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Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2014 - Abril - B
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Artículo: Bento C, Percy MJ, Gardie B, Maia TM, van Wijk R, Perrotta S, Della Ragione F, Almeida H, Rossi C, Girodon F,
Aström M, Neumann D, Schnittger S, Landin B, Minkov M, Randi ML, Richard S, Casadevall N, Vainchenker W,
Rives S, Hermouet S, Ribeiro ML, McMullin MF, Cario H; ECE-Consortium, Chauveau A, Gimenez-Roqueplo
AP, Bressac-de-Paillerets B, Altindirek D, Lorenzo F, Lambert F, Dan H, Gad-Lapiteau S, Catarina Oliveira A,
Rossi C, Fraga C, Taradin G, Martin-Nuñez G, Vitória H, Diaz Aguado H, Palmblad J, Vidán J, Relvas L, Ribeiro
ML, Luigi Larocca M, Luigia Randi M, Pedro Silveira M, Percy M, Gross M, Marques da Costa R, Beshara S,
Ben-Ami T, Ugo V; ECE-Consortium. Genetic basis of congenital erythrocytosis: mutation update and online
databases. Hum Mutat. 2014 Jan;35(1):15-26 PMID 24115288
Queridos alumnos: en la página 2 van a encontrar una clasificación fisiopatológica de las poliglobulias con tres líneas
horizontales que, de abajo hacia arriba, separan:
- las poliglobulias secundarias (con dosaje elevado o inadecuadamente normal de eritropoyetina) de las primarias
(debidas a un defecto en los progenitores eritroides y con dosaje disminuído de eritropoyetina).
- dentro de las secundarias, aquellas poliglobulias en que las que el aumento de los valores eritrocíticos es "apropiado"
para prevenir hipoxia tisular (y por consiguiente no deben tratarse con sangrías) de aquéllas en las que el aumento no
es "apropiado" y el aumento de los valores eritrocíticos es perjudicial, por lo que deben ser manejadas con sangrías.
- dentro de las secundarias con aumento "apropiado", aquellas que cursan con presiones arteriales de oxígeno
disminuída o normal.
En la página 3 van a encontrar una diapositiva que resume muy esquemáticamente la regulación de la síntesis de
eritropoyetina por el oxígeno a través de las prolilhidroxilasas, y un listado de las eritrocitosis congénitas con algunas de
sus características descritas en el presente artículo. El tema de la regulación de la síntesis de eritropoyetina no es
precisamente fácil.
En la página 4 se encuentran las 3 preguntas de selección múltiple a contestar antes de las 12 hs. del lunes 5 de mayo
en la grilla que hay que bajar de
https://docs.google.com/forms/d/1GTfNo_ZEjv8U5r1-PiZZ9yh2Rb55Wkni4yw1CMuOdAo/viewform
Ante cualquier duda de tipo docente enviar correo electrónico a gustavochiappe@gmail.com encabezando "Asunto" con
la sigla CADAE. Ante cualquier duda de tipo administrativo conectarse con la Secretaría de la SAH.
