Download Tercera Parte

Capítulo I.
Tercera Parte.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS.
ANEMIA Y POLICITEMIA.
Interpretación Clínica de los
Resultados de Laboratorio.
Reglas Básicas sobre estas Alteraciones en el
Laboratorio de Hematología y Bioquímica.
Recopilación de Datos Bibliográficos.
Autores:
J. I. A. Soler Díaz, C. Mora Val, R. Navarro Castelló, R. Pitarch Flors,
F. Bornay Llinares, M. M. Sanchís Moreno, L. Pascual Ramírez, I. Ferrer
Bolufér, M. Garrido Fernández, E. I. García Puchol, C. Más Gadea, P.
Moreno Enguíx, A. Orts Maíques, J. C. Espejo Navarro, R. A. Carbonell
Ferré, C. Garrido Soriano.
Hospital “Virgen de los Lirios”.
Alcoy. Alicante. España.
http://www.a14.san.gva.es/
85
DIRECCIONES DE ATLAS DE HEMATOLOGÍA.
SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA:










http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm
http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame1.h
tm
http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html
http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm
Hematología en Internet:
http://www.elmedico.net/hemat.html
Revista Cubana de Medicina:
http://www.infomed.sld.cu/revistas/
Hematología. Imágenes:
http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html
Hematología. Direcciones Electrónicas:
http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIAS/
hematologia.htm
Atlas de Hematología: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEIDX.
html
Manual Merck (en Castellano):
http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html
Índice Temático.
Capítulo I.
Tercera Parte.
III. Policitemia.
a. Según: “Principios de Medicina Interna”.
Harrison. Edición en Castellano. Año 2001.
b. Según: “Hematología sin Microscopio”.
“Hemograma en la Práctica Clínica”. Dr. José
Luis Gil. Jefe de Servicio de Hematología, del
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Edita Roche Diagnóstica®. Año 2003.
c. Esquema
de
Actuación
frente
a
una
Eritrocitosis, en nuestro Laboratorio de
Análisis Clínicos. Sección de Hematología.
86
IV.
Caso Clínico: Anemia Carencial en un Paciente que
presenta habitualmente Poliglobulia.
Capitulo I.
Tercera Parte.
III. Eritrocitosis. Policitemia.
a. Según: Jhon W. Adamson, Dam L. Longo. “Principios
de Medicina Interna”. Harrison. Edición 2001 en
Castellano.
Enciclopedia Médica:
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/articl
e/000589.htm
Policitemia Neonatal:
 http://www.se-neonatal.es/se-neonatal/neo19.pdf
La Policitemia se define como el Incremento del Número
de Eritrocitos Circulantes.
Este Aumento puede ser Real o sólo Aparente [Falso o
Relativo], debido a una Disminución del Volumen Plasmático.
El término Eritrocitosis se puede utilizar de manera
indistinta con el de Policitemia, aunque algunos autores
establecen alguna diferencia entre ellos.
La Eritrocitosis implica el Aumento de la Masa
Eritrocitaria, mientras que la Policitemia se refiere a
Cualquier Incremento del Número de Eritrocitos.
A menudo, los Pacientes con Policitemia se detectan por
la Observación incidental de una Concentración Elevada de
Hemoglobina o del Hematocrito.
La
posibilidad
de
que
la
Concentración
de
Hemoglobina sea demasiado Alta se plantea habitualmente
para:

170 g/L [17 g/dL], en el hombre,
87

y 150 g/L [15 g/dL], en la mujer.
Los Hematocritos:

> de 50%, en el hombre, o

> 45%, en la mujer,
pueden ser patológicos.
Los Hematocritos:

> 60%, en el hombre, y

> 55%, en la mujer,
se acompañan casi invariablemente de un Aumento de la
Masa de Eritrocitos [Eritrocitosis].
Frente a una Poliglobulia [Aumento del Nivel de Hemoglobina y
Aumento del Valor Hematocrito], hemos de plantearnos a que
es debido [Diagnóstico Diferencial].
Los Antecedentes
Diferencial son:
más
útiles
para
el
Diagnóstico

