer el sitio de su
cuerpo donde se toque. La exploración es evidente.
5. Barognosia:
Es la capacidad de diferenciar el peso de los objetos. Poner
objetos de diferente peso en la mano del paciente para que los
clasifique.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
9. Sistema osteoartromuscular:
Interrogatorio:
- Presencia de dolor en las articulaciones.
- Deformaciones articulares.
- Desgarros.
- Dolor muscular.
Examen general: Se refiere a la impresión que se tiene en un solo
vistazo desde el primer momento del contacto con el paciente;
permite detectar con rapidez el o los sitios de probable alteración.
Postura: La actitud corporal adoptada por el paciente en reposo (de
pie, sentado o acostado) es característica del ser humano y puede
verse modificada por diferentes patologías. En la postura de pie pedir
al paciente estar con los pies moderadamente separados y mirando
al frente con los miembros superiores a los lados del cuerpo; pedir al
paciente que este relajado mientras se observa al paciente de lado,
una línea vertical debe unir el pabellón auricular, el hombro, el
trocánter mayor del fémur y el maleólo externo.
Marcha: Con ésta se evalúa también el sistema neurológico,
muscular, articular y óseo. El ciclo de la marcha se divide en dos
fases:
1. Apoyo, se subdivide a su vez en:
a. Golpe de talón: es el momento en el cual el talón golpea contra
el piso.
b. Apoyo intermedio: la planta del pie apoya totalmente y el peso
del cuerpo se transfiere a la parte anterior.
c. Arranque: Cuando el talón se desprende del suelo y la parte
anterior se prepara para dar el impulso.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
2. Balanceo, se subdivide a su vez en:
a. Aceleración: Cuando el pie se desprende del suelo.
b. Balanceo intermedio: Cuando un pie adelanta al otro.
c. Desaceleración: Cuando el pie se desacelera para dar el
próximo golpe de talón.
La exploración de la marcha, solo requiere de una observación
cuidadosa del paciente mientras camina frente a la enfermera, mirando
al frente. Se debe recordar el balanceo de las extremidades superiores,
que es sincrónico con la extremidad inferior opuesta, es decir, cuando el
miembro inferior izquierdo se adelanta la extremidad superior derecha lo
sigue y la izquierda se retrasa siguiendo el miembro inferior contralateral.
Examen específico:
A. Generalidades: en el examen de cada articulación, grupo muscular,
hueso, existen unos pasos comunes a seguir:
Articulaciones: El fundamento de la exploración articular está en la
inspección, palpación y registro de la amplitud de los movimientos
(ver, tocar, mover).
En toda articulación observar la forma, apreciar la estabilidad, el arco
de movilidad tanto activo (paciente lo hace voluntariamente) como
pasivo (se busca con la articulación relajada) comparando siempre
articulaciones simétricas buscando diferencias en los parámetros
anteriores.
Músculos: Apreciar la simetría y contornos de las masas musculares,
palpar su tono en reposo y durante los movimientos pasivos de las
articulaciones vecinas; medir la fuerza muscular. Fuerza muscular,
ante la sospecha de una diferencia notable entre masas musculares
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Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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simétricas, medir la circunferencia de las mismas a igual distancia de
un punto de referencia y compararlos.
Huesos: Inspeccionar la forma y conservación del eje longitudinal de
los huesos que lo posean, palpar aquellos que lo permitan y
comprobar su resistencia y estabilidad a la deformación.
Fuerza muscular: Para todo movimiento de algún segmento corporal
se debe medir la fuerza muscular según la siguiente convención de
grados:
- Grado 5: Fuerza normal
-Grado 4: Disminución de fuerza, contracción muscular posible contra
resistencia
- Grado 3: Contracción muscular contra gravedad solamente
- Grado 2: Contracción muscular sólo cuando la gravedad se elimina
- Grado 1: Contracción sin movimiento
- Grado 0: Ausencia de contracción
B.
Miembro
superior:
El
examen
específico
del
sistema
musculoesquelético se inicia por el miembro superior; con el paciente
sentado empezar por:
Manos: apreciar la forma de las manos en reposo, las cuales
permanecen en una actitud de flexión moderada, evaluar la movilidad
pasiva y activa, midiendo la fuerza de la presión y la extensión,
además de la abducción y aducción de los dedos.
Muñeca:
Tiene
movimientos
de
flexoextensión,
aducción
y
pronosupinación (rotación de la muñeca sobre el eje del antebrazo)
que comparte con el codo. Se exploran estos movimientos en forma
pasiva y contra resistencia.
