Download Asma Potencialmente Fatal.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL ASMA POTENCIALMENTE FATAL.
HOSPITAL Enrique Cabrera
Dr. Hubert Blas Rivero Martínez
ASMA BRONQUIAL.
INTRODUCCION
El asma bronquial se sitúa entre las 10 enfermedades que con más frecuencia
afectan al ser humano con variaciones entre 3 y 9 % en la población adulta. En
nuestro país la prevalencia es del 7,71%. En la década de los 90 del pasado siglo
se reportó en algunos países, un menor número de pacientes graves con criterios
de hospitalización, en la década actual vemos una tendencia al aumento. Los
reportes de mortalidad son variables entre países e instituciones de una misma
región, se sitúa alrededor del 10%, la mayoría por la no identificación de la
gravedad, o llegada tardía a centros asistenciales. Nuestro servicio atiende como
promedio 4 pacientes asmáticos, con baja necesidad de ventilación mecánica.
Concepto: Es una inflamación crónica de las vías aéreas, mediada por varias
células, (eosinófilos, mastocitos, y linfocitos T entre otros) y se caracterizada por
una obstrucción reversible de las vías aéreas y una hiperreactividad bronquial a
una gran variedad de estímulos.
Asma potencialmente fatal o agudización grave de asma bronquial (AGA) es
un ataque de asma de tal severidad que amenaza la vida por asfixia.
Objetivos
Uso racional de los recursos
Disminuir las complicaciones
Mejorar la mortalidad de los pacientes con AGA
Permitir investigaciones.
Dirigido a: Médicos especialistas, residentes y a enfermeros de asistencia de la
UCIP del Hospital General Docente
Enrique Cabrera.
Inclusión: Los pacientes con agudización grave de asma
Signos físicos como indicadores de asma grave.
1. Taquipnea:FR mayor de 30 por minuto, se expresa cuando el paciente
habla en monosílabo o en frases cortas.
2. Una bradipnea es un signo premonitorio de paro respiratorio
3. Taquicardia: FC mas110 por minuto, en ausencia de medicación y mas de
135 con medicación
4. Pulso paradójico. 20 mm de Hg o más
5. Uso de los músculos accesorios
6. Diaforesis y rechazo al decúbito supino
7. Silencio auscultatorio
8. Cianosis
9. Alteración del estado mental: ansiedad, insomnio y coma.
10. Agotamiento físico
11. Hipotensión arterial: Expresa no solo hipovolemia sino también
atrapamiento severo pulmonar.
TABLA # 1 Nivel de gravedad
Pruebas
Leve
Gasometría A
PO2
PCO2
HCO3
PH
Func Pulmon
VEF(1) L
VEF L
FEP (LxMin)
Radiología
Atrapamiento
Aire Extrapul
Nivel de gravedad del ataque
Moderada
Grave
Muy Grave
> 70
35-45
24
7,35-7,45
55-70
30-35
22-24
7,45-7,55
45-55
25-55
20-24
7,30-7,55
<45
>55
<20
<7,30
1,5-3,5
3-5
>200
0,8-2
2-4
100-200
<1
0,8-2
50-100
<0,5
<1
<50
x
-
xx
-
xxx
-/+
xxxx
+
Otra posibilidad es la clasificación de Bocles.TABLA # 2
Grado
I
PO2
normal
PCO2
Hipocapnia
pH
Elevado
II
Hipoxemia
leve
Hipoxemia
moderada
Hipoxemia
severa
Hipocapnia
Elevado
III
IV
normal
normal
Alta
Bajo
Diagnóstico
Alcalosis
respiratoria
Alcalosis
respiratoria
Normal
Acidosis
respiratoria
Resumiendo lo antes expuesto señalo a continuación que alteraciones indican
riesgo inminente para la vida, tabla 3.
TABLA # 3
Indicadores de riesgo inminente para la vida
Clinicos
Complementarios
a)Pulmón bloqueado
a)FEP<100 (LxMin) <33% de base
b)Taquicardia>135 o bradicardia
b)PaO2<60 mmHg o 8Kpa
c)Bradipnea
c)SHb<92%
d)Hipotensión arterial
d)Ph<7,30 [H+ ] >50 nanoeq/L
e)Confusión mental o coma
e)PCO2 > 55 mmHg o 6 Kpa
Estudios complementarios
Hemogasometría arterial: De gran utilidad, como criterio de ingreso, para decidir
intubación, como criterio evolutivo y de destete, su perioricidad depende del
estado del paciente y las medidas que se apliquen. Nunca debe esperar una
decisión importantede emergencia, por este estudio.