Clasificación de las poliglobulias absolutas ( ≠ hemoconcentración)
Disponibilidad O2 ambiental
Ventilación
Altura
Pickwick - Apnea obstructiva del sueño
Difusión alveolo/capilar
Perfusión
EPOC
Shunt DI - Fallot
Transporte O2 en sangre
Hb no funcionante: carboxiHb, metaHb
Pa O2 disminuída
Pa O2 normal
apropiado
NO sangrías
Entrega O2 a tejidos
inapropiado
SI sangrías
Riñón
en general
Sensoreo renal
PHD
VHL
HIF
Hb con afinidad aumentada,  2,3DPG
Isquemia renal
ECYT3 ± tumores
ECYT2 - Chuvash
ECYT4
regulada ≠ autónoma Tumores secretantes de Epo
Síntesis Epo
Secundarias
Epo aumentada
Primaria
Epo disminuída pr e
o
g
e
n
i
t
o
r
e
s
r
i
t
r
o
i
d
e
s
Receptor Epo
Transcripción señales
Rp/ iatrogénico
ECYT1
Jak2 PV
Eritropoyesis
Andrógenos - Corticoides
Tumores
Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2014 - Abril - B
Preguntas
Artículo: Bento C, Percy MJ, Gardie B, Maia TM, van Wijk R, Perrotta S, Della Ragione F, Almeida H, Rossi C, Girodon F,
Aström M, Neumann D, Schnittger S, Landin B, Minkov M, Randi ML, Richard S, Casadevall N, Vainchenker W,
Rives S, Hermouet S, Ribeiro ML, McMullin MF, Cario H; ECE-Consortium, Chauveau A, Gimenez-Roqueplo
AP, Bressac-de-Paillerets B, Altindirek D, Lorenzo F, Lambert F, Dan H, Gad-Lapiteau S, Catarina Oliveira A,
Rossi C, Fraga C, Taradin G, Martin-Nuñez G, Vitória H, Diaz Aguado H, Palmblad J, Vidán J, Relvas L, Ribeiro
ML, Luigi Larocca M, Luigia Randi M, Pedro Silveira M, Percy M, Gross M, Marques da Costa R, Beshara S,
Ben-Ami T, Ugo V; ECE-Consortium. Genetic basis of congenital erythrocytosis: mutation update and online
databases. Hum Mutat. 2014 Jan;35(1):15-26 PMID 24115288
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En una mujer embarazada portadora de una poliglobulia congénita por una hemoglobinopatía con afinidad
aumentada por el oxígeno es importante normalizar los valores hematimétricos con sangrías para reducir la alta
tasa de abortos espontáneos que tienen estas pacientes.
b) La enfermedad de Von Hippel Landau es la causa de muerte más frecuente en los pacientes con ECYT2
(eritrocitosis congénita por mutaciones en el gen VHL).
c) Mutaciones de la región terminal del gen EPOR son la única causa conocida de eritrocitosis congénita (hereditaria)
primaria.
d) El dosaje de eritropoyetina sérica es normal en las eritrocitosis congénitas por hemoglobinopatías con afinidad
aumentada por el oxígeno y por deficiencia de la 2,3-difosfogliceratomutasa, y elevado en las demás eritrocitosis
congénitas (ECYT 1-4) por mutaciones en el gen EPOR y en genes de proteínas reguladoras de la síntesis de
eritropoyetina a través de la vía PHD2:HIF2α:VHL.
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Paciente de 30 años con poliglobulia sin patología clínica asociada que la justifique ni antecedentes familiares de
poliglobulia ni mutaciones en el gen JAK2 y con un dosaje de eritropoyetina sérica normal. Lo más probable es que
la eritrocitosis se deba a mutaciones del gen VHL.
b) Paciente con eritrocitosis congénita y neoplasia. Lo más probable es que tenga una mutación del gen VHL.
c) El tratamiento con sangrías es más beneficioso en los pacientes con poliglobulia de Chuvash que en los portadores
de ECYT1 (eritrocitosis congénita por mutaciones en el gen EPOR).
d) En condiciones de hipoxia el factor inducible por hipoxia 2α (HIF2α) adopta una conformación activa y estimula la
síntesis de eritropoyetina.
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) El motivo por el cual los pacientes con ECYT2 (eritrocitosis congénita por mutaciones en el gen VHL) tienen
consecuencias clínicas más profundas y diversas que los pacientes con ECYT4 (eritrocitosis congénita por
mutaciones en el gen EPAS1) es porque el gen VHL es supresor de tumores y sus mutaciones predisponen a la
aparición de patología tumoral.
b) La ECYT1 (eritrocitosis congénita por mutaciones en el gen EPOR), la primera en ser descrita, es la que determina
el cuadro clínico más severo de todas las poliglobulias congénitas por sus complicaciones cardiovasculares y
tromboembólicas.
