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Carrera de Enfermería
Sede La Serena – Campus Cuatro Esquinas
2011
Asignatura: INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA II
Docentes: E.U. PATRICIA SANHUEZA A. - E.U. KERIMA CARVAJAL T.
APUNTE Nº 11
EXPLORACION FISICA.
PAE: VALORACION.
Objetivos de la exploración física:
1. Obtener datos basales sobre las habilidades funcionales del paciente.
2. Suplementar, confirmar o descartar datos obtenidos en la historia de enfermería.
3. Obtener datos que ayuden a establecer diagnósticos de enfermería y un plan de
cuidados.
4. Evaluar los resultados fisiológicos de la atención sanitaria, y por tanto, la evolución del
problema de salud del paciente.
5. Elaborar juicios clínicos sobre el estado de salud del paciente.
6. Identificar áreas de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Evaluación general.
Aspecto general.
Estado mental.
Medición de signos vitales.
Antropometría: talla y peso.
Aspecto y estado mental.
Explique al paciente lo que va a hacer, porqué es necesario y cómo puede cooperar.
Lávese las manos.
Respete la intimidad del paciente.
Valorar.
1.- Observe la complexión corporal y el peso en relación con la edad, el estilo de vida y la salud del
paciente.
Desviaciones: demasiado delgado u obeso.
2.- Observe la postura y la marcha del paciente en bipedestación, sedestación y al caminar.
Desviación: postura tensa, desgarbada, curvada; movimientos descoordinados, temblores.
3.- Observe la higiene y la imagen del paciente. Relaciónela con la actividad de la persona antes de la
valoración.
Desviación: sucio, desarreglado.
4.- Perciba el olor corporal y del aliento en relación con el nivel de actividad.
Desviación de la normalidad: olor corporal desagradable; olor a amoníaco; aliento con olor a acetona;
olor fétido.
5.- Detecte signos de incomodidad en la postura o expresión facial.
Curvado por dolor abdominal, con muecas, o respiración dificultosa.
6.- Observe signos obvios de salud o enfermedad (por ej. En el color de la piel o la respiración).
Palidez, debilidad.
7.- Valore la actitud del paciente.
Negativo, hostil, retraído.
8.- Valore el grado (cantidad y velocidad), la calidad (volumen, claridad, inflexión) y la organización
(coherencia del pensamiento, generalización excesiva, vaguedad) de la conversación.
Velocidad rápida o lenta; utiliza generalizaciones; falta de asociación; revela confabulación.
9.- Valore la importancia y la organización de los pensamientos.
Secuencia ilógica, fuga de ideas, confusión.
EXAMEN FÍSICO
DIRECTRICES GENERALES
Se recomienda seguir un orden céfalo-caudal.
La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal.
La superficie donde se realice el examen, debe estar a una altura que resulte cómoda para la persona
y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos.
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APUNTE Nº 11
Se debe mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados, velando así por el
pudor de la persona.
Al efectuar el examen se debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede
ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales.
TÉCNICAS UTILIZADAS
INSPECCION
Es la exploración visual.
Debe ser lenta, sistemática y tener una finalidad.
Puede ser a simple vista o con la ayuda de un instrumento .
Además se obtiene información olfativa y auditiva
PALPACION.
Es la exploración del cuerpo basada en la utilización del sentido del tacto.
Se usa para determinar:
Textura
Temperatura
Vibración
Localización, tamaño, consistencia, movilidad
De órganos o masas.
Distensión
Pulsación
Presencia de dolor a presión
Palpación superficial:
Extendiendo los dedos de la mano dominante paralelos a la superficie de la piel y presiona
suavemente mientras mueve la mano en sentido circular.
Palpación profunda:
Se puede efectuar con una o las dos manos.
Se extiende la mano dominante igual que en la superficial y a continuación se sitúan los pulpejos de
los dedos de la otra mano sobre los 3 dedos medios.
Consideraciones.
Las manos de la enfermera (o) deben estar limpias y tibias, con uñas cortas.
Las regiones doloridas deben palparse en último lugar.
La palpación profunda se realizará después de la palpación superficial.
PERCUSION
Golpear la superficie del cuerpo para desencadenar sonidos que puedan ser escuchados o
vibraciones que puedan ser percibidas.
Puede ser:
Directa: se golpea la zona a percutir directamente con los pulpejos de dos , tres o cuatro dedos, o con
el pulpejo del tercer dedo. Los golpes son rápidos.
Percusión indirecta:
El tercer dedo de la mano no dominante, se coloca con firmeza sobre la piel del paciente y este se
golpea con el tercer dedo de la mano dominante.
Determina si el tejido está lleno de líquido, aire o si es sólido.
AUSCULTACION
Es el proceso de escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo.
Directa: a través del oído.
Indirecta: uso del estetoscopio.
Los sonidos se describen de acuerdo a tono, intensidad, duración, calidad.
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APUNTE Nº 11
CRÁNEO
Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología.
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de
parásitos.
Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribución.
CARA
Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.
Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
AGUDEZA VISUAL
Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema, chalazion, exoftalmia.
Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.
Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.