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Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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Codo: La flexoextensión es el único movimiento de esta articulación,
la pronosupinación se hace gracias a la rotación de su cabeza dentro
de su manguito. Explorar la flexoextensión pasivamente y contra
resistencia, su arco de movimiento varía entre 0° y 150°. Palpar
puntos clave en el codo como son los cóndilos interno y externo del
húmero y el olécranon del cubito, sitios de inserción de grupo
musculares importantes. La unión de tres puntos importantes, a
saber, cóndilo externo, punta del olécranon, cóndilo interno del
húmero con el codo en extensión completa, forma una línea recta, y
con la flexión forman un triángulo. Éste es un reparo importante para
evaluar las luxaciones.
Hombro: El hombro es la articulación más móvil del cuerpo. En él se
debe observar y palpar no solo la redondez del mismo que nos habla
del tropismo del músculo deltoides sino también de la clavícula, la
escápula y la articulación entre estos dos huesos (acromioclavicular). El hombro constituye una unidad funcional conformada
por todas éstas estructuras. Explorar los movimientos normales:
flexoextensión, aducción, abducción, rotación interna y externa,
circunducción y medir sus arcos de movimiento.
En el hombro existen dos puntos importantes a palpar que son:
1. Corredera bicipital: Sitio donde corre el tendón de la porción
larga del bíceps, palpar con el pulgar ejerciendo una presión firme
entre las tuberosidades mayor y menor del húmero. Si se hacen
movimientos laterales del pulgar se puede sentir que el tendón
salta.
2. El manguito rotador: Esta conformado por los tendones del
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se insertan en
la tuberosidad mayor, lateral a la corredera bicipital. Explorar
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palpando dicha tuberosidad, pidiendo al paciente que abduzca el
brazo hasta 90°. El paciente debe hacer esto sin dificultad.
C. Miembro inferior: Explorar con el paciente en decúbito dorsal:
Cadera: Inspeccionar la región de la cadera apreciando la redondez
o prominencia externa en la parte superior del muslo, dada por el
trocánter mayor del fémur; la posición de los pies, en ligera rotación
externa, nos habla de una integridad de la cadera y todo el eje óseo
del miembro inferior. Explorar los arcos de movimiento: flexión,
extensión (debe hacerse con el paciente en decúbito lateral
contralateral), aducción, abducción, rotaciones externa e interna.
Explorar estos movimientos pasivamente y contra resistencia.
Rodilla: realizar inspección y palpación de la rodilla en general,
reparando sobre la cara anterior en la prominencia central que hace
la rótula y en las depresiones laterales de ésta que corresponden a
la cavidad sinovial subyacente; palpar la interlínea articular que
queda a los lados del borde inferior de la rótula, cuando la rodilla
está en flexión de 90°.
Explorar la estabilidad de los diferentes ligamentos de la rodilla así:
a. Ligamentos colaterales: con la rodilla en extensión
completa (cero grados) y el paciente relajado, sostener
el muslo con una mano en la cara posterior del tercio
inferior; con la otra mano coger la pierna en su tercio
inferior y realizar movimientos laterales, tratando de
abrir la articulación. Normalmente no debe aparecer
ningún desplazamiento.
b. Ligamentos cruzados: son los responsables de la
estabilidad en sentido anteroposterior de la rodilla. La
estabilidad de los ligamentos cruzados anterior y
posterior
se
busca
con
la
maniobra
del
cajón
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(semejante a como se abre y se cierra un cajón de un
escritorio). Con el paciente en decubito dorsal, la cadera
flexionada 60° y la rodilla flexionada unos 75°, sentarse
sobre el pie del paciente, abrazar la parte superior de la
pierna colocando los pulgares sobre la cara anterior de
ambos cóndilos tibiales, se realizan movimientos de
adelante hacia atrás. Normalmente el desplazamiento
es mínimo (menor de 1 cm); con la tracción adelante se
evalúa el ligamento cruzado anterior y el ligamento
cruzado posterior en la dirección contraria. Por último se
exploran
los
arcos
de
movimiento,
activa
y
pasivamente, en flexo-extensión.
Tobillo y pie: el tobillo y el pie se examina como una unidad. El
paciente se evalúa en decúbito dorsal y de pie. Observar y palpar
ambos maleolos y reparar que el maleolo externo (peroneal) es algo
mas abajo y posterior que el interno (tibial), con el paciente en
decúbito, apreciar el arco plantar longitudinal (como una excavación
en la cara interna y media del pie) y la superficie de apoyo o huella.