Rx de tórax a demás de valorar la hiperinsuflacion pulmonar es vital para
diagnosticar o descartar complicaciones como son neumonías o
bronconeumonias, atelectasias, neumotórax, neumomediastino. Es de utilidad
evolutiva en los pacientes con mayor estadía, en pacientes ventilados se indica
por lo menos una vez al día.
ECG: Puede descubrir complicaciones coexistentes como son el IMA, arritmias
etc. Muestra anormalidades como taquicardia sinusal, eje a la derecha, p
pulmonales y cambios inespecíficos del ST-T, estos trastornos son reversibles con
la terapia estas alteraciones no deben limitar la terapéutica. Se observa complejos
supraventriculares y ventriculares prematuros y taquicardia supraventricular como
complicaciones del tratamiento con simpaticomimeticos y metilxantinas.Se indica
una vez al dia en pacientes ventilados y cuando la monitorización detecte
alteraciones electricas.
Estudio del esputo; Al inicio es viscoso, pegajoso y blanco, luego puede ser
amarillo por la presencia de eosinofilos y finalmente purulento indicando sepsis.
Microscópicamente predominan los eosinofilos más que los neutrofilos y bacterias,
cristales de Charcot-Leyden ( fosfolipasa cristalizada liberada de eosinofilos
degenerados), espirales de Curshman (moldes bronquiales) y cuerpos de cróela (
secuestros de células epiteliales). Es necesario realizar tinción gram y cultivos.
Ocasionalmente se identifican aspergilios.
Pruebas funcionales respiratorias, todas las pruebas que evaluan flujo aéreo
espiratorio están disminuidas en relación casi lineal al broncoespasmo, desde el
punto de vista de terapia intensiva el FEP es el más usado, como criterio de
gravedad, para evaluación de la terapeutica, por lo que se indica frecuentemente,
menos de 200 l x min indica hospitalización, gravedad, menos de 100 l x min o
menos 33% del valor de base se considera muy grave.
Criterios de ingreso en cuidados intensivos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Asma y embarazo
Estadios III y IV de Bocles
Nivel de ataque grave o muy grave
Nivel de ataque moderado que no mejora con traytamiento adecuado en 4
horas o que empeora
Asma y neumonia o bronconeumonia
Paro respiratorio
Un signo o síntoma de alto riesgo para la vida, si FC mayor de 135 por
minuto se requiere de al menos otro.
Tres signos de gravedad
Tratamiento
La estrategia para el manejo del AGA tiene dos categorías: Terapia
medicamentosa y la terapia ventilatoria si es necesario.
La terapia medicamentosa tiene tres componentes fundamentales: Medidas
generales, terapia convencional y terapia no convencional.
Medidas generales: Se incluyen toda una serie de acciones de sostén y
terapéuticas comunes en muchas enfermedades graves:
1. Reposo
2. Monitoreo constante ( ECG, presión no invasiva, oximetría de pulso, FR,
FC con limites de alarma ajustados adecuadamente).
3. Canalizar vena periférica, en su defecto abordaje venoso profundo que
requiere de personal adiestrado.
4. Sondaje vesical y levine según la situación. Son imprescindibles cuando
hay alteraciones mentales y durante la ventilación mecánica.
5. Oxigenoterapia: cánula nasal con bajo flujo generalmente 3-6 L x min. es
suficiente para corregir hipoxemia y mantener saturación de la Hb >
92%. Es posible usar mascara venturi para lograr una FI02 más alta y
lograr este propósito.
6. Hidratación: Debe ser racional, para mantener un adecuado balance
hídrico como promedio entre 2000-3000 ml de solución salina 0,9 % en
24 horas. La hidratación es necesaria para reponer las perdidas
insensibles por la taquipnea y para lograr secreciones de las vías aereas
mas fluidas.
7. Antibióticos: No usar de rutina en el asma severa. Están indicados ante
cualquier indicio de infección, hay que recalcar que el esputo amarillento
no necesariamente indica infección. En el paciente severamente
enfermo con fiebre o infiltrados pulmonares esta indicado el tratamiento
con antibiótico empírico para neumonía adquirida en la comunidad.
8. Fisioterapia torácica y drenaje postural
9. Opcional es el uso de mucolíticos, después del tratamiento con aerosol
broncodilatador se la aplica aerosol con acetilcisteina 1 ml al 10%..
Terapia convencional.
Los pacientes con ataques agudos de asma potencialmente fatal ingresan en las
UTI para recibir tratamiento broncodilatador, antinflamatorio y ventilación mecanica
si es necesario.
B agonistas.
Los agonistas beta adrenérgicos son los broncodilatadores mas potentes y de
acción mas rapida que existen. Son de primera linea.
Ruta
Inhalación
Subcutánea
Oral
Comienzo acción
1-6 min.
1-3 min.
30 min.
Pico efectivo
30-60 min.
15-30 min.