AGUDEZA AUDITIVA
Inspecciona forma, color, integridad y salida de secreción (color, cantidad, consistencia, olor) del
pabellón auricular.
Mediante el otoscopio, según disponibilidad de este, inspecciona oído medio e interno observando
color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
Consulta al usuario por presencia de vértigo.
NARIZ
Inspeccionar presencia de aleteo nasal.
Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).
BOCA
Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar, morder.
Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y
sangramiento.
Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y frío,
prótesis y dolor.
GARGANTA
Puede utilizarse un bajalenguas.
Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.
Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.
CUELLO
Observar simetría del esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión.
Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y
tamaño.
Inspeccionar alineamiento de la tráquea en posición anatómica e hiperextensión.
Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de dilataciones y durezas.
TRAQUEA
Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posición en la línea media.
Palpar los anillos cartilaginosos de la tráquea, en su porción inferior
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GLÁNDULA TIROIDES
Palpar glándula tiroides, valorando tamaño, forma, simetría, sensibilidad, presencia de nódulos,
cicatrices.
Palpar pulsos carotideos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y presencia de soplos
GANGLIOS LINFÁTICOS
Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares , sublinguales o amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos, cervicales anteriores y posteriores y
supraclaviculares), valorando tamaño, forma, movilidad, sensibilidad y dolor.
TRONCO
Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y
distribución del vello.
Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando simetría, contracturas, abombamientos,
depresiones.
Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10ª costilla, evaluando distensibilidad torácica .
Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas
supernumerarias, inversión, sangrado, exudado (color, cantidad, consistencia).
Palpar la mama y pezones según la técnica de los 4 cuadrantes describiendo hallazgos de dolor,
presencia de masas y sus características (localización, tamaño, forma, movilidad y sensibilidad).
Palpar contorno axilar, describiendo tamaño, movilidad y sensibilidad de ganglios linfáticos y
presencia de nódulos.
Inspeccionar zona del corazón en busca de latido visible, cicatrices e implantación de marcapaso.
Palpar pulso radial valorando frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.
Identificar otras zonas para el control de la frecuencia cardiaca (carótida, braquial y femoral).
PATRÓN RESPIRATORIO
Realizar la auscultación con simetría, durante las fases de inspiración y espiración.
Identificar ruidos pulmonares; tipo (murmullo vesicular, crepitaciones, sibilancias sonoras y sibilantes
y roces), localización, intensidad, duración y patrón de regularidad.
PULMONES
Percute en el tórax, sobre los pulmones o en un orden determinado, (céfalo-caudal /medio-lateral),
identificando sonidos normales (timpanismo) y anormales (hiperresonante, matidez).
EXAMEN ABDOMINAL
Regiones topográficas del abdomen.
Auscultar los ruidos abdominales en 9 cuadrantes identificando tono, frecuencia e intensidad.
Inspeccionar la piel, identificando color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías,
distribución del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y características del
ombligo.
Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona.
Iniciar el ejercicio con una palpación ligera, cubriendo las 9 regiones, identificando resistencia
muscular, contracturas voluntarias e involuntaria de la pared abdominal, si éstas son generalizadas o
localizadas, y su relación con zonas de dolor.
Percutir el abdomen en las 9 zonas o regiones, identificando los diferentes sonidos de timpanismo y
matidez.
Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, síntomas asociados, vómitos, patrón
de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs.
ESPALDA
Palpar columna vertebral, evaluando anomalías espinales como lordosis, xifosis, escoliosis, etc.
Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.
VALORACION RENAL
Valorar patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor,
hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia.
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APUNTE Nº 11
VALORACION DE EXTREMIDADES
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas,
contusiones, erupciones, ulceraciones, paresias, inflamación, prótesis.
Evaluar amplitud de movimiento y presencia de fracturas.
ARTICULACIONES, MÚSCULOS E IRRIGACIÓN SANGUÍNEA.
ARTICULACIONES
Evaluar movilidad activa y pasiva, simetría, rigidez, deformidad, masas, edema, crépitos y dolor.
MÚSCULOS
Evaluar simetría, tamaño, forma, tono, debilidad, calambres, espasmos y temblores.
IRRIGACIÓN SANGUÍNEA
Evaluar irrigación sanguínea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de várices,
edema y flebitis.
GENITALES FEMENINOS
Observar distribución del vello.
Inspeccionar labios mayores y menores, clítoris, meato urinario, introito vaginal y glándulas de
Bartholino, valorando morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas,
sensibilidad y dolor.
Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios,
presencia de nódulos y sensibilidad.
GENITALES MASCULINOS
Observar la distribución del vello.
Identificar presencia de prepucio, meato urinario y glande, valorando color, morfología, olor, exudado,
lesiones, y dolor.
Inspeccionar el escroto, valorando tamaño, color, edema, ulceraciones, abscesos, quistes.
Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando tamaño y forma testicular, presencia de nódulos,
sensibilidad o dolor.
Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal. Pedir a la persona que puje como para defecar
y luego palpar la zona del conducto inguinal.
Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios,
presencia de nódulos y sensibilidad.
VALORACION DEL RECTO
Observar presencia de esfínter anal, valorando tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes
de las deposiciones (sangre, mucosidades, pus, cuerpos extraños, parásitos).