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FISIOLOGIA DEL DOLOR
Dra. Roxana Villacorta Acosta
Morfofisiología I - UPAO
El sistema somático sensorial se ocupa de 4
modalidades principales:




El tacto discriminativo : reconoce el tamaño
la forma, textura de los objetos y sus
movimientos a través de la piel.
Propiocepción: posición estática y dinámica
de los miembros del cuerpo.
Nocicepción: percibe señales de daño tisular
La sensación térmica: frío y calor.
Definición
El dolor se define como una
experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a daño,
real o potencial a los tejidos.
(Fields HL, 1998; Cohen ML, 1998).
FISIOLOGIA DEL DOLOR
Importancia Médica del Dolor
• Mantiene alerta de algún daño en el tejido.
• Protección:
- Movimiento de retirada
- Induce a cuidados para prevenir daño
futuro.
• Induce respuesta conductual y emocional.
Categorías del Dolor
AGUDO:
•
•
•
•
Sinónimos: punzante, eléctrico, intenso.
Se percibe 0.1 seg después del estímulo.
No se percibe en casi ningún tejido profundo.
Ejemplos:
- Hincar con aguja la piel
- Cortar piel con cuchillo
- Quemadura aguda
- Descarga eléctrica (piel)
Categorías del Dolor
CRÓNICO:
•
•
•
•
•
•
Sinónimos: Sordo, pulsátil, nauseoso
Se percibe >1 seg después del estímulo.
Aumenta de intensidad en sg. o min.
Se acompaña de destrucción de tejidos.
Provoca sufrimiento prolongado
Es percibido por la piel y casi todos los
órganos y tejidos profundos.
Tipos de Dolor
Somático
Superficial
Piel
(Causado por
lesión tejidos)
Somático
Profundo
Hincada
Localizado
Breve
(Dolor rápido)
(Causado por
lesión tejidos)
Capas
Ardor
profundas de la Pulsátil
piel, músculos,
articulaciones
(Dolor lento)
Difuso
Larga
duración
Visceral
órganos
Puede ser
referido
Puede causar
náuseas
(Causado por
distensión,
hipoxia,
inflamación)
dull ache
burning
gnawing
(slow pain)
Clasificación del Dolor
Receptores y Distribución
RECEPTORES:
• Terminaciones Nerviosas Libres
DISTRIBUCIÓN:
• Capas superficiales de la piel
• Tejidos internos: periostio, paredes
arteriales, superficies articulares, hoz del
cerebro, tienda del cerebelo.
• Los demás tejidos tienen escasas
terminaciones sensibles al dolor.
Áreas con Alta concentración
de Nociceptores
•
•
•
•
•
•
•
•
Piel
Mucosas
Periostio
Fascia Profunda
Ligamentos
Cápsula Articular
Córnea
Tejido Celular Subcutáneo
Áreas con Moderada
concentración de Nociceptores
•
•
•
Músculo Esquelético
Músculo Cardíaco
Músculo Liso
Áreas con Mínima concentración
de Nociceptores
•
•
•
Hueso
Cartílago
Médula ósea
Estimulos dolorosos
Mecánico : Torsión, Estiramiento,
hincada, corte, etc.
Térmico : Frío, Calor.
Químico : Acidos, Alcalis.
• El dolor agudo puede ser provocado por
estímulos mecánicos y térmicos.
• El dolor crónico, por los 3, principalmente
químico.
Estimulo Químico
•
•
•
•
•
Sustancias químicas que excitan el dolor químico:
Bradicinina
. Acidos
Serotonina
. ACh
Histamina
. Enzimas proteolíticas
K+
. Sustancia P
PG
Aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas
No excitan de manera directa.
Las
terminaciones
nerviosas libres
de la piel
responden
frente a una
noxa.
– Temperatura
– Lesión Mecánica
– Química
(Sustancias
liberadas por el
tejido lesionado)
PROCESO FISIOLÓGICO DE
NOCICEPCIÓN
• Detección
• Transducción
• Transmisión
• Modulación
• Percepción
DETECCIÓN
•
•
“ Primer Dolor ”
“ Segundo Dolor ”
TRANSDUCCIÓN
Un estímulo doloroso (mecánico,
térmico, químico) es un tipo de
energía que se transforma en
energía electromecánica en las
terminaciones nerviosas libres.
