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Direcció General de Farmàcia i Productes Sanitaris
SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON BEVACIZUMAB EN CÁNCER DE PULMÓN
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Servicio: Nº Historia
Insuficiencia renal
Nº SIP
SEXO:
Insuficiencia hepática
Varón
Mujer Edad
Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes
INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA)
Tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón avanzado siempre que se cumplan todos los requisitos
siguientes:
Primera línea de tratamiento (o intervalo libre de enfermedad superior a un año de completar
quimioterapia adyuvante por enfermedad localizada)
Estadio IV
Histología: subtipo adenocarcinoma o no escamoso
Estado mutacional de EGFR negativo o no determinable
PS 0-1
En combinación con un doblete basado en carboplatino-taxol
Dosis de 7,5 mg / kg cada 21 días
Que no presente ninguna de las siguientes condiciones:

Existencia de tumor próximo a/o infiltrando grandes vasos

Historial de hemoptisis en el último mes

Cirugía mayor en el último mes

Radioterapia incluyendo mediastino en las últimas tres semanas o previsión de realizarla en el
curso de tratamiento

Diátesis hemorrágica o coagulopatía

Hipertensión no controlada

Enfermedad cardiovascular o vascular periférica
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE)
Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario:
Fecha puesta en común en sesión clínica:
Direcció General de Farmàcia i Productes Sanitaris
Tratamiento propuesto
Dosis
Fecha de inicio
Observaciones
Bevacizumab
Facultativo prescriptor
Jefe (responsable) del Servicio
Médico
Fdo
Fecha:
/
Solicitud Nº
Fecha:
Fdo
Fecha:
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Documentación adjunta:
Informe clínico
Otra información de interés
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Facultativo Farmacia
CPF:  SI  NO
Fdo
Fecha:
Comentarios
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/
DG de Farmacia y Productos
Sanitarios
CPF:  SI  NO
Fdo
Fecha:
/
/
Aceptada _____ Rechazada_____
Información complementaria en:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia
paise_dgfarmacia@gva.es / farmacia_dg@gva.es
http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html