el Consumo de Cigarrillos,

la Residencia en Altitudes Elevadas y,

los Antecedentes de Cardiopatía Congénita,

Enfermedad Ulcerosa Péptica,

Apnea del Sueño,

Neumopatía Crónica, o

Nefropatía.
Los Pacientes con Policitemia pueden ser asintomáticos o
pueden presentar síntomas relacionados con el Aumento de la
Masa Eritrocitaria [Eritrocitosis] o con el Proceso Patológico
88
Subyacente que da lugar al Aumento de la Producción de
Eritrocitos [Poliglobulia].
La Complicación Principal en las situaciones de
Aumento de la Masa de Eritrocitos es la Trombosis [tanto
Venosa como Arterial] debido a que la Viscosidad de la
Sangre Aumenta de Manera Logarítmica para un Hematocrito >
55%.
Las Manifestaciones Clínicas van desde la Isquemia en los
dedos, hasta el Síndrome de Budd – Chiari con Trombosis de la
Vena Hepática.
Son
particularmente
Abdominales.
frecuentes
las
Trombosis
Pueden aparecer Síntomas Neurológicos como vértigo,
acúfenos, cefalea y alteraciones visuales.
Suele existir Hipertensión.
Los Pacientes con Policitemia Vera pueden presentar
Prurito al Contacto con el Agua y síntomas relacionados con
la Hepatoesplenomegalia.
Los Pacientes pueden presentar “cardenales”, epistaxis o
Hemorragia Digestiva.
Los Pacientes con Hipoxemia pueden desarrollar cianosis
tras ejercicios de intensidad mínima, así como cefalea,
disminución de la agudeza mental y fatiga.
La
Exploración
Física
Constitución Física Grosera.
revela
habitualmente
una
La Esplenomegalia hace más probable el diagnóstico de
Policitemia Vera.
La presencia de cianosis o de cortocircuito derecha–
izquierda sugiere una Cardiopatía Congénita con presentación
en el adulto, especialmente una Tetralogía de Fallot o un
Síndrome de Eisenmenger.
El Aumento de la Viscosidad de la Sangre incrementa la
presión en la arteria pulmonar.
La Hipoxemia puede dar lugar a un Aumento de la
Resistencia Vascular Pulmonar.
89
En conjunto, estos factores pueden dar lugar a Cor
pulmonale:











Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC].
Apnea perturbadora del sueño.
Apnea central del sueño.
Enfermedad de la montaña crónica.
Fibrosis quística.
Hipertensión pulmonar primaria.
Neumoconiosis
Enfermedad pulmonar por cifoscoliosis.
Fibrosis intersticial pulmonar difusa.
Enfermedad Pulmonar Tromboembolítica Crónica.
Enfermedad Pulmonar Vascular, Hipertensión
Pulmonar.
La Policitemia puede ser Falsa, [debida a una Disminución
del Volumen Plasmático]; Síndrome de Gaisbock y su origen
puede ser Primario o Secundario.
Las Causas Secundarias son todas las Asociadas:
Al Aumento de la Concentración de EPO:

Una Elevación, por Adaptación Fisiológica debida
a la Hipoxia Tisular:
o Neumonía,
o Altitud elevada,
o Intoxicación por CO,
o Hemoglobinopatías de alta afinidad.

o, a una Producción Excesiva:
o Nefropatía,
o Tumores con producción ectópica de EPO.
Existe una Forma Familiar infrecuente de Policitemia, que
se acompaña de Concentraciones Normales de EPO y que se
debe a Mutaciones que dan lugar a una Respuesta Excesiva de
los Receptores de la EPO.
90
La Acción de la Eritropoyetina es en la CFU-E para
aumentar su supervivencia y maduración terminal. Existen
Receptores para la EPO en la Placenta y en los Progenitores
Eritroides, con alta o baja afinidad, dependiendo de las
circunstancias clínicas, ya que en algunos casos pueden estar
estimuladas todas las estirpes celulares sanguíneas y en otros
casos sólo en algunas. La EPO mantiene activo el pool de
Células Progenitoras Sanguíneas y Estimula su Diferenciación.
Las Células Eritroides Maduras no conservan Receptores para la
EPO por lo que éstas ya no pueden responder a la acción de la
misma. El receptor de la EPO pertenece a la superfamilia de los
Receptores de Citocinas.
Estudio del Paciente.
Como se puede observar en la Figura 4, el primer paso es
el de documentar la presencia de un Aumento de la Masa de
Eritrocitos mediante el principio de dilución isotópica con la
administración de Eritrocitos Autólogos marcados con Cr51 y
comprobación de la Radioactividad en la Sangre tras un periodo
de dos horas.
Sí la Masa de Eritrocitos es Normal [< 36 mL/kg en el
hombre; < 32 mL/kg en la mujer], el Paciente presenta una
Policitemia Falsa [Poliglobulia de origen No Hematológico].
Sí la Masa de Eritrocitos está Aumentada [> 36
mL/kg en el hombre; > 32 mL/kg en la mujer], es necesario
medir la Concentración sérica de EPO.
Sí la Concentración de EPO es Baja o Indetectable, el
Paciente presenta con mayor probabilidad una Policitemia
Vera.
Las Determinaciones
Diagnóstico son:
Auxiliares
que
apoyan
este