TRANSMISIÓN
•
•
•
La primera neurona lleva los impulsos al asta
posterior de la médula espinal.
La Segunda neurona llega hasta los núcleos
talámicos.
La Tercera neurona lleva información al área
somatosensitiva de la corteza parietal.
MODULACIÓN
Difiere entre individuos debido a:
• Experiencias pasadas
• Cultura
• Psicología
• Situacional
• Fisiológico
Modulación Excitatoria
1.
Periférica o Local:
Prostaglandinas, Bradicinina,
Histamina, K+, Sustancia P,
Serotonina.
2.
Médula Espinal:
Glutamato, Aspartato, Sust P, NAd
(alpha 1)
Modulación Inhibitoria
Supraespinal:
Endorfinas, Encefalinas, Dinorfinas,
Nad (alpha 2), GABA,
Somatostatina, Neurotensina
Transmisión de las Señales del Dolor al
SNC
VIA DEL DOLOR RAPIDO Y AGUDO:
• Estímulo : Mecánico, térmico (>45º)
• Señales desde la médula espinal hacia
la corteza.
• Fibras de tipo Aδ, Velocidad= 6-30m/sg.
• Avisa la presencia de elemento nocivo:
reacción de retirada.
Transmisión de las Señales del Dolor
al SNC
VIA DEL DOLOR LENTO Y CRÓNICO:
• Estímulo : Químico principalmente,
estímulos persistentes Mecánico y térmico.
• Fibras de tipo C, Velocidad= 0.5m/sg.
• El dolor se acentúa con el tiempo
spinothalamic
pathway
to reticular
formation
Aδ nerve
C nerve
nociceptor
nociceptor
Impulsos transmitidos a la médula espinal:
– Fibras Aδ (mielínicas): Dolor rápido (80 m/s)
– Fibras Tipo C (amielínicas): Dolor lento (0.5m/s)
somatosensory
cortex
thalamus
spinothalamic
pathway
reticular
formation
Impulses ascend to somatosensory cortex via:
– Neoespinotalámica (fast pain)
– Paleoespinotalámica (slow pain)
Doble Vía de Conducción del Dolor
HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo):
• La neurona sensitiva llega a la lámina I de Rexed .
• Transmite el dolor mecánico y térmico agudo.
• La 2º neurona decusa en ese nivel por las comisuras anteriores.
• Asciende al Tronco encefálico por las columnas anterolaterales.
- Tronco encefálico: Pocas fibras acaban en la Formación Reticular
- Tálamo: la mayoría fibras llegan al los Núcleos posterior y
Ventrobasal, junto con la vía Columna Dorsal-Lemnisco
Medio.
Doble Vía de Conducción del Dolor
HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo):
• Neurotransmisor: Glutamato, Excitatorio,
duración y acción en msg.
• Neurona de 3º orden: Tálamo a la corteza
Doble Vía de Conducción del Dolor
HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo):
• Localización del dolor:
- Estímulo simultáneo de Receptores del
Dolor y Tacto (Meissner).
- Conducción del estímulo por la Vía CDLM
- Estímulo sólo del receptor del dolor
provoca dolor agudo en una zona de
10 cm. alrededor del área estimulada.
Doble Vía de Conducción del Dolor
HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico):
• La 1º neurona termina en las láminas II y III
( sustancia gelatinosa de rolando) de las
astas dorsales.
• Fibras Tipo C (amielínica)
• Neuronas adicionales de axon corto llegan
a la lámina V
Primary sensory neurone termination in the dorsal horn
A
A
C
I
II
III
IV
To
dorsal
columns
V
VI
Doble Vía de Conducción del Dolor
HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico):
• La neurona con axon largo se une a fibras
de la vía rápida.
• Decusación en el segmento medular
correspondiente y sigue la vía contralateral.
