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Cáncer de Tiroides
El objetivo de la clase es que lleguemos al diagnóstico de cáncer de tiroides porque el tratamiento es quirúrgico y el
seguimiento es por parte de los endocrinólogos.
Nódulo tiroideo
Es cualquier masa que esté a nivel de Tiroides. Clínicamente para diferenciar si la masa es de tiroides, se le dice al
paciente que trague. Si la masa se desplaza existe una posibilidad de que sea de tiroides. Si no se desplaza no es de
tiroides. Esto es debido a la fascia pretraqueal que une la Tiroides a la traquea. En la población general, 3-7% se les
palpa un nódulo. Por US, entre un 20-76% de las personas pueden tener un nódulo. En autopsias, alrededor del 50%
tienen nódulos. Incidencia es de 100 casos por 100mil personas al año. Y la prevalencia aumenta con la edad. Se
presenta principalmente en:

Mujeres

Personas con antecedente de radiación ionizante.

Zonas de deficiencia de yodo (CR está fuera de estas zonas, debido a que la sal es yodada por ley,
excepto la sal para las vacas xP)
¿Qué hacer cuando tenemos un nódulo?

Historia clínica:
Reconocer factores que de sospecha de malignidad
o

Extremos de las edades: antes de los 20 años
o después de los 70, son sospechosos.
o
En hombres son más sospechosos.
o
Historia familiar de cáncer de tiroides
o
Nódulo de crecimiento rápido
o
Niños que tengan antecedente de irradiación
a cuello
Examen física:
o
Nódulos grandes
o
Incrementado de consistencia o duros (como
piedras) inmediatamente se piensa en cáncer.
Y si la biopsia es benigna, también se
sospecha que la biopsia está mal hecha.
o
1
Adheridos a planos adyacentes
o


o
Parálisis de cuerdas vocales
Adenopatías sospechosas.
TSH:
o
Normal excluye cualquier patología del FUNCIONAMIENTO de la tiroides, no necesariamente cáncer.
o
Anormal hacer T4 libre y anticuerpos.

TSH Suprimido + T4 libre alto = hipertiroidismo, existe menor riesgo de que el nódulo sea maligno.

TSH alto + T4 libre bajo = hipotiroidismo, tiene mayor riesgo de que el nódulo sea maligno.
US: a todo nódulo que se palpa en Tiroides se le hace US.
o
Es el método más sensible
o
Nos puede dar la estructura y las características del nódulo.
o
Sirve para las lesiones NO palpables
o
Es barato
o
Acá se empieza a enredar un poco el asunto. Habíamos visto que todo nódulo palpable se le hace US. Ahora cómo
me doy cuenta de los pacientes a los que no se les palpa, ¿cuándo hacerles un US? (porque no se le hace a todo el
mundo).
o
El US no sustituye el examen físico y NO está indicado como tamizaje para la población general.
o
Indicaciones:

Nódulo palpable

Pacientes con factores de riesgo para cáncer de tiroides: antecedente de radiación debe tener
control con US, antecedentes familiares o adenopatías sospechosas.
Características ultrasonográficas de nódulos malignos:

Presencia de microcalcificaciones (MICRO!, no calcificaciones
gruesas o nódulo calcificado).

Ausencia del halo hipoecoico (lo normal es que se vea el halo
hipoecoico o más oscuro alrededor del nódulo).
2

Márgenes irregulares hipoecoicos con respecto al parénquima tiroideo.