la Elevación del Recuento Leucocitario,

el Aumento del Recuento Absoluto de Basófilos,

la Trombocitosis,

la Elevación de la Fosfatasa Alcalina Leucocitaria, y
91

la Elevación de la Concentración sérica de Vitamina
B12, y

de Proteína Transportadora de la Vitamina B12.
Sí está Elevada la Concentración sérica de EPO,
debemos determinar sí esta Elevación es una Respuesta
Fisiológica Frente a la Hipoxia, o bien, sí está relacionada con
una Producción Autónoma.
Los Pacientes con una Saturación de O2 Arterial Baja
[< 92%] deben estudiarse para descartar algún Trastorno
Cardíaco o Pulmonar, sí es que no están viviendo en Altitud
Elevada.
Los Pacientes con Cifras Normales de Saturación de
O2 Arterial, que Consumen Cigarrillos pueden presentar
Elevación de la Concentración de EPO debido al
Desplazamiento del O2 por el CO.
Cuando la Concentración de Carboxihemoglobina
está Elevada [COHb], el Diagnóstico es el de Policitemia
del Fumador.
Es necesario intentar que estos Pacientes dejen de fumar
urgentemente. En aquellos en los que no es posible interrumpir
el consumo de cigarrillos pueden ser necesarias las Sangrías
Terapéuticas para controlar la Policitemia.
Los Pacientes que No Fuman y con Saturación de O2
Arterial Normal, pueden presentar una Hemoglobina
Anómala que no aporta el O2 a los tejidos [lo que se
demuestra por la observación de una Elevación de la Afinidad
O2-Hemoglobina], o bien, presentan alguna Fuente de
Producción de EPO que no está respondiendo a una
retroinhibición normal.
La Continuación del Estudio Diagnóstico está en relación
con el Diagnóstico Diferencial de los Tumores productores de
EPO.
El Carcinoma Hepatocelular, el Leiomioma Uterino y la
Nefropatía y los Quistes Renales, se pueden detectar mediante
Tomografía Computarizada [TAC] Abdominopélvica.
Los Hemangiomas Cerebelosos pueden producir EPO, pero
casi siempre dan lugar a signos y síntomas de localización
neurológica más que a síntomas relacionados con la Policitemia.
92
Eritrocitosis.
b. Según: José Luis Gil. “Hematología sin
Microscopio”. Edita Roche Diagnóstica®. Año
2003.
La Eritrocitosis, situada en el extremo opuesto a la
Anemia, representa en la práctica una alteración mucho menos
frecuente que aquella, aunque en ocasiones puede llegar a
preocupar al médico porque piensa, acertadamente, que se
trata de una situación poco deseable, capaz de inducir serias
complicaciones por sí misma.
Una cifra numérica, en sí, no es una enfermedad, sino el
reflejo de una alteración subyacente que habrá de ser
identificada y, a ser posible, corregir.
Vale la pena insistir en esta idea, porque con frecuencia al
médico [que no se le ha avisado] le “asusta” un aumento de
Eritrocitos, no siempre paralelo con la elevación de la tasa de
Hemoglobina; y no sin razón, , puesto que la Hiperviscosidad
producida por este fenómeno puede resultar no sólo fastidiosa,
en cuanto a los síntomas que origina, sino también peligrosa
para el que la padece.
No es infrecuente, que ante tales situaciones reciba el
Paciente el consejo de recurrir a la Hemodonación, o de
someterse a Flebotomías, con el fin de mejorar sus condiciones
y lograr un descenso del Recuento Eritrocitario y del Nivel de
Hemoglobina.
No obstante, existen circunstancias en que el Paciente
presenta un Aumento de la Masa Eritrocitaria como respuesta a
una condición patológica que requiere más Hemoglobina de lo
habitual para poder llevar a cabo una adecuada respiración
tisular.
Este es el caso, por ejemplo, de un compromiso serio del
Sistema Cardio–Respiratorio.
De ser esto así, y la Historia Clínica, junto con otros
estudios informarán de ello en su caso, una Flebotomía podría
resultar Más Perjudicial que beneficiosa, ya que, por un lado,
acarrearía una repentina pérdida de sangre, con la consiguiente
93
descompensación de las precarias circunstancias en las que se
desarrolla la respiración del Enfermo, mientras por otro y como
consecuencia de lo anterior, vendría a incitar la producción de
EPO que, a su vez daría lugar a la proliferación de la población
eritrocitaria en la Médula Ósea, haciendo que la mejora que se
buscaba se transforme en un fenómeno transitorio, seguido de
un rápido rebote, que pronto dejara al Paciente como estaba
anteriormente.
Atardecer en la Isla de Tabarca y Santapola. Alicante. España.
Figura 4. Aproximación al Diagnóstico de los Pacientes con
Policitemia. EPO: Eritropoyetina; EPOC: Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica; AV: Auriculoventricular; PIV: Pielografía
Intravenosa; TAC: Tomografía Axial Computarizada.
Hematocrito:
 Mujeres > 45%
 Hombres > 50%
Hemoglobina:
 Mujeres > 15 g/dL
 Hombres > 17 g/dL
Normal
Medir la Masa de
Eritrocitos
Diagnóstico:
Eritrocitosis Relativa
Elevada
Baja
Medir la Concentración
Sérica de EPO
Diagnóstico:
Policitemia Vera
Elevada
Baja
Evaluación Diagnóstica para
Cardiopatía o Neumopatía
(EPOC, altitud elevada,
cortocircuito AV o
Intracardíaco
94
Medir la Saturación
Arterial de O2
No
Medir la afinidad entre la Hemoglobina y el
O2
¿Fumador?
Sí
Normal
Medir los Niveles de
Carboxihemoglobina
Aumentada
Normal
Diagnóstico: Hemoglobinopatía
por aumento de la afinidad con
el O2
Elevada
Diagnóstico:
Policitemia del
Fumador
Búsqueda de un Tumor como fuente de EPO:
 PIV / Ecografía Renal (carcinoma o Quiste
Renal).
 TC Craneal (Hemangioma Cerebeloso).
 TC Pélvica (Leimioma Uterino).
 TC Abdominal (Carcinoma Hepatocelular).
De manera que, una Flebotomía llevada a cabo con una
finalidad meramente “cosmética”, es decir, encaminada a
adecentar los valores que hayan podido apreciarse en el
Hemograma del Paciente, carece de sentido.
Hallándose esta medida solamente indicada, cuando se
vaya a mejorar de un modo real una situación clínicamente
anormal, derivada de la Hiperviscosidad de la Sangre y que se
manifiesta en forma de síntomas propios de la situación, tales
como, cefalea, acúfenos, somnolencia, parestesias, etc.
En este caso, la Extracción de Sangre [Flebotomía] ira
seguido de un claro alivio de estos trastornos, aunque sea con
carácter transitorio.
Ante la ausencia de Historia Clínica o hallazgos propios de
alteración Cardíaca o respiratoria, se hace necesario descartar
en el Paciente otras posibilidades, entre ellas una Policitemia
Rubra Vera, que ya supone un Síndrome Mieloproliferativo,
tributario de Tratamiento por el Hematólogo.
Como ayuda adicional, aparte de lo que aporta la Historia
Clínica y el Examen Físico del Paciente, el Médico debe saber
que en la Policitemia Rubra Vera, por tratarse de una Mielopatía
Genuina de Tipo Proliferativo, suelen presentarse rasgos
acompañantes, más o menos, característicos de la situación,
que adquieren valor orientativo, tales como:
95