c) Paciente poliglobúlico con una pO2 50 de 19 mmHg sin posibilidad de realizar estudio familiar. La conclusión
diagnóstica del médico tratante es que se trata sin lugar a dudas de una hemoglobinopatía con afinidad aumentada
por el oxígeno por lo que habrá que proceder directamente a una secuenciación de los genes de globina para lograr
su identificación.
d) Mutaciones en los genes EGLN1 y VHL, que codifican para proteínas PHD2 y VHL respectivamente, determinan
cuadros clínicos de eritrocitosis por pérdida de función, mientras que mutaciones en los genes EPAS1 y EPOR, que
codifican para proteínas HIF2α y EpoR respectivamente, determinan cuadros clínicos de eritrocitosis por ganancia
de función.
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2014 - Abril - B
Respuestas
Artículo: Bento C, Percy MJ, Gardie B, Maia TM, van Wijk R, Perrotta S, Della Ragione F, Almeida H, Rossi C, Girodon F,
Aström M, Neumann D, Schnittger S, Landin B, Minkov M, Randi ML, Richard S, Casadevall N, Vainchenker W,
Rives S, Hermouet S, Ribeiro ML, McMullin MF, Cario H; ECE-Consortium, Chauveau A, Gimenez-Roqueplo
AP, Bressac-de-Paillerets B, Altindirek D, Lorenzo F, Lambert F, Dan H, Gad-Lapiteau S, Catarina Oliveira A,
Rossi C, Fraga C, Taradin G, Martin-Nuñez G, Vitória H, Diaz Aguado H, Palmblad J, Vidán J, Relvas L, Ribeiro
ML, Luigi Larocca M, Luigia Randi M, Pedro Silveira M, Percy M, Gross M, Marques da Costa R, Beshara S,
Ben-Ami T, Ugo V; ECE-Consortium. Genetic basis of congenital erythrocytosis: mutation update and online
databases. Hum Mutat. 2014 Jan;35(1):15-26 PMID 24115288
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En una mujer embarazada portadora de una poliglobulia congénita por una hemoglobinopatía con afinidad
aumentada por el oxígeno es importante normalizar los valores hematimétricos con sangrías para reducir la alta
tasa de abortos espontáneos que tienen estas pacientes. Incorrecto Es cierto que las mujeres embarazadas
portadoras de una poliglobulia congénita por una hemoglobinopatía con afinidad aumentada por el oxígeno tienen
una tasa elevada de abortos espontáneos como consecuencia tanto de los infartos placentarios que se producen
por la alta viscosidad de la sangre materna como el bajo gradiente de afinidad que hay entre la hemoglobina
materna (con afinidad por el oxígeno aumentada) y la sangre fetal (que de por sí tiene una afinidad por el oxígeno
mucho mayor que la hemoglobina A, ya que no une 2,3DPG porque las cadenas gamma tienen una serina en lugar
de una histidina en H21, una de las cuatro uniones con el 2,3DPG) (22-1.6). Pero al ser secundaria a la hipoxia
tisular provocada por la menor entrega de oxígeno a los tejidos maternos, esta poliglobulia hay que respetarla (221.8). Lo que sí se puede hacer es exsanguinotransfusiones, reemplazando parcialmente la sangre de la paciente
con su hemoglobinopatía con afinidad aumentada por el oxígeno por glóbulos rojos con Hb A para disminuir la
viscosidad de la sangre y mejorar el aporte de oxígeno tanto a los tejidos maternos como fetales.
b) La enfermedad de Von Hippel Landau es la causa de muerte más frecuente en los pacientes con ECYT2
(eritrocitosis congénita por mutaciones en el gen VHL). Incorrecto Los pacientes con eritrocitosis congénita por
mutaciones en el gen VHL, en particular con eritrocitosis de Chuvash, tienen un aumento de la morbimortalidad por
complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas. Las mutaciones del gen VHL determinantes de eritrocitosis
congénita son diferentes de las determinantes de enfermedad de Von Hippel Lindau (sindrome autosómico
dominante con predisposición al desarrollo de tumores benignos o malignos altamente vascularizados
(hemangioblastomas, feocromocitomas, paragangliomas -feocromocitomas extra adrenales- y tumor de células
renales) (19-1.9), y de hecho los pacientes con eritrocitosis por mutaciones del gen VHL no tienen una mayor
incidencia de patologías oncológicas (22-2.7).
