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ANEXO 1
Cuestionario de solicitud
SELLO DE ENTRADA EN
REGISTRO
Ayudas destinada a financiar
actividades en colaboración con
Movimientos Sociales.
(En cualquiera de los apartados de este impreso podrá utilizarse más espacio si fuese necesario)
PARTE 1. FICHA DESCRIPTIVA GENERAL
Título de la propuesta
Persona responsable de la propuesta
Nombre y apellidos
Centro/Departamento/
Unidad
Vinculación con la UPV/EHU
□ PDI
□ PAS
□ Estudiante
□ Asociación Universitaria
Breve descripción de la propuesta
Fecha de inicio de la acción
Fecha de finalización
Importe total acción (en euros)
Importe total solicitado a la UPV/EHU (en euros)
Firma asumiendo la responsabilidad de la solicitud
1
A. Datos de la persona responsable (a rellenar en caso de que la persona solicitante
sea PDI, PAS o Alumnado)
Nombre
Apellidos
D.N.I.
Firma de conformidad
Dirección a efectos de notificaciones (calle y nº, localidad, código postal)
Provincia
Tfno.
E-mail
Fax
Página web
Colectivo de la UPV/EHU al que pertenece (marcar con una “X”):
PDI □
PAS □
Estudiante □
Centro / Departamento / Unidad:
Datos de la entidad solicitante (a rellenar en caso de que la entidad solicitante
sea una Asociación Universitaria)
Nombre de la Asociación
N.I.F.
Fecha y Nº de Inscripción (en el registro de asociaciones de la
UPV/EHU)
Dirección a efectos de notificaciones (calle y nº, localidad, código postal)
Provincia
E-mail
Nombre y Apellidos
Tfno.
Fax
Pág web
Datos de la persona responsable
Cargo
Datos de Otras entidades participantes en la acción (Movimiento Social)
Nombre
N.I.F.
2
Dirección a efectos de notificaciones (calle y nº, localidad, código postal)
Provincia y país
Tfno.
Fax
E-mail
Página web
B. COLECTIVO DESTINATARIO
Identifique el colectivo destinatario de la acción (desagregado por sexo, edad, etnia…) y las
necesidades concretas de este colectivo que el proyecto pretende atender
C. DISTRIBUCIÓN DEL PRESUPUESTO
Aportaciones
Conceptos
Solicitada
a la
UPV/EHU
Entidad
pública
Entidad
privada
Dpto/Centro
/entidad…
solicitante
Socio
local
TOTAL
A. COSTES
DIRECTOS
A.I. Compra y transporte
de equipos y materiales
A.III. Alojamiento y
manutención en la CAPV
A.IV. Costes de
capacitación y
formación(personal NO
UPV/EHU)
A.V. Contrataciones.
TOTAL COSTES
DIRECTOS
Se adjuntará factura o presupuesto de cada gasto solicitado.
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RELACION DE ANEXOS QUE SE ADJUNTAN
DIRIGIDO A:
Vicerrectorado de Estudiantes, Empleo y Responsabilidad Social de la
UPV/EHU,
OFICINA DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO DE LA UPV/EHU
Barrio Sarriena, s/n. LEIOA. BIZKAIA
4