Download Procesamiento de Sangre y Hemoderivados (H)

HOSPITAL MILITAR CENTRAL
DOCUMENTO: CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS
MACROPROCESO: ATENCIÓN AMBULATORIA
CÓDIGO:
FECHA DE EMISIÓN: 14–junio-2012
VERSIÓN: 01
PROCESO: DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI
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HOSPITAL MILITAR CENTRAL
NIT: 830.040.256-0
OBJETIVO DEL PROCESO
Brindar apoyo de servicio Diagnostico y Rehabilitación a los usuarios del Hospital, garantizando oportunidad y calidad
en la prestación de los diferentes servicios como Banco de Sangre, Laboratorio Clínico, Imagenologia, Patología y
Medicina Física y Rehabilitación.
RESPONSABLE DEL PROCESO
Coordinador de Diagnostico y Rehabilitación
PROVEEDOR
Área
de
Diagnosticas
ENTRADA O INSUMO
ACTIVIDADES
SALIDA O PRODUCTO
CLIENTE
Imágenes
Unidad Banco de Sangre
Área de Laboratorio Clínico
Área de Patología
Estudios de conveniencia y
necesidades de recurso
humano, tecnológico y
financiero.

Planeación de Recursos (P)
Área de Medicina Física y
Rehabilitación
Área
de
Dietética.
Unidad
de
Diagnosticas
Nutrición
Requisiciones de
recursos

Estudio de conveniencia

Programación Agendas
Medicas
Proceso Gestión de
Planeación
y
Imágenes
Unidad de Medicina Física
 Información de Agenda
Disponible
deben
Planeación Agenda de Citas
Médicas (P)
Proceso
de
Programada
Procedimientos.
Consulta
y
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PROCESO
PROVEEDOR
ENTRADA O INSUMO
ACTIVIDADES
CODIGO
VERSION
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SALIDA O PRODUCTO
CLIENTE
y Rehabilitación




Imágenes  Unidad de Sangre
 Muestra de Sangre
Solicitud de reserva
Unidad Banco de Sangre
transfusión
Unidad
de
Diagnosticas
Unidad
Clínico
de
Laboratorio 
Unidad de Patología
i
Procesamiento de Sangre y
Hemoderivados (H)

Suministro de Sangre y
Paciente informado y/o Hemoderivados para transfusión
(H)
preparado.
Cita Asignada.
Unidad de Medicina Física Ficha para
y Rehabilitación
examen
reclamar
el

Procesamiento de Exámenes
Especiales (H)


Entrega de Resultados (H)




Componente
sanguíneo
procesado.
Control de Calidad
Unidad de
Hemoderivado
Documentos y
registros
asistenciales
diligenciados.
Notificación de
Eventos de Salud
Pública.
Notificación de
complicaciones y
Eventos Adversos.
Soporte
Atención de
paciente
Imagen Radiológica
Documentos y
registros
asistenciales
diligenciados.
Seguimiento
Factura
Proceso Prestación Servicio
Hospitalización.
Proceso prestación Servicio
Quirúrgico.
Proceso Prestación Servicio de
Urgencias.
Proceso de Administración
Documental.
Proceso de Gestión de
Facturación.
Proceso Gestión de Riesgos.
Proceso Garantía de Calidad.
Entes Estatales
Administrativos
Reporte de lectura de
procedimiento
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PROCESO
PROVEEDOR
ENTRADA O INSUMO
ACTIVIDADES
CODIGO
VERSION
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SALIDA O PRODUCTO

CLIENTE
radiológico
Notificación de
complicaciones y
eventos adversos
Control de Calidad de la Imagen
(V)
Aseguramiento del derecho a la
intimidad del paciente en la
entrega de resultados (V)
Cumplimiento de los requisitos
del paciente (V)

Placa Tomada

Reporte
Imagenologia
Proceso Imagenologia
de

Indicadores

Registros Asistenciales
Control de Calidad de Registros
(V)
Control de Calidad (V)
Cumplimiento de los requisitos
del donante (V)
Verificación de satisfacción del
Donante (V)

Informe de validación
del Reporte

Informes de Gestión
Proceso de Imagenologia
Proceso de Garantía de
Calidad
Cumplimiento de los requisitos
del paciente (V)
Control de calidad de Registros
(V)
Verificación de la satisfacción
del paciente (V)
FT-CLDD-02 V2
PROCESO
PROVEEDOR
ENTRADA O INSUMO
ACTIVIDADES

Informe de validación
del Reporte

Informes de Gestión

Informe de Auditoria

Notificación
complicaciones
eventos adversos.

Quejas y/o Reclamos

Tratamiento
del Verificar el cumplimiento de las:
Producto No Conforme
Acciones Correctivas (A)

Oportunidad de Mejora
de
y
INDICADORES DE GESTION
Oportunidad en la atención
Porcentaje de pruebas reactivas utilizadas
Porcentaje de complicaciones transfusionales
Porcentaje de complicaciones de procedimientos
diagnósticos y/o imágenes intervencionistas.
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SALIDA O PRODUCTO
Control de Producto No
Conforme (A)

Tratamiento del
Producto no conforme
CLIENTE





Proceso Imagenologia
Proceso de Control Interno
de Gestión
Acciones Preventivas (A)

Acciones de
Mejoramiento
pertinentes.