1-2 horas
Duración
4-6 horas
2 horas
3-6 horas
Tabla 5.
Droga
Salbutamol 0,5%
Terbutalina
Isoetharina 1%
Bitolterol
Metaproterenol
Inhalación
2,5 mg
5 mg
5 mg
1-2 mg
15 mg
Subcutanea
0,5 mg
0,25-0,5 mg
Bolo IV 10mi
4mcg x kg
0,25-0,5 mg
Infusión IV
3-20 mcg/mi
3-20 mcg/mi
En ausencia de estos beta agonistas selectivos se ha usado la adrenalina, la
orciprenalina y el isoproterenol en aerosol y por otras rutas.
Adrenalina 0,5 mg en nebulización que se puede repetir a los 30 min. Subcutánea
0,3 mg c/ 30 min hasta 3 dosis y IV 0,3 mg/1 min, seguidos de una infusión a 0,13
mcg x kg x min.
Orciprenalina 15 mg para nebulización continua.
Isoproterenol IV 0,1-0,7 mcg x kg x min. En aerosol 0,5 cc c/2 horas.
Aunque la dosis ideal de estos medicamentos asi como su frecuencia de
administración es difícil de determinar recomendamos:
Salbutamol iniciamos el aerosol con 5 mg, se repite cada 20 min si es necesario a
la dosis 2,5 mg por tres dosis, de forma que administramos 12,5 mg en 1 hora y
20 minutos. Después en la medida que el paciente mejora, se indican c/1h luego
c/2h y finalmente c/4h a la dosis 2,5-5mg.
La terbutalina por la via inhalatoria pueden darse 5-10 mg cada 20 min por 1 hora
después se continua con 0,5 mg sc c/4-6 h.
La isoetharina la administramos 5mg en aerosol c/ 3-4 horas.
Entre los efectos colaterales mas frecuentes tenemos: la taquicardia sinusal,
CSVP, TSV, hipopotasemia, CVP y arritmias auriculares.
Corticosteroides sistémicos.
Su mecanismo es complejo y no totalmente conocido. Su efecto beneficioso se
observa entre las 6-12 horas después de su administración
Metilprednisona 60-125 mg IV c/6 horas
Prednisona 40-60 mg c/ 4-6 horas
Hidrocortisona 400 mg inicial, 200 mg c/ 4-6 horas.
En los pacientes con via oral disponible se recomienda 60 mg de prednisona c/ 8
horas por 36 horas, y luego reducir 1mg x kg x dia y retirar escalonadamente.
De los efectos colaterales merece la pena destacar la debilidad muscular que
puede llegar a la miopatia esteroidea cuando se usa asociados a los relajantes
musculares.
Anticolinergicos.
Son considerados actualmente drogas de segunda linea.
Tienen efecto broncodilatador, menos potente que el de los B2
El bromuro de ipatropio se administra 0,5 mg en nebulización que se repite c/1
hora por 2 ó 3 dosis, luego se mantiene c/8 horas.
El glicopirrolato 2 mg en 2,5 ml de solución salina 0,9 % por nebulización c/ 2
horas por 3 dosis.
Teofilina.
Como monoterapia es inferior en todos los estudios a los B2 agonistas. La dosis
recomendada es de 5 mg por kg ( 6 mg de aminofilina) IV lento, seguidos de una
infusión de 0,5-0,9 mg x kg x hora. Se consideran drogas de tercera linea, por
presentar una estrecha relación toxico-terapeutico hay que usar las dosis
previamente mencionadas y reducirlas en pacientes con aclaración reducido como
vemos en ancianos, infecciones, insuficiencia cardiaca, enfermedad hepática y
drogas como la eritromicina, ciprofloxacina, cimetidina, carbenicilina, alopurinol y
anticonceptivos orales, y la aclaración esta aumentada y por lo tanto las dosis ser
insuficientes en los fumadores y drogas como la fenitoina y los barbitúricos.
Terapia no convencional.
Sulfato de magnesio: Su uso IV ha sido reportado util en el tratamiento adjunto de
las drogas ya descritas en el asma rebelde. Se usa 1-2 g IV lento en 10 min.
Seguidos de una infusión de 1 g por hora x 12 horas, con seguridad si la diuresis
es 30 ml/h, reflejos osteotendinosos presentes y seguimiento por el EKG. Si es
posible determinar los niveles sanguíneos se usan dosis mayores como una dosis
de ataque de 10 g en 1 hora IV, seguidos de infusión de 10 g x 12 horas..
Heliox: Es una mezcla de helio y oxigeno, este gas teine menor densidad que el
aire (por el helio). Existen varias mezclas como 80:20, 70:30 y 60:40 que se puede
administrar por medio de mascara con bolsa reservoria, tanque de helio y
mezclador) o a traves de la rama inspiratoria del ventilador.