la Leucocitosis > 10.000/mm3,

o al menos, el Recuento Absoluto de Neutrófilos en la
zona alta del intervalo normal,

Trombocitosis, [o cifra normal - alta de Plaquetas], y

muy frecuentemente, un patrón Microcítico –
Hipocrómico de los Eritrocitos, ya que la
Eritrocitosis Policitémica suele ser Ferropénica,
cosa que no es tan constante en la Policitemia
Secundaria, aunque hay que tener presente la
“Seudopoliglobulia” que se asocia, a menudo, a la
Talasemia Minor, que se acompaña de Microcitosis e
Hipocromia continuada [desde el nacimiento].
De modo general, en su “idioma propio”, los Hematólogos
reservan el término de Policitemia para referirse a la Rubra
Vera, el Síndrome Mieloproliferativo, ya mencionado.
Y se habla de Poliglobulia o Eritrocitosis, para las demás
situaciones que cursan con un Aumento del Número de
Eritrocitos o del Nivel de Hemoglobina, y que pueden obedecer
a otras causas y diversas.
En el aspecto clínico, y a riesgo de simplificar en exceso
las cosas, se puede aceptar que serían tres tipos de situaciones
las que pudieran originar un Recuento de Eritrocitos
Aumentado:

La Seudopoliglobulia o Policitemia Relativa, que se da,
por ejemplo, en la Hemoconcentración, o de modo
artefactual, en la extracción venosa.

La Poliglobulia Secundaria a un mal subyacente, y

La Policitemia Rubra Vera.
En la siguiente Tabla, se recogen los rasgos diferenciales
entre las tres situaciones mencionadas, con expresión de
algunos datos que puede obtener el Médico del simple examen
del
Hemograma
[Biometría
Celular
Sanguínea],
complementados con determinaciones del Laboratorio, más o
menos accesibles, y siempre después de haber prestado
atención a la Historio Clínica del Paciente.
96
Tabla. Diagnóstico Diferencial de Laboratorio.
Diagnóstico /
Diferencial
Policitemia
Relativa
Policitemia Vera
Poliglobulia
Secundaria
Hematocrito