Planes de Mejoramiento
DOCUMENTOS

Proporción de vigilancia de eventos adversos
VERSION
Proceso Gestión de la
Dirección
Proceso Imagenologia
Proceso Imagenologia
CODIGO
Acta de incineración
Código de Ética
Cuidados posteriores para los procedimientos
que realiza.
Formato de reacciones adversas a la
transfusión
Garantía de calidad de la imagen
Guía y requisitos para preparación de
imágenes diagnosticas.
Proceso Gestión de la
Dirección
Proceso Imagenologia
VALORES
Compromiso
Respeto
Lealtad
Transparencia
Amabilidad
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PROCESO
Porcentaje de Placas defectuosas
Porcentaje de exposición y sobre exposiciones a
radiaciones en pacientes.
Perdida del derecho a la intimidad por falla en la
privacidad de resultados
Porcentaje de fallas en manejo terapéutico de
pacientes derivado de fallas en los procesos
diagnostico




























CODIGO
VERSION
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Hojas de control
Equidad
Hojas de control de transfusión
Instructivos para preparación de los
procedimientos diagnósticos que se realizan
Interpretación de exámenes (normas)
Manual de Bioseguridad
Manual de Buenas Practicas para la
separación de componentes sanguíneos
Manual de Procedimientos y Normas Técnicas
para Banco de Sangre.
Manual de Radio Protección
Plan de Gestión Integral de Residuos
Hospitalarios
Procedimiento para evitar efecto nocivo de
radiaciones a pacientes y personal
ocupacionalmente expuesto
Procedimientos del Proceso ( Áreas)
Procedimientos Técnicos del Proceso
Protocolos de Manejo
Registro de Calibraciones
Registro de donantes
Registro de dosis diagnostica y terapéutica
Registro de dosis de radiación
Registro de errores e incidentes
Registro de pacientes sometidos a
tratamientos
Registro de pacientes atendidos
Registro de placas tomadas
Registro de placas dañadas y causas
Registro de Pruebas pre-transfusionales
Registro de información pos transfusionales
Registro de pruebas realizadas en el servicio
Registro de solicitudes de reserva de sangre
Resultados de pruebas y soportes
Solicitud de componente sanguíneo
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PROCESO




CODIGO
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Soportes de Transfusión
Hojas de control clínico de transfusión
Acta de incineración
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PROCESO
REQUISITOS LEGALES
CODIGO
VERSION
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Ley 1122 de 2007: Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
Ley 352 de 1997: Por la cual se reestructura el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones en
materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Policía Nacional.
Ley 100 de 1993: Por el cual se establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrolla
los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas
administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación.
Decreto 1011 de 2006: Por medio del cual se modifica el Decreto 2309, estableciendo los componentes
del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Sistema Único de Habilitación ( condiciones mínimas para
la prestación de un servicio de salud), Sistema Único de Acreditación (atención centrada en el usuario,
condiciones de seguridad en la atención, respeto por los derechos de los pacientes, privacidad), Programa
de Auditoria para el Mejoramiento de la atención, respeto por los derechos de los pacientes, privacidad),
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad ( herramienta para alcanzar la Acreditación),
Sistema de Información para la calidad (seguimiento a eventos adversos, indicadores de desempeño).
Resolución 1446 de 2006: Por el cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se
adoptan los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud.
Resolución 1043 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores
de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
Resolución 1995 de 1999: Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
Decreto 1571 de 1993: Por el cual se reglamenta parcialmente el Título IX de la Ley 09 de 1979, en
Cuanto a funcionamiento de establecimientos dedicados a la extracción, procesamiento, conservación y
transporte de sangre total o de sus hemoderivados, se crean la Red Nacional de Bancos de Sangre y el
Consejo Nacional de Bancos de Sangre y se dictan otras disposiciones sobre la materia.
Resolución 901 de 1996: Por la cual se adopta el Manual de Normas Técnicas, Administrativas y de
Procedimientos para bancos de sangre.
Decreto 2358 de 1981: Se crea el Sistema Nacional de Rehabilitación
Decreto 2680 de 2007: Por lo cual se modifica parcialmente la Resolución 1043 de 2006 y se dictan
otras disposiciones.
Resolución 4445 de 1996: Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Titulo
IV de la ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los
establecimientos hospitalarios y similares.
Circular 030 de 2006: Indicadores de Superintendencia de Salud
NTCGP 1000:2009: Sistema de Gestión de Calidad para la Rama Ejecutiva del Poder Publico y Otras
Entidades Prestadoras de Servicios ( 7.1, 7.4.1, 7.4.2, 7.4.3, 8.2.1, 8.2.3, 8.2.4, 8.3, 8.4, 8.5, 8.5.1, 8.5.2,
8.5.3)
Acuerdos Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional
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PROCESO
CODIGO
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APROBACION
NOMBRE
ELABORÓ
APROBÓ
PLANEACION –CALIDAD
Asesoría Técnica del Formato
H: Hacer
FECHA
Dra. Maria Elena
Astorquiza Chávez
Coordinadora Área de
Patología
14 de Junio de
2012
14 de Junio de
2012
Dra. Gloria Neira Silva
Coordinadora Área de
Banco de Sangre
14 de Junio de
2012
Dra. Martha Medina C.
Coordinadora Área de
Banco de Laboratorio
14 de Junio de
2012
Capitán de Navío Sara Edith
Moreno Mazo
Enf. Jefe Pilar Adriana
Duarte Torres
Subdirectora de Apoyo y
Diagnóstico Terapéutico
Coordinadora Área de
Calidad
14 de Junio de
2012
14 de Junio de
2012
Ing. Diana Lizeth Cáceres
REVISÓ
Convenciones: P: Planear
CARGO
V: Verificar
Asesora de Planeación
FIRMA
A: Actuar
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