Aumento de vascularidad
Con 1 de estas características que aparezcan, se dice que NO HAY riesgo de malignidad. Cuando hay 2 o más de estas
características si aumenta el riesgo de que el nódulo sea maligno. Esto debido a que la sensibilidad y especificidad
de cada una de ellas por separado es baja, pero 2 o más aumentan la sensibilidad.
US de nódulo tiroideo de apariencia normal
Nódulo en lóbulo izquierdo, rodeado de un halo hipoecoico, los márgenes
son completamente regulares, es isoecoico con respecto al resto de la
tiroides, no tiene microcalcificaciones y si se le hace un Doppler
probablemente no tenga aumento de vascularidad.
US de nódulo tiroideo maligno
No tiene halo hipoecoico, los bordes son completamente irregulares, es
hipoecoico con respecto al resto del parénquima de la tiroides y los
puntitos brillantes son microcalcificaciones. Este nódulo se debe biopsiar.
Entonces, hasta el momento tenemos:
1. Paciente con historia clínica con factores de riesgo para cáncer de
tiroides
2. Que al examen físico se le palpa un nódulo
3. Se le hace un US
a. Características benignas con pruebas de función tiroidea normal: no se le hace nada más, se le
explica que todo está bien y podría hacerse control con US en próximos años después dependiendo
del riesgo que tenga el paciente.
b. Características malignas: se le debe realizar BIOPSIA (segunda fase del trabajo diagnóstico)
Biopsia:
Es el método más adecuado y barato para determinar si el nódulo es maligno o no. Sensibilidad 83%. Especificidad
92%. Falsos negativos 5% este es el problema, porque hay un 5% de los pacientes a los que la biopsia les dice que no
tienen nada cuando si tienen cáncer. Falsos positivos 5% (en este caso van a cirugía por un supuesto nódulo maligno,
sin tener nada) Los resultados que pueden obtenerse de una biopsia son:
3
BAAF Inadecuada: el patólogo no vio nada, entonces hay que repetirla. Existen múltiples razones como que tenga
muy pocas celulas, que sea hemorrágica, que este mal preservada. Lo que se hace es repetir el BAAF pero guiado por
US. En realidad es la recomendación desde un inicio y todo BAAF debe ser guiado por US.
BAAF Adecuada:
1. Benigno:
Nódulo Coloide
Adenoma macrofolicular
Tiroiditis linfocítica
Quiste
Tiroiditis granulomatosa
2. Sospechosa: el patólogo vio algo pero no puede decir que verdaderamente es cáncer, hay que operarlo
porque ya hay una duda (Es como darle vuelta al novio o novia, que aunque lo perdonen siempre queda esa
inseguridad xP) En el caso de las sospechosas es imposible diferenciar si es maligno o benigno. En este grupo
están las neoplasias foliculares, el carcinoma papilar atípico, la neoplasia de células de Hurtle. En estos casos
tenemos que tomar mucho en cuenta los antecedentes de la historia clínica que le dan riesgo de malignidad a ese
paciente (historia clínica y examen físico) y también tenemos que tomar en cuenta el TSH. La asociación americana de
tiroides, dice que toda biopsia sospechosa debe de operarse porque aunque se repita la biopsia y salga benigna, en
algún momento existió una sospecha.
3. Neoplasia folicular: La neoplasia folicular va a ser dentro de las más comunes dentro de las sospechosas.
Debemos distinguir si es un carcinoma o un adenoma. Podemos hacer un gamma de tiroides donde si se
detecta que la masa es funcionante tiene muy bajo riesgo de tratarse de malignidad y solo lo operamos si
empieza a crecer rapidamente, pero si se detecta un Nódulo Frío (hipofuncionante al gamma) existe un
riesgo del 10% de que se trate de una malignidad y estos son los pacientes que deben recibir cirugía
**En tiroides se manda gamma en hipertiroidismo que no conocemos la causa y para estas neoplasias**
4. Atipia significativa indeterminada: el patólogo vio células que no son normales pero que tampoco son
malignas, entonces nadie sabe que hay que hacer con este resultado :S
5. Maligno:
a. Carcinoma papilar
d. Carcinoma Anaplásico
b. Carcinoma folicular
e. Linfoma
c. Carcinoma medular
f.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Vemos gran infiltrado de linfocitos, casi no se ve coloide. Además se ven algunas
células con cambios por la misma Tiroiditis de Hashimoto.
4
Metástasis
primario
de
otro
BIOPSIA MALIGNA: CARCINOMA PAPILAR
Células como los ojos de Anita la Huerfanita. También se ven las pseudoinclusiones.
BAAF y otras técnicas: Tenemos 2 técnicas que nos pueden ayudar a determinar si
existe malignidad cuando tenemos una biopsia sospechosa. (POR EL MOMENTO NO
APORTAN MUCHO)

La inmunohistoquimica: en la cual se utliza (citoqueratina, galectina 3, HBME-1) pero tiene la
desventajas de que es poca la poca muestra y es muy subjetivo cuanto tiñe , y esto varia el reporte
según sea el patólogo (Tiñe mucho o tiñe poco).