• Neurotransmisor:
- Sustancia P (liberación y acción lenta)
- Glutamato (liberación y acción rápida)
Activación del Nociceptor
Mastócito
Hi
s
SP
BK
PG
5-HT
SP
Gl
u
+
+
Doble Vía de Conducción del Dolor
HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico):
Termina en:
Tronco Encefálico: (3/4 partes de las fibras)
- Núcleos reticulares del bulbo, protuberancia
y mesencéfalo.
- Tubérculos cuadrigéminos sup. e inf.
- Sustancia gris del acueducto de silvio
Función: Distinguir diversos tipos de dolor.
Doble Vía de Conducción del Dolor
HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico):
Termina en:
Tálamo: (1/4 parte de las fibras)
- Núcleos intralaminares y ventrolateral
La eliminación de la corteza cerebral no impide
que se siga percibiendo el dolor, pero si anula
la Calidad del dolor.
Doble Vía de Conducción del Dolor
HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico):
Dolor no localizado:
• Conexiones multisinápticas y difusas de la vía
• Dolor en zona amplia del cuerpo (brazo,
pierna).
• El paciente tiene dificultad para localizar
algunos tipos de dolor crónico.
SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR
“ Analgesia “
• La respuesta al dolor es variable en cada
persona.
• Capacidad del encéfalo y la médula para
suprimir la entrada de impulsos dolorosos.
• El sistema tiene 3 elementos:
- Sustancia gris perisilviana y periventricular
- Núcleo magno del rafe
- Complejo inhibidor en las astas posteriores
de la médula espinal.
Sistema
descendente
inhibitorio
Nature Reviews, 2003
Vias ascendentes de nocicepción y sistema descendente inhibitório
Morfina
Serotonina
Adaptado de Nature Reviews, 2001
SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR
“ Analgesia “
• El bloqueo del dolor es principalmente en el
complejo de las astas posteriores antes de
su transmisión al cerebro.
• El estímulo eléctrico de la sustancia gris
perisilviana y el N. magno suprimen casi por
completo señales de dolor intenso.
SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR
“ Analgesia “
NEUROTRANSMISORES:
-Encefalina : Fibras Sustancia perisilviana, N. magno, Neuronas
medulares.
-Serotonina : liberada por fibras del N. magno que terminan en
las astas dorsales de la médula.
La serotonina hace que las neuronas medulares
secreten Encefalinas.
La Encefalina produce inhibición Pre y Postsináptica de las Fibras
C y Aδ en las astas dorsales.
SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR
“ Analgesia “
SISTEMA DE OPIACEOS DEL ENCEFALO:
• “Receptores de la Morfina”: son receptores de algún
neurotransmisor del tipo morfina que se secreta en forma
natural por el encéfalo.
• Extenso estudio de investigación: Buscar el opiáceo natural
del encéfalo.
• 12 sustancias que provienen de: Proopiomelanocortina,
Proencefalina, prodinorfina.
• β-Endorfina (hipotálamo, hipófisis, Met-encefalina, Leuencefalina, Dinorfina (Tronco encefálico y médula espinal).
Teoría del cierre de la puerta
Balance entre las fibras Aδ y C en
el asta dorsal (Sustancia P).
Determina la intensidad del
estímulo que pasa hacia la corteza
cerebral.
Comportamiento Espinal del
Dolor
Sistema
Descendente
Inhibitório
Piel Normal
+
LT
+
-
N
Médula Espinal
descending nerve
fibres from brain
pain pathways
axons from touch
receptors
axons from nociceptors
“THE PAIN GATE”
opioid-releasing
interneuron
Dolor Referido



Dolor originado en
óganos y pericibido como
provenientes de la piel.
El sitio del dolor puede
ser distante al órgano.
Los nervios sensitivos de
la piel y órganos
convergen en la médula
espinal.
Neurotransmisión espinal del dolor
Adaptado de Nature Reviews, 2003
Hiperalgesia y Eritema
Secundário
Estimulación
Nociceptiva
Prolongada
Adaptado de Willis, 1992. Hyperalgesia and Allodynia
Hiperalgesia Secundaria a Estímulos Leves
Medula Espinal
Piel Lesionada
N
+
LT
+
+
+
N