Masa Eritroide



Eritropoyetina



Volumen
Plasmático



Nº Leucocitos



Nº Plaquetas



Bazo



SaO2



Sideremia



Vitamina B12



( = Valores Normales).
Conviene reparar en el hecho de que la EPO, la Hormona
Inductora de la Proliferación y Diferenciación Eritrocitaria, no se
encuentra elevada en la Policitemia Vera, ya que esta condición,
al ser de fondo maligno, se desarrolla con independencia de los
mecanismos fisiológicos que regulan el crecimiento y
maduración de las células normales.
Sí está elevada, en cambio, la Capacidad de Transporte
de la Vitamina B12 [Proteína Plasmática: Transcobalamina] y la
Vitamina B12, a veces, debido a la Hiperplasia Granulocitaria.
97
Sin embargo, hay que tener presente, que estos aspectos,
aparte de no aparecer siempre de modo tan claro, pueden no
ser suficientes para establecer el Diagnóstico Diferencial entre
Poliglobulia y Policitemia Vera, por lo que cuando cupieran
dudas, siempre es prudente recurrir a un Estudio Especializado
Hematológico.
El Médico Hematólogo, examinará la Médula Ósea, llevará
a cabo una determinación de Fosfatasa Alcalina Granulocítica,
solicitará una Medición Isotópica [Cr51] de los Volúmenes
Hemáticos, estudiará la Clonalidad de los Precursores Eritroides
y Mieloides, o tomará otras medidas para encauzar el caso y
adoptar la conducta adecuada, sobre todo, sí ha de terminar
enfrentándose a una Policitemia Vera, que, como los restantes
Síndromes Mieloproliferativos, podría desembocar en una
Leucemia Aguda de curso agresivo y muy probablemente fatal.
Las condiciones que pueden determinar un Aumento del
Recuento de Glóbulos Rojos en un Paciente son diversas, y no
siempre se relacionan con un fracaso, en mayor o en menor
grado, de la oxigenación, aunque esta sea tal vez la causa más
frecuentemente apreciada en nuestro medio y la que resulta de
comprensión más fácil en el aspecto fisiopatológico.
En el terreno práctico, siempre resulta útil ver los
Recuentos de las otras Series Celulares, puesto que una
Eritrocitosis Aislada puede adquirir un valor “semiológico” muy
diferente al de otra que se vea acompañada del Aumento del
Número de Leucocitos [> 10.000/mm3] o de las Plaquetas, más
propia de un Síndrome Mieloproliferativo.
Son muchas las propuestas para agrupar o clasificar estas
enfermedades.
La que se presenta en la siguiente Tabla, se basa en la
expuesta por Harris hace ya cerca de 40 años, y sí bien puede
haberse visto ampliada por las de otros autores, resulta de fácil
comprensión y recoge las situaciones más básicas en este
sentido.
Tabla. Clasificación de las Eritrocitosis.
1. Relativas:
a. Secundarias a Pérdidas de Fluidos o Cambios en el Plasma.
b. Idiopáticas [de estrés].
98
2. Absolutas.
a. Secundarias:
I. Por





Hipoxemia demostrable:
Enfermedad Cardíaca.
Enfermedad Pulmonar.
Hemoglobinas Anormales.
Altura.
Recién Nacidos.
II. Asociadas a Anomalías Específicas de Órganos [Riñón,
Sistema Nervioso, Ovario, Suprarrenal].
b. Primarias:

Policitemia Vera Rubra.
c. Esquema de Actuación frente a una Eritrocitosis, en
nuestro Laboratorio de Análisis Clínicos. Sección de
Hematología.
Diagnóstico Diferencial ante una Eritrocitosis.
99
Protocolo
Protocolo
de
Actuación
frente
una
Eritrocitosis,
Protocolode
deActuación
Actuaciónfrente
frenteaaauna
unaEritrocitosis,
Eritrocitosis,
en
la
Atención
Primaria.
en
la
Atención
Primaria.
en la Atención Primaria.
ERITROCITOSIS
MANTENIDA YY
ERITROCITOSIS
ERITROCITOSISMANTENIDA
MANTENIDA Y
CONFIRMADA
CON
VARIOS
HEMOGRAMAS
CONFIRMADA
CON
VARIOS
CONFIRMADA CON VARIOSHEMOGRAMAS
HEMOGRAMAS
anteriores,
en
nuestra
Base
de
Datos
de Análisis
anteriores,
en
nuestra
Base
de
anteriores, en nuestra Base deDatos
Datosde
deAnálisis
Análisis
Clínicos.
Clínicos.
Clínicos.
Hombre:
Hombre:
Hombre:
•Hematocrito
> 55%
•Hematocrito
•Hematocrito>>55%
55%
•Hemoglobina
>
18
g/dL
•Hemoglobina
•Hemoglobina>>18
18g/dL
g/dL
Mujer:
Mujer:
Mujer:
•Hematocrito
> 50%
•Hematocrito
•Hematocrito>>50%
50%
•Hemoglobina
>
16.5
g/dL
•Hemoglobina
•Hemoglobina>>16.5
16.5g/dL
g/dL
Informe
Hematológico alalMédico
Clínico:
Informe
InformeHematológico
Hematológico alMédico
MédicoClínico:
Clínico:
POLIGOBULIA.
REMITIR
AL
PACIENTE
AL
POLIGOBULIA.
POLIGOBULIA.REMITIR
REMITIRAL
ALPACIENTE
PACIENTEAL
AL
LABORATORIO
DE
HEMATOLOGÍA,
DEL
HOSPITAL
LABORATORIO
LABORATORIODE
DEHEMATOLOGÍA,
HEMATOLOGÍA, DEL
DELHOSPITAL
HOSPITAL
PARA
REALIZAR GASOMETRÍA
ARTERIAL. GRACIAS.
PARA
PARAREALIZAR
REALIZARGASOMETRÍA
GASOMETRÍAARTERIAL.
ARTERIAL.GRACIAS.
GRACIAS.
Al
Paciente. se
le propone una
Nueva Extracción
de
Al
AlPaciente.
Paciente.se
selelepropone
proponeuna
unaNueva
NuevaExtracción
Extracciónde
de
Sangre:
Hemograma yyGasometría
Arterial.
Sangre:
Sangre:Hemograma
Hemograma yGasometría
GasometríaArterial.
Arterial.
Hemograma:
POLIGLOBULIA
Hemograma:
Hemograma:POLIGLOBULIA
POLIGLOBULIA
CONFIRMADA.
CONFIRMADA.
CONFIRMADA.
SaO2
> 92% El
Paciente eses
SaO2
SaO2>>92%
92%El
ElPaciente
Paciente es
“visto”
en
Consulta
Externas de
“visto”
“visto”en
enConsulta
ConsultaExternas
Externasde
de
Hematología
ese mismo
día.
Hematología
Hematologíaese
esemismo
mismodía.
día.
Se
deriva alalPaciente
a
Se
Sederiva
deriva alPaciente
Pacienteaa
un
Hospital
de
un
unHospital
Hospitalde
de
Referencia
para
Referencia
Referenciapara
para
determinar
la
determinar
determinarlala
MASA
GLOBULAR
MASA
MASAGLOBULAR
GLOBULAR
TOTAL
(Cr51).
TOTAL
TOTAL(Cr51).
(Cr51).
Pero,
sí:
Pero,
Pero,sí:
sí:
•Hombres,
Hto >>
•Hombres,
•Hombres,Hto
Hto >
60%
60%
60%
•Mujeres,
Hto >>
•Mujeres,
•Mujeres,Hto
Hto >
56%
56%
56%
Considerar
Considerar
Considerar
directamente
directamente
directamente
POLICITEMIA
POLICITEMIA
POLICITEMIA
VERA.
VERA.
VERA.
GASOMETRÍA
ARTERIAL
GASOMETRÍA
GASOMETRÍAARTERIAL
ARTERIAL
SaO2
< 92% Considerar:
SaO2
SaO2<<92%
92%Considerar:
Considerar:
•O.
C.
F.
A.
•O.
•O.C.
C.F.
F.A.
A.
•Hipoventilacion
Alveolar.
•Hipoventilacion
•HipoventilacionAlveolar.
Alveolar.
•Cortocircuito
Izquierda
–
•Cortocircuito
•CortocircuitoIzquierda
Izquierda––
Derecha.
Derecha.
Derecha.
•Estancia
prolongada
en Alturas
•Estancia
prolongada
•Estancia prolongadaen
enAlturas
Alturas
Geográficas.
Geográficas.
Geográficas.
•Etc.
•Etc.
•Etc.
100
Al
Al
Paciente
se
le
determina
la
Masa
Globular
Total
AlPaciente
Pacientese
sele
ledetermina
determinala
laMasa
MasaGlobular
GlobularTotal
Total
en
el
Hospital
de
Referencia.
en
en el
el Hospital
Hospital de
de Referencia.
Referencia.
MASA
GLOBULAR TOTAL:
MASA
MASAGLOBULAR
GLOBULARTOTAL:
TOTAL:
Sí:
Sí:
Sí:
•En
Hombres 36
mL //kg
•En
•EnHombres
Hombres 36
36mL
mL /kg
kg
•En
Mujeres
32
mL
//kg
•En
Mujeres
32
mL
kg
•En Mujeres  32 mL / kg
Sí
Normal:
Sí
SíNormal:
Normal:
ERITROCITOSIS
ERITROCITOSIS
ERITROCITOSIS
RELATIVA.
RELATIVA.
RELATIVA.
Considerar
Estudios de
Imagen
Considerar
ConsiderarEstudios
Estudiosde
deImagen
Imagen
(TAC).
(TAC).
(TAC).
•Bazo,
Aparato Renal,
Abdominal,
•Bazo,
•Bazo,Aparato
AparatoRenal,
Renal,Abdominal,
Abdominal,
Craneal.
Craneal.
Craneal.
Una
Una
vez
efectuados
los
Estudios
de
Imagen
(TAC).
Unavez
vezefectuados
efectuadoslos
losEstudios
Estudiosde
deImagen
Imagen(TAC).
(TAC).
Sí
se sospechan
alteraciones
Sí
Síse
sesospechan
sospechanalteraciones
alteraciones
de
lalaHemoglobina,
de
Hemoglobina,
de la Hemoglobina,
congénitas
o adquiridas 
congénitas
congénitasooadquiridas
adquiridas

Determinar
P50O2
Determinar
DeterminarP50O2
P50O2
(Gasometría
Arterial).
(Gasometría
(GasometríaArterial).
Arterial).
Sí
Normal 
Sí
SíNormal
Normal