c) Mutaciones de la región terminal del gen EPOR son la única causa conocida de eritrocitosis congénita (hereditaria)
primaria. Correcto Las poliglobulias (o eritrocitosis) primarias se deben a defectos en el precursor eritroide, y cursan
con concentraciones séricas bajas de eritropoyetina. Hay dos causas de eritrocitosis primaria, una adquirida, la
policitemia vera, por mutaciones en la tirosinkinasa Jak2 (V617F o mutaciones en el exon 12 en el 95 y 3 % de los
casos respectivamente), y la otra congénita, por mutaciones en la región intracitoplasmática carboxi terminal del
receptor de eritropoyetina con pérdida de los elementos reguladores negativos (16-1.4).
d) El dosaje de eritropoyetina sérica es normal en las eritrocitosis congénitas por hemoglobinopatías con afinidad
aumentada por el oxígeno y por deficiencia de la 2,3-difosfogliceratomutasa, y elevado en las demás eritrocitosis
congénitas (ECYT 1-4) por mutaciones en el gen EPOR y en genes de proteínas reguladoras de la síntesis de
eritropoyetina a través de la vía PHD2:HIF2α:VHL. Incorrecto El dosaje de eritropoyetina es típicamente bajo
solamente en las eritrocitosis primarias, sea adquirida (policitemia vera) o congénita (mutaciones en el gen EPOR)
(16-1.4). Por el contrario está elevado o inapropiadamente normal en las eritrocitosis secundarias sean adquiridas o
congénitas (16-1.5).
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Paciente de 30 años con poliglobulia sin patología clínica asociada que la justifique ni antecedentes familiares de
poliglobulia ni mutaciones en el gen JAK2 y con un dosaje de eritropoyetina sérica normal. Lo más probable es que
la eritrocitosis se deba a mutaciones del gen VHL. Correcto Al no haber ninguna causa clínica asociada
(exhaustivamente descartada) que justifique la eritrocitosis es lógico pensar en una eritrocitosis congénita. Por el
dosaje de eritropoyetina sérica normal se descartan las poliglobulias primarias (congénita por mutación en el gen
EPOR o adquirida -policitemia vera- en principio ya descartada por el estudio del gen Jak2 normal, pero con la
posibilidad de que correspondiera a ese 2 % de pacientes con policitemia vera que son negativos tanto para la
mutación V617F -95 %- como para las mutaciones del exon 12 -3 %-). Por la ausencia de antecedentes familiares
se pueden descartar en principio las eritrocitosis congénitas dominantes (por hemoglobinopatías con afinidad
aumentada por el oxígeno o por mutaciones en los genes EGLN1 y EPAS1. Quedan entonces como posibilidades
diagnósticas las eritrocitosis congénitas por defectos de la 2,3 difosfogliceratomutasa o por mutaciones en el gen
VHL, esta posibilidad de frecuencia mucho mayor que la primera, por lo que representa el diagnóstico más probable
(Figura 2).
b) Paciente con eritrocitosis congénita y neoplasia. Lo más probable es que tenga una mutación del gen VHL.