La intubación y ventilación mecánica.
El paciente con AGA y necesidad de intubación y ventilación mecánica tienen una
altísima morbimortalidad, por lo que se debe intentar terapeutica broncodilatadora
con altas dosis de medicamentos e incluso ventilación no invasiva. Hay dos
metodos de ventilación no invasiva.
1. CPAP Se ajusta inicialmente con 5 cm de H2O y se aumenta c/ 5 min.
Hasta 10 cm de H2O, se recomienda no sobrepasar los 12 cm de H2O, la
FIO2 inicial de 100 %, después se disminuye a la menor posible que logre
saturación de la Hb y PaO2 adecuadas
2. BPAP. Se programa la IPAP (pr positiva de la via aerea) 20 cm de H2O, la
mayoriade los equipos admiten hasta 22 cm de H2O, y la EPAP ( pr
positiva en la via espiratoria) se ajusta en 5 cm de H2O, se aumenta
progresivamente cada 5 min hasta 10 cm de H2O. El objetivo es lograr un
volumen corriente de aproximadamente 7 ml x kg y administrar O2
suplementario.
Decisión para intubar. Es muy importante la experiencia, porque si bien una
intubación precipitada es mala una intubación demorada es peor.
UD necesita ayuda para respirar? La respuesta si equivale a la petición del
paciente.
Consideraciones sobre la intubación en el asmático.
1. Via: Se prefiere la oro-traqueal sobre la nasal
2. Tubo: El de mayor calibre que permita el paciente, nunca menor de 8mm de
diámetro.
3. Cuff de baja presión: La presión de llenado del cuff debe medirse y ser
menor o como valor máximo igual a 25mm de Hg
VENTILACION MECANICA TRADICIONAL.
Características y ajuste inicial.
Volumen control, con FIO2 100 % al inicio, después se reduce a la menor posible
que logre PaO2 = 95-100 mm de Hg y/o SHb normal, con humedificación
correcta.
Frecuencia respiratoria = 10-12 por minuto.
Volumen corriente = 8 ml x kg . El volumen minuto no debe ser mayor 115 ml x Kg
x minuto.
Flujo inspiratorio 60-90 l x minuto, despues ajustar según la ventilación
Metas ventilatorias a obtener.
Vei < 20 ml x Kg
P1 < 50 cm H2O
P2 < 35 cm H2O
Si en el momento del acople al ventilador, se presenta hipotensión arterial,
arritmias, perdida del pulso, hipoperfusión tisular por el oximetro, se considera
hiperinsuflación dinámica clinica, de forma subclínica, caida de 20 mmhg de la
minima y/o 25-30 mmhg de la sistólica, caida de la curva del oximetro.es
subclinica, o cuando el Vei > 20ml x kg se pas a ventilación no tradicional
Hipoventilación controlada con hipercapania si es necesaria, se disminuye el vt
1ml x kg, si persiste se continua disminuyendo 0,5 ml x kg si llegamos a 6 ml x kg
se puede reducir la FR
Como segunda opción la utilización de la peep, en pacientes con hipoxemia
igualandola con la autopeep o llegar al 70%, se reduce el vt en 1ml x kg, y se
comienza a subir la peep en 2 cm H2O cada 2 min monitorizando las presiones.
Se retira lentamente de acuerdo a la evolución y al valor de la misma,
generalmente 30 min es suficiente.
Complicaciones en el asma que amenaza la vida.
Desde el punto de vista practico las dividimos en 2 grupos.
Iniciales.
1. Posibilidad de laringoespasmo y empeoramiento del broncoespasmo en el
momento de la intubación.
2. Mayor riesgo de barotrauma si intubación selectiva del broncotronco
derecho.
3. Compromiso hemodinamico al iniciar la ventilación mecanica.
Generales.
1. Barotrauma cuya expresión mas grave y dramatica es el neumotorax que
cuando es a tensión constituye una emergencia medica. Otros son el
neumomediastino, enfisema subcutáneo.
2. Tapones mucosos que causan atelectasias.
3. Taquiarritmias
4. Hipofosfatemia.
5. Neumonía.
6. Embolismo pulmonar
7. Ulceras gastrointestinales
8. Acidosis latica
9. Miopatia esteroidea aguda.
Evaluación de la calidad
1 Se cumplen los criterios de ingreso
2 Uso de broncodilatadores y dosis y vías adecuadas
3 Uso racional de los medios diagnósticos
4 Se descartan las complicaciones con énfasis en la infección respiratoria
5 Identificación de signos y síntomas de alarma
6 Utilización de la VNI ante insuficiencia respiratoria progresiva
7 Ventilación mecánica evitando la hiperinsuflación dinámica.
Se cumplen
6o7
Muy bien
5
bien
4
regular