Considerar
Considerar
Considerar
POLICITEMIA
POLICITEMIA
POLICITEMIA
VERA.
VERA.
VERA.
Sí
Disminuida
Sí
SíDisminuida
Disminuida
Estudiar
Estudiar
Estudiar
Alteraciones
de
Alteraciones
Alteracionesde
de
Hemoglobina.
Hemoglobina.
Hemoglobina.
Presunción
de POLICITEMIA
VERA
Presunción
Presunciónde
dePOLICITEMIA
POLICITEMIAVERA
VERA
(Síndrome
Mieloproliferativo).
(Síndrome
Mieloproliferativo).
(Síndrome Mieloproliferativo).
Diagnóstico:
Diagnóstico:
Diagnóstico:
•Tres
criterios mayores,
o
•Tres
•Trescriterios
criteriosmayores,
mayores,oo
•Dos
criterios mayores
+ dos menores.
•Dos
•Doscriterios
criteriosmayores
mayores++dos
dosmenores.
menores.
**Los
criterios
mayores
1
y
2 serán
*Los
Loscriterios
criteriosmayores
mayores11yy22serán
serán
obligados.
obligados.
obligados.
Estudio
de confirmación:
EPO
Estudio
Estudiode
deconfirmación:
confirmación:EPO
EPO
•Sí
Baja: POLICITEMIA
VERA.
•Sí
•SíBaja:
Baja: POLICITEMIA
POLICITEMIAVERA.
VERA.
•Sí
Elevada:
Valorar
causas
de
•Sí
•SíElevada:
Elevada:Valorar
Valorarcausas
causasde
de
POLICITEMIA
SECUNDARIA.
POLICITEMIA
SECUNDARIA.
POLICITEMIA SECUNDARIA.
101
POLICITEMIA
POLICITEMIA
RUBRA
VERA.
POLICITEMIARUBRA
RUBRAVERA.
VERA.
••
•
CRITERIOS
PARA EL
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS
CRITERIOSPARA
PARA EL
EL DIAGNÓSTICO:
DIAGNÓSTICO:
––
–
--
MAYORES:
MAYORES:
MAYORES:
1.
MASA
ERITROCITARIA AAMÁS
DE UN
25% POR
ENCIMA DEL
VALOR
1.
MASA
1. NORMAL
MASAERITROCITARIA
ERITROCITARIA
AMÁS
MÁSDE
DEUN
UN25%
25%POR
PORENCIMA
ENCIMADEL
DELVALOR
VALOR
MEDIO
ESPERADO.
NORMAL
MEDIO
ESPERADO.
NORMAL MEDIO ESPERADO.
2.
AUSENCIA
DE
CAUSAS
DE
POLICITEMIA
SECUNDARIA
2.
2. AUSENCIA
AUSENCIADE
DECAUSAS
CAUSASDE
DEPOLICITEMIA
POLICITEMIASECUNDARIA
SECUNDARIA
3.
ESPLENOMEGALIA PALPABLE.
3.
3. ESPLENOMEGALIA
ESPLENOMEGALIAPALPABLE.
PALPABLE.
4.
EXISTENCIA
DE
UN
MARCADOR
DE
HEMATOPOYESIS
CLONAL
4.
EXISTENCIA
UN
4. (ANORMALIDAD
EXISTENCIADE
DECROMOSÓMICA).
UNMARCADOR
MARCADORDE
DEHEMATOPOYESIS
HEMATOPOYESISCLONAL
CLONAL
(ANORMALIDAD
CROMOSÓMICA).
(ANORMALIDAD CROMOSÓMICA).
MENORES:
MENORES:
MENORES:
1.
TROMBOCITOSIS (NÚMERO
DE PLAQUETAS
 400.000 //mm3
ó L).
1.
1. TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOSIS(NÚMERO
(NÚMERODE
DEPLAQUETAS
PLAQUETAS400.000
400.000 /mm3
mm3óóL).
L).
2.
NEUTROFILIA
(NÚMERO
ABSOLUTO
DE
NEUTRÓFILOS
2.
NEUTROFILIA
(NÚMERO
ABSOLUTO
DE
NEUTRÓFILOS
2. SEGMENTADOS
NEUTROFILIA (NÚMERO
ABSOLUTO
DE
NEUTRÓFILOS
10.000 //mm3
ó L).
SEGMENTADOS
SEGMENTADOS10.000
10.000 /mm3
mm3óóL).
L).
3.
ESPLENOMEGALIA
CONFIRMADA
POR UNA
TÉCNICA DE
IMAGEN.
3.
ESPLENOMEGALIA
CONFIRMADA
3. ESPLENOMEGALIA CONFIRMADAPOR
PORUNA
UNATÉCNICA
TÉCNICADE
DEIMAGEN.
IMAGEN.
4.
CRECIMIENTO
ENDÓGENO
DE
UFC-E
EN
EL
CULTIVO
DE
4.
CRECIMIENTO
DE
UFC-E
4. PROGENITORES
CRECIMIENTOENDÓGENO
ENDÓGENO
DE
UFC-EEN
ENEL
ELCULTIVO
CULTIVODE
DE
DE
SANGRE
PERIFÉRICA.
PROGENITORES
PROGENITORESDE
DESANGRE
SANGREPERIFÉRICA.
PERIFÉRICA.
5.
NIVEL SÉRICO
D ERITROPOYETINA DISMINUIDO.
5.
5. NIVEL
NIVELSÉRICO
SÉRICODDERITROPOYETINA
ERITROPOYETINADISMINUIDO.
DISMINUIDO.
Palabras Clave:






IV.
Hto: Hematocrito.
SaO2: Saturación Arterial de O2.
O. C. F. A.: Obstrucción Crónica al Flujo Aéreo.
Hb: Hemoglobina.
EPO: Eritropoyetina.
UFC-E: Unidad Formadora de Colonias – Eritroide.
Caso Clínico: Anemia Carencial en un Paciente que
presenta, habitualmente, Poliglobulia.
102
Anemia
Anemia
Ferropénica,
en
un
Paciente
que
AnemiaFerropénica,
Ferropénica,en
enun
unPaciente
Pacienteque
que
presenta,
habitualmente,
una
Poliglobulia.
presenta,
presenta, habitualmente,
habitualmente, una
una Poliglobulia.
Poliglobulia.
•• Supongamos
que,
un
Paciente presenta,
habitualmente una
Poliglobulia, que
nosotros
Supongamos
que,
un
• reconocemos
Supongamosen
que,
unPaciente
Pacientepresenta,
presenta,habitualmente
habitualmenteuna
unaPoliglobulia,
Poliglobulia,que
quenosotros
nosotros
elelLaboratorio:
reconocemos
en
Laboratorio:
reconocemos en el Laboratorio:
–– por
un
aumento
en
el
Nivel
de
Hemoglobina:
– por
porun
unaumento
aumentoen
enelelNivel
Nivelde
deHemoglobina:
Hemoglobina:
•• Hombres:
Hb >>17
g/dL.
Recordemos
que
una
sangría
Recordemos
que
una
• Hombres:
Hombres:Hb
Hb >17
17g/dL.
g/dL.
Recordemos
que
unasangría
sangría
•• Mujeres:
Hb
>>15
g/dL.
terapéutica
en
un
Paciente
con
Mujeres:
Hb
15
g/dL.
terapéutica
en
con
• Mujeres: Hb > 15 g/dL.
terapéuticatendría
enun
unPaciente
Paciente
con
–– y,y, por
un
Aumento
en
el
Hematocrito:
Poliglobulia,
casi
el
mismo
por
un
Aumento
en
el
Hematocrito:
Poliglobulia,
tendría
casi
el
mismo
– y, por un Aumento en el Hematocrito:
Poliglobulia,
tendría
casi
el
mismo
efecto
que un
sangrado
continuo yy
•• Pueden
ser Patológicos,
los Hematocritos
con valores:
efecto
sangrado
efectoque
queun
un
sangradocontinuo
continuo y
• Pueden
Puedenser
serPatológicos,
Patológicos,los
losHematocritos
Hematocritoscon
convalores:
valores:
crónico.
–– Hombres:
Hto.
>>50%
crónico.
Hombres:
Hto.
50%
crónico.
– Hombres: Hto. > 50%
–– Mujeres:
Hto. >>45%
– Mujeres:
Mujeres:Hto.
Hto. >45%
45%
•• Son
Patológicos,
los
Hematocritos con
valores:
Son
Patológicos,
• Son Patológicos,los
losHematocritos
Hematocritoscon
convalores:
valores:
–– Hombres:
Hto.
>
60%
– Hombres:
Hombres:Hto.
Hto.>>60%
60%
–– Mujeres:
Hto. >>55%
– Mujeres:
Mujeres:Hto.
Hto. >55%
55%
•• YYque
este
Paciente
sufre
una Anemia
Ferropénica, por
Hemorragia Crónica,
por
que
este
Paciente
sufre
• ejemplo.
Y que este Paciente sufreuna
unaAnemia
AnemiaFerropénica,
Ferropénica,por
porHemorragia
HemorragiaCrónica,
Crónica,por
por
ejemplo.
ejemplo.
•• En
el
Laboratorio,
podremos
observar
estos
cambios
en
su
Hemograma
y
en
la
En
• Bioquímica:
Enel
elLaboratorio,
Laboratorio,podremos
podremosobservar
observarestos
estoscambios
cambiosen
ensu
suHemograma
Hemogramayyen
enla
la
Bioquímica:
Bioquímica:
–– Nivel
de
Hemoglobina
dentro
del
Rango
de
Normalidad,
pero
hay
Alteración
en
la
Síntesis
de
Nivel
– Hemoglobina.
Nivelde
deHemoglobina
Hemoglobinadentro
dentrodel
delRango
Rangode
deNormalidad,
Normalidad,pero
perohay
hayAlteración
Alteraciónen
enlalaSíntesis
Síntesisde
de
Hemoglobina.
Hemoglobina.
–– Índices
Eritrocitarios
no
alterados
o
sí:
Microcitosis
e
Hipocromia,
o
Normocitosis
e
Hipocromia,
o
Índices
no
– Microcitosis
ÍndicesEritrocitarios
Eritrocitarios
no alterados
alteradosoosí:
sí:Microcitosis
MicrocitosiseeHipocromia,
Hipocromia,ooNormocitosis
NormocitosiseeHipocromia,
Hipocromia,oo
yyNormocromia.
Microcitosis
Normocromia.
Microcitosis y Normocromia.
–– Ferropenia
o Ausencia de
Depósitos de
Hierro.
– Ferropenia
FerropeniaooAusencia
Ausenciade
deDepósitos
Depósitosde
deHierro.
Hierro.
–– Nivel
sérico
de
Hierro
disminuido
o
Dentro
del rango
de Normalidad.
– Nivel
Nivelsérico
séricode
deHierro
Hierrodisminuido
disminuidoooDentro
Dentrodel
delrango
rangode
deNormalidad.
Normalidad.
–– Anisocitosis
(CVRDW
).
Anisocitosis
(CVRDW
).
– Anisocitosis (CVRDW ).
27
27
27
Volver al Principio del Capítulo I. Tercera Parte.
Para Consultas o Sugerencias: jisolerdi@telefonica.net
Fin.
103