Incorrecto Las mutaciones del gen VHL pueden dar lugar a dos cuadros clínicos muy diferentes según la
localización y tipo de mutación: eritrocitosis congénita (por ejemplo poliglobulia de Chuvash, la más común) o
enfermedad de Von Hippel Lindau, un sindrome autosómico dominante con predisposición al desarrollo de tumores
benignos o malignos altamente vascularizados (hemangioblastomas, feocromocitomas, paragangliomas feocromocitomas extra adrenales- y tumor de células renales) (19-1.9). Pero los pacientes con eritrocitosis familiar
por mutaciones en el gen VHL no tienen una predisposición particular a tumores. Por el contrario, se han detectado
casos de paragangliomas en algunos de los pocos pacientes descritos con eritrocitosis por mutaciones de los genes
EGLN1 y EPAS1, por lo que la coexistencia de patología tumoral debe investigarse en todo paciente con
eritrocitosis congénitas por mutaciones en genes de proteínas reguladoras de la síntesis de eritropoyetina a través
de la vía PHD2:HIF2α:VHL (23-1.1).
c) El tratamiento con sangrías es más beneficioso en los pacientes con poliglobulia de Chuvash que en los portadores
de ECYT1 (eritrocitosis congénita por mutaciones en el gen EPOR). Incorrecto Los pacientes con eritrocitosis de
Chuvash toleran mal las sangrías terapéuticas y no demuestran mejoría de sus complicaciones ni prolongación de
su expectativa de vida con ese tratamiento (21-2.9). Por el contrario, los pacientes con mutaciones en el gen EPOR
tienen que manejarse con sangrías con criterios idénticos a los de una policitemia vera, ya que sus mecanismos
genéticos son por mutaciones en dos genes (EPOR y JAK2) íntimamente relacionados (22-1.4).
d) En condiciones de hipoxia el factor inducible por hipoxia 2α (HIF2α) adopta una conformación activa y estimula la
síntesis de eritropoyetina. Incorrecto El auténtico sensor de oxígeno no es el HIF2α sino la prolilhidroxilasa, en
particular la PHD2, que, en presencia de oxígeno, hidroxila las prolinas 405 y 531 del HIF2α para que sea marcado
por la proteína VHL y degradado vía proteasómica previa ubiquitinación. En condiciones de hipoxia esa hidroxilación
de las prolinas no existe y el HIF2α puede dimerizar con el HIFβ para ingresar al núcleo y activar la síntesis de
eritropoyetina mediante su unión al HRE en la región promotora del gen EPO (16-2.4).
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) El motivo por el cual los pacientes con ECYT2 (eritrocitosis congénita por mutaciones en el gen VHL) tienen
consecuencias clínicas más profundas y diversas que los pacientes con ECYT4 (eritrocitosis congénita por
mutaciones en el gen EPAS1) es porque el gen VHL es supresor de tumores y sus mutaciones predisponen a la
aparición de patología tumoral. Incorrecto Según la mutación presente los pacientes con mutaciones del gen VHL
presenta o eritrocitosis o predisposición a tumores. Las consecuencias clínicas más profundas y diversas que
presentan los pacientes con mutaciones del gen VHL se deben a que sus efectos recaen tanto sobre el factor
inducible por hipoxia 2α (cuyas mutaciones dan lugar a ECYT4) como sobre el 1α, afectando por lo tanto a un
número mucho mayor de genes (21-2.2).
b) La ECYT1 (eritrocitosis congénita por mutaciones en el gen EPOR), la primera en ser descrita, es la que determina
el cuadro clínico más severo de todas las poliglobulias congénitas por sus complicaciones cardiovasculares y
tromboembólicas. Incorrecto La ECYT1, como su número lo indica, fue la primera en ser descrita, pero su cuadro
clínico es leve, sin patologías concomitantes. Como regla nemotécnica me resulta útil recordar la palabra "FIN".
Como se muestra en la diapositiva adjunta, el receptor de eritropoyetina se encuentra en la etapa FINal de todo el
proceso regulador de la síntesis de eritropoyetina, de hecho en su célula efectora, por lo que las consecuencias de
sus mutaciones se limitan a las células que lo expresan en su superficie, particularmente los precursores eritroides.