Con el paciente de pie observar que el arco plantar se conserva.
Dibujarla huella humedeciendo la planta y haciendo apoyar el
paciente. Explorar los arcos de movimiento así:
a. Tobillo: genera movimiento de flexión dorsal (extensión)
y plantar sobre un eje horizontal que pasa a través de
ambos maleolos. Tomar el tercio inferior de la pierna
con una mano y la parte media del pie (medio pie) con
la otra; realizar los movimientos señalados, con esta
última mano.
b. Pie: tiene movilidad en tres articulaciones:
- Astrágalo-calcánea: inversión-eversión.
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- Medio tarsiana: aducción-abducción.
- Interfalángicas: flexoextensión de los dedos.
Para la inversión-eversión (supinación-pronación) se
toma el pie por el talón y realizar movimientos que
lleven la planta del pie hacia adentro (inversión) y hacia
fuera (eversion). Tomando el talón y la garganta del pie
con la mano izquierda, realizar movimientos hacia
adentro y hacia fuera del antepié con la otra mano;
estos son los movimientos de aducción-abducción,
finalmente pedir al paciente que fleje y extienda los
dedos.
Columna vertebral: para su examen se divide así:
1. cervical.
2. Dorsal o torácica.
3. Lumbosacra.
Con el paciente de pie, con los pies separados un poco, las
extremidades superiores a los lados y mirando al frente, observar por las
caras anterior y posterior. Por la cara lateral se aprecian las curvaturas
normales de la columna:
Lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar.
En la cara posterior se debe reparar que los hombros, puntas de las
escápulas, crestas iliacas, pliegues glúteos y poplíteos deben estar al
mismo nivel; además las apófisis espinosas de la columna deben formar
una línea vertical que sigue la línea interglútea.
1. columna cervical: Esta parte de la columna junto con el hombro
son las zonas del cuerpo que mayor tipo de movimientos pueden
realizar.
Realizar una inspección y palpación de las apófisis espinosas
apreciando su alineación y recordando que la mayor prominencia
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corresponde a las apófisis de C7. Palpar los grupos musculares
paraesquinosos, trapecios, esternocleidomastoideos y escalenos
apreciando su tono y sensibilidad. Pedir al paciente realizar
movimientos de flexo-extensión, flexión lateral y rotación derecha
e izquierda para evaluar los arcos de movimientos y la fuerza
muscular.
En la columna cervical es importante valorar la integridad del
paquete vascular y nervioso cervical mediante pruebas de:
a. Comprensión cervical: Con el paciente sentado y el
cuello ligeramente extendido aplicar con ambas manos
presión cervical sobre la cabeza durante unos 15
segundos. Esta prueba evalúa la integridad de los
orificios vertebrales cervicales y sus raíces nerviosas.
b. Maniobra de adson: Con el paciente sentado pedirle
que realice una inspiración profunda (eleva el piso del
área supraclavicular) y que extienda a la vez que rote la
cabeza hacia un lado; palpar el pulso radial (del lado
hacia donde rotó la cabeza) durante toda la maniobra.
Normalmente solo existe una ligera disminución de la
intensidad del pulso sin molestias neurológicas. Ésta
prueba evalúa el grado de comprensión del paquete
neurovascular por el músculo escaleno anterior.
c. Comprensión clavicular: Estando el paciente de pie,
pedirle que eche los hombros hacia atrás y traccionar el
miembro superior hacia abajo durante 15 segundos.
Normalmente no se siente ninguna molestia vascular ni
neurológica. La maniobra evalúa la comprensión del
paquete neurovascular por la clavícula y la primera
costilla.
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d. Hiperabducción: Indicar al paciente que coloque
ambas manos detrás de la cabeza durante 15
segundos. En el paciente normal no se evoca ninguna
molestia. Con esta prueba se evalúa la comprensión del
paquete vasculonervioso
al pasar debajo de la
inserción del pectoral menor en al apófisis coracoides.
2. Columna dorsal: Inspeccionar y palpar las apófisis espinosas,
dorsales, teniendo en mente que con el paciente de pie y en reposo una
línea trazada por los puntos de las escápulas pasa por T7. Palpar las
masas musculares paraespinales y medir los arcos de movimiento que
son flexión lateral (derecha e izquierda) y rotación.
Para medir la rotación de la columna es práctico sentar al paciente para
fijar así la pelvis y evitar la contribución de ésta parte del cuerpo a la
rotación. Pedir al paciente que gire el tronco a los lados. También puede
hacerse con el paciente de pie, tomando la pelvis con las manos y
fijándola.