Analisis de mutaciones: se toma el ADN de estas células, se mapea y se buscan ciertas mutaciones
BRAF (la más agresiva) , RET/PTC, RAS, PAX8/PPAR gamma. No obstante no han probado que esto
aumente el valor predictivo en alguna medida ni alguna ventaja sobre el mismo BAAF.
MANEJO
Benigno: La mayoría no necesita tratamiento, vemos TSH si estuviera con hiper o hipo tiroidismo se tratan. Se
deben preguntar si existen sintomas locales por el nódulo, los cuales suelen ser debidos al efecto de masa y son
sintomas compresivos (disfagia, disnea). Si tiene síntomas compresivos si es un criterio para llevar a cirugia para
remover unicamente del nodulo y no toda la tiroides.

Tratamiento con Levotiroxina: Existía ANTES una práctica de dar levotiroxina a los pacientes eutiroideos
para disminuir el estímulo de TSH normal y que de esta manera existiera menos estímulo al nódulo y
este se redujera de tamaño. Recordemos que TSH promueve el crecimiento y vasculatura de la glándula
y de acá nace la idea de esta práctica. Actualmente NO está recomendado esto x que el crecimiento del
nódulo depende mínimamente de TSH. Solo el 20% de los nódulos si disminuían de tamaño y se producía
hipertiroidismos subclínicos!

INDICACIONES PARA QX DEL NODULO BENIGNO:
 Nódulo causa síntomas severos y persistentes como:
 Disfagia
 Disnea
 Dolor
 Sensación de presión
Lo que estaba indicado es la Nodulectomía y la Tiroidectomía PARCIAL. NO UNA TOTAL
Nódulo Maligno: Siempre se da un abordaje Qx y se debe entrar de un protocolo de carcinoma de tiroides. Cada
asociación tiene el propio así como cada hospital. El HSJD tiene el suyo, que esta estandarizado con las guías de la
ATA (American Thyroid Association) algunos hospitales del país no lo hacen según estas guías. Un carcinoma
5
diferenciado de tiroides Papilar o Folicular se le aplica Qx. Si el paciente es de bajo riesgo (características más
adelante) lo que se hace después es suprimir TSH con levotiroxina levemente (0,1 a 0,4 recordemos que lo normal
era más de 0,4) por lo que siempre estos pacientes van a estar con un hipertiroidismo subclínico y es muy
importante saber esto para a la hora de manejar un paciente con cáncer de tiroides NO MODIFICARLE EL
TRATAMIENTO!!!! Muchos médicos piensan que al endocrinólogo se le fue la mano y le bajan la dosis de
levotiroxina! Lo cual es un error frecuente.
Si el paciente es de ALTO riesgo se le da terapia con Yodo radiactivo y supresión de TSH, la cual es más intensa
(menos de 0,1). RECUERDEN NO LE BAJEN LA DOSIS A LOS PACIENTES CON CANCER CON HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO, ES ADREDE QUE ESTAN ASI!!!!. Si las pacientes tienen síntomas es mejor explicarles que es para evitar
un cáncer a futuro y muchas prefieren seguir la recomendación. No obstante en adultos mayores con cáncer de bajo
riesgo los endocrinólogos suelen disminuir la dosis por riesgo beneficio al paciente.
Los factores de riesgo para decidir cuál terapia se utiliza en cada caso son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Menores de 45 años, con nódulo de más de 4 cm
Mayores de 45 años, con nódulo de más de 2 cm
Variante histológica agresiva (Esclerosante difusa, Insular, Células altas)
Adherencia Macroscópica a tejidos adyacentes
Metástasis
Con solo 1 ya se considera como paciente de alto riesgo! y les toca yodo radiactivo.
Cáncer de tiroides
El cáncer de tiroides diferenciado (papilar y folicular) es de buen pronóstico. Por lo general únicamente con cirugía
se puede resecar todo el tumor o si tiene factores de riesgo le doy yodo radioactivo para evitar recidivas. En algunas
ocasiones son mal portados, como que al paciente le aparece un ganglio entonces se le quita, se le da yodo
radioactivo y después sale otro… Son recidivantes, en algunas ocasiones, pero no hay impacto en lo que es
pronóstico de vida. Los indiferenciados son terribles, invaden TODO y son de crecimiento rápido.
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