El primer caso de eritrocitosis por mutación en este gen fue descrita en un deportista FINés de alta competición, que
quizás se veía "beneficiado" en su rendimiento por su patología eritrocítica. Todas las mutaciones determinantes de
eritrocitosis se localizan el el octavo (último) exon del gen EPOR, y casi todas provocan un truncamiento de la parte
FINal de la proteína, su extremo carboxilo intracitoplasmático, con pérdida de sus regiones reguladoras negativas,
con la consiguiente ganancia en función y poliglobulia consecuente (19-1.5).
c) Paciente poliglobúlico con una pO2 50 de 19 mmHg sin posibilidad de realizar estudio familiar. La conclusión
diagnóstica del médico tratante es que se trata sin lugar a dudas de una hemoglobinopatía con afinidad aumentada
por el oxígeno por lo que habrá que proceder directamente a una secuenciación de los genes de globina para lograr
su identificación. Incorrecto Una hemoglobinopatía con afinidad aumentada por el oxígeno es la causa más
frecuente de una pO2 50 dsiminuída, pero también puede serlo por una baja concentración de 2,3DPG como
consecuencia de una deficiencia de la 2,3 difosfogliceratomutasa. Como las mutaciones de esta enzima son
rarísimas, frente a un paciente con poliglobulia sin otra alteración más que la disminución de la pO 2 50, el primer
paso es investigar la hemoglobinopatía. Lo primero a hacer una electroforesis de hemoglobina a pH alcalino, y
eventualmente a pH ácido, para ver si aparece alguna banda patológica. Si aparece una banda se podrá sospechar,
a partir de su porcentaje (cercano al 50 o al 30 % según que se trate de una mutación de cadena β o α
respectivamente) y de la separación de cadenas, si lo más probable es que se trata de una mutación de cadenas β
o de cadenas α, a fin de de decidir qué cadena secuenciar primero. Recién en el caso de haber secuenciado ambas
cadenas de globina y no haber encontrado ninguna mutación se pensará en la posibilidad de una deficiencia de 2,3
difosfogliceratomutasa (Figura 2). Si se hubiese podido realizar el estudio familiar y había familiares de otras
generaciones (padres o hijos) con igual patología, entonces sí se podría haber hecho de entrada un diagnóstico casi
seguro de eritrocitosis por hemoglobinopatía con afinidad aumentada por el oxígeno, ya que la deficiencia de 2,3
difosfogliceratomutasa es de herencia recesiva. De haber un hermano con igual cuadro clínico, la discriminación
entre ambas posibilidades diagnósticas no sería tan precisa ya que la posibilidad de que dos hermanos compartan
una patología dominante es de 1/4, mientras la posibilidad de que compartan una patología recesiva es de 1/16.
d) Mutaciones en los genes EGLN1 y VHL, que codifican para proteínas PHD2 y VHL respectivamente, determinan
cuadros clínicos de eritrocitosis por pérdida de función, mientras que mutaciones en los genes EPAS1 y EPOR, que
codifican para proteínas HIF2α y EpoR respectivamente, determinan cuadros clínicos de eritrocitosis por ganancia
de función. Correcto Las prolilhidroxilasas y la proteína VHL son reguladores negativos de la síntesis de
eritropoyetina, por lo que mutaciones de sus genes, al ocasionar pérdida de función, determinan eritrocitosis (201.9) (19-2.5). Por el contrario, las mutaciones de los genes del HIF2α y del receptor de eritropoyetina tienen que
provocar una ganancia de función para determinar eritrocitosis. De hecho, las mutaciones de la proteína HIF2α
hacen que ésta sea "insensible" a su hidroxilación por la prolilhidroxilasa-2 y consiguiente marcación para
degradación proteasómica por la proteína VHL, algo semejante a lo que pasa en la hemocromatosis por
ferroportina, en la que mutaciones del gen SLC40A1 determinan que la ferroportina se vuelva insensible a la
degradación por la hepcidina (21-1.3). Las mutaciones del gen EPOR que determinan eritrocitosis son alteraciones
del encuadre o mutaciones sin sentido que generan una señal de fin de traducción prematura, dejando sin traducir
el exon 8, que codifica para las regiones reguladoras negativas del gen, con la consiguiente ganancia de función y
desarrollo de poliglobulia (19-1.6).