3. Columna Lumbosacra: Realizar una inspección y palpación de las
apófisis espinosas y de los músculos paraespinales, cuadrado lumbar y
glúteos. Recordar que una línea trazada por el borde superior de las
crestas ilíacas pasan por L4. Palpar las articulaciones sacroilíacas en las
forillas de Venus situadas a los lados de la línea media.
La columna Lumbosacra permite movimientos de flexoextensión. Para
medir objetivamente la flexión, con el paciente de pie realizar la
maniobra de Schober que consiste en marcar con la uña el nivel de la
apófisis espinosa de L5 y el de un punto unos 10 cms. Verticalmente por
encima. Ordenar al paciente flexionar el tronco al máximo y medir de
nuevo la distancia entre los dos puntos. Normalmente aumenta unos 4 a
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5 cms. La mayor parte de la flexión Lumbosacra se realiza en la
articulación L5-S1.
Finalmente la prueba de Lassegue sirve para evaluar la integridad de las
raíces del nervio ciático a su salida de la columna lumbar. Con el
paciente en decúbito dorsal y relajado, elevar el miembro inferior
lentamente hasta unos 70°. Normalmente no se evidencia dolor salvo
una sensación de tensión en la cara posterior de la extremidad.
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ANEXO 1
INDICE DE KATZ
De independencia en las actividades de la vida diaria
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del
retrete, vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función
adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra
función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del
retrete y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del
retrete y otra función adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable
como C, D, E o F.
El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo.: Índice de
Katz: C, ó con una X en la casilla del frente de la opción identificada.
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ANEXO 2
TEST MINIMENTAL FOLSTEIN.
ORIENTACION:
¿En qué número y día de la semana, mes, año y estación estamos? (5 puntos).
¿Dónde está usted ahora? (lugar, nombre del hospital, ciudad, provincia, país)
(5 puntos).
REGISTRO:
Nombrar 3 objetos lentamente: casa-zapato-papel (3 puntos).
ATENCIÓN Y CÁLCULO:
Múltiplos de 7 de atrás hacia adelante (93-86-79-72-65) ó Deletrear de atrás
hacia adelante la palabra MUNDO (5 puntos).
MEMORIA:
Repetir los objetos nombrados: casa-zapato-papel (3 puntos).
LENGUAJE:
Mostrar un lápiz y un reloj, preguntar sus respectivos nombres (2 puntos).
Repetir: Tres perros en un trigal (1 punto).
Indicar: tome el papel con su mano derecha, dóblelo a la mitad y póngalo en el
suelo (3 puntos).
Lea y obedezca lo siguiente: CIERRE LOS OJOS (1 punto).
Escriba una oración (1 punto).
Copie el siguiente dibujo. (1 punto).
Puntaje total 30 puntos.
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Interpretación: Deterioro cognoscitivo.
24 – 30 puntos: Normal.
20 – 23 puntos: Ligero.
10 – 19 puntos: Moderado.
0- 9 puntos: Severo.
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ANEXO 3
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA YESAVAGE
¿Está básicamente satisfecho con su vida?
No
¿Tiene buen ánimo a menudo?
No
¿Se siente feliz muchas veces?
No
¿Piensa que es maravilloso vivir?
No
¿Se siente lleno de energía?
No
¿Ha renunciado a muchas actividades o intereses?
Si
¿Siente que su vida está vacía?
Si
¿Se encuentra aburrido?
Si
¿Tiene miedo de que algo malo le esté pasando?
Si
¿Se siente abandonado?
Si
¿Prefiere quedarse en casa que salir?
Si
¿Tiene más problemas de memoria que el resto?
Si
¿Se siente inútil?
Si
¿Siente que su situación es desesperada?
Si
¿Cree que mucha gente está mejor?
Si
Respuestas depresivas: NO en 1 a 5 y SI en el resto. Cada una lleva 1 punto.
Normal: 0-5 ptos, Moderadamente deprimido 6-10, Muy deprimido: 11-15 ptos.
Elaborado por: Tatiana Andrea Giraldo García, enfermera en formación
Yully Karime Moscoso Acosta, enfermera en formación
Revisado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
Aprobado por: Diana Marcela Rengifo Arias, enfermera, docente Universidad del Quindío.
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LEON Adolfo. Manual para el examen físico del normal: Elementos
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de la salud C.E.S. 1989. 2